李華珠 肖成琦

根管治療是口腔科常規(guī)治療項目。根管治療后牙體發(fā)生了“質(zhì)”和“量”的改變[1]，尤其是喪失邊緣嵴完整性的鄰合面缺損，牙體抗折裂性能明顯降低[2]。Lazarski等[3]發(fā)現(xiàn)根管治療后，牙齒被拔除的發(fā)生率與使用時間以及RCT后未修復(fù)相關(guān)。因此，建議選擇合適的修復(fù)方式恢復(fù)RCT后牙體的完整性[4]。目前，臨床常見的修復(fù)方式有嵌體、高嵌體、樁核冠、全冠。全冠因其使用壽命長，是最可靠的修復(fù)方式，已在臨床中廣泛應(yīng)用[5]。隨著全瓷材料、粘接技術(shù)以及計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制造（CAD/CAM）技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)修復(fù)成為可能，成為臨床研究的熱點[6]。選用哪種修復(fù)方式更適合患者，遠(yuǎn)期效果更好？較多的醫(yī)生還是憑借自己個人臨床經(jīng)驗來選擇，缺乏量化的實驗數(shù)據(jù)。前磨牙位于牙弓中部，主要負(fù)責(zé)搗碎食物，承受較大的剪切力，有兩個牙尖，牙頸部縮窄的解剖形態(tài)，冠根比等都使其更容易發(fā)生牙根折裂現(xiàn)象[7]。本試驗希望通過前磨牙經(jīng)過不同方式修復(fù)后抗折裂性能及折裂模式的對比，統(tǒng)計分析，為臨床醫(yī)師制定適合患者的個性化修復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2022年1月因正畸治療拔除的完整、新鮮的前磨牙120顆，均已知情同意。本試驗通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：16～30歲下頜前磨牙，牙體大小形態(tài)相近且牙根較直，根尖發(fā)育完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：齲壞、疑似隱裂、有充填物或修復(fù)體，已行根管治療。為了保證研究對象的基本資料具有可比性，本次選擇的患牙均是因正畸治療拔除的完整、新鮮的前磨牙。將120顆患牙隨機分為對照組、嵌體組、高嵌體組、全冠組4組，每組30顆。對照組男性患者14例，女性患者9例；年齡18～57歲，平均年齡（38.39±4.12）歲；30顆患牙：上頜第一前磨牙8顆，上頜第二前磨牙7顆，下頜第一前磨牙7顆，下頜第二前磨牙8顆。嵌體組男性患者14例，女性患者9例；年齡19～58歲，平均年齡（38.62±4.21）歲；30顆患牙：上頜第一前磨牙8顆，上頜第二前磨牙8顆，下頜第一前磨牙7顆，下頜第二前磨牙7顆。高嵌體組男性患者14例，女性患者9例；年齡18～59歲，平均年齡（38.84±4.70）歲；30顆患牙：上頜第一前磨牙8顆，上頜第二前磨牙7顆，下頜第一前磨牙8顆，下頜第二前磨牙7顆。全冠組男性患者14例，女性患者10例；年齡18～60歲，平均年齡（38.65±4.70）歲；30顆患牙：上頜第一前磨牙8顆，上頜第二前磨牙8顆，下頜第一前磨牙7顆，下頜第二前磨牙7顆。四組患者一般資料進(jìn)行比對，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

隨機抽取1組不做任何處理，作為對照組，另外3組進(jìn)行完善的根管治療（機備ProTaper Universal，登士柏，瑞士；熱牙膠充填VDW BeeFill2in1，德國），隨機分成：嵌體組二硅酸鋰嵌體（IPS e.max Press；列支敦士登義獲嘉）修復(fù)、高嵌體組二硅酸鋰高嵌體（IPS e.max Press；列支敦士登義獲嘉）修復(fù)、全冠組氧化鋯全冠（愛迪特氧化鋯，中國）修復(fù)。

所有樣本牙自CEJ根方2 mm至根尖的牙根表面包裹0.3 mm厚蠟，用自凝塑料包埋樣本牙形成18 mm×18 mm×18 mm的圓柱體，待自凝塑料硬化后，取出樣本牙，失蠟后用硅橡膠輕體包裹，以模擬牙周膜。3組樣本牙分別按照嵌體、高嵌體、全冠修復(fù)牙體預(yù)備要求預(yù)備好牙體[8]，送技工室，CAD/CAM（威蘭德，德國）制作修復(fù)體。嵌體組和高嵌體組氫氟酸凝膠（義獲嘉威登瓦特，列支敦士頓）酸蝕修復(fù)體組織面并進(jìn)行硅烷化處理（Monobond N，義獲嘉威登瓦特，列支敦士頓），磷酸酸蝕牙體，義獲嘉粘結(jié)套裝（VariolinkN，義獲嘉威登瓦特，列支敦士頓）粘接形成嵌體/高嵌體牙體的復(fù)合體，全冠組用樹脂水門?。?M Relyx Ultimate Clicker，3M公司，美國））粘接形成全冠牙體復(fù)合體。

1.3 觀察指標(biāo)

4組樣本牙經(jīng)過疲勞循環(huán)（島津MMT-500，日本）50 N負(fù)荷，1.3 Hz頻率，加載120萬次，熱循環(huán)（5～55℃）6 400次，模擬口腔環(huán)境使用5年后狀況。觀察樣本牙在循環(huán)加載及熱循環(huán)后均未出現(xiàn)裂紋或斷裂。

樣本牙用自制夾具固定在電子萬能試驗機上（島津C TM-2000，日本），夾具斜面與水平面成135°。使用直徑5 mm自制加載頭，加載點為前磨牙頰尖偏頰側(cè)0.5 mm，方向與牙長軸成45°，以1.0 mm/min的加載速度加載直至樣本折裂。當(dāng)滿足以下3個條件中的至少2個時，記錄折裂載荷（N）：載荷曲線急劇下降；可見折裂跡象；或聽到折裂聲音[9]。觀察每個樣本的折裂模式：包括可修復(fù)性折裂（Ⅰ）修復(fù)體內(nèi)部廣泛的裂紋形成；（Ⅱ）修復(fù)體斷裂不涉及牙齒結(jié)構(gòu)；（Ⅲ）折裂線位于自凝塑料包埋平面上方修復(fù)體及牙體結(jié)構(gòu)斷裂;與不可修復(fù)性折裂（Ⅳ）折裂線位于自凝塑料包埋平面以下[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本試驗所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件（IBM公司）處理，計量資料表示為（±s），對各組抗折裂載荷值進(jìn)行單因素方差分析，采用LSD法進(jìn)行組間比較，計數(shù)資料表示為n（%）,分析采用χ2檢驗，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組樣本牙齒抗折載荷均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差

對照組和嵌體組間抗折裂性能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.129 8，P＞0.05）。與對照組相比，高嵌體組、全冠組兩組抗折裂性能明顯優(yōu)于對照組（t=25.590 3、40.932 8，P＜0.05）。高嵌體組、全冠組兩組組間對比（t=12.021 5，P＜0.05）。詳見表1。

表1 各組樣本牙齒抗折載荷均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（單因素方差分析）

2.2 各組樣本牙可修復(fù)性折裂例數(shù)及比例

整體比較：可修復(fù)性折裂（折裂模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）與不可修復(fù)性折裂（折裂模式Ⅳ）對比，可見各組折裂模式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.469，P=0.325）。詳見表2。

表2 各組樣本牙可修復(fù)性折裂例數(shù)（例）

3 討論

生物力學(xué)分析表明[11]：RCT后的牙體組織失去營養(yǎng)的同時其結(jié)構(gòu)的完整性也受到破壞，邊緣嵴完整性的喪失降低了牙齒的剛性，從而降低了牙體組織的抗折性能，增加劈裂的風(fēng)險。因此，牙齒RCT后理想的修復(fù)，在恢復(fù)結(jié)構(gòu)完整性的同時，還應(yīng)恢復(fù)其抗折裂性能到正常完整牙水平。后牙根管治療后修復(fù)設(shè)計已被廣泛研究，但目前尚無共識[12]。

全冠修復(fù)因硬度高，有較長的使用壽命，已廣泛應(yīng)用于臨床。全冠需要制備相應(yīng)的肩臺，同時需要去除肩臺以上的倒凹，盡管冠本身的抗折裂性能好，但備牙量較大，遠(yuǎn)期基牙牙體折裂風(fēng)險較大。正如本試驗觀察到的結(jié)果。

隨著粘接劑和全瓷材料的發(fā)展，CAD/CAM加工工藝的逐步成熟，對固位形的要求降低，牙體預(yù)備洞形及邊緣線簡化，邊緣密合度提升。嵌體、高嵌體能保留更多牙體組織的優(yōu)勢越發(fā)突出。微創(chuàng)修復(fù)成為臨床修復(fù)熱點。高嵌體是一種“整體”修復(fù)體，由冠部和髓腔內(nèi)的中央固位體組成，利用樹脂水門汀粘接于支持牙齒結(jié)構(gòu)上[13-14]。

Manocci等[15]研究表明：全瓷高嵌體的年失敗率與全瓷冠無明顯區(qū)別，并可最大限度地保護(hù)頸部牙體組織，分散咬合應(yīng)力，提高剩余牙體組織強度，治療后遠(yuǎn)期折裂風(fēng)險更低，效果更理想。有限元分析表明，高嵌體的應(yīng)力值低于全冠，其抗應(yīng)力性能優(yōu)于傳統(tǒng)樁核冠[16]?？捎糜贑AD/CAM制作嵌體、高嵌體的材料有很多，二硅酸鋰陶瓷、氧化鋯增強硅酸鋰陶瓷、滲透玻璃陶瓷和聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）都具有良好的抗斷裂性能[17-18]。一項研究[19]報告稱，椅邊制作的二硅酸鋰陶瓷材料（IPS e.max）部分冠的3年留存率為100%，邊緣適應(yīng)性良好?？梢姸杷徜囂沾刹牧暇哂辛己玫倪吘夁m合性、足夠的強度，能滿足臨床美學(xué)要求，可以穩(wěn)定安全地應(yīng)用于臨床。

折裂載荷的測試是一種靜態(tài)加載試驗，用于測試修復(fù)體牙齒復(fù)合體在承受壓應(yīng)力時折裂的情況，雖不同于口內(nèi)真實的咀嚼情況，但因其測試方法簡單，常被用于體外抗折性能的試驗。因此，本試驗采用CAD/CAM技術(shù)制作二硅酸鋰陶瓷嵌體、高嵌體，氧化鋯全冠，進(jìn)行抗折裂性能測試，觀察其折裂模式。

許多作者[20-21]研究了不同區(qū)域咀嚼時的最大咬合力，后牙區(qū)正常的咬合力為200～500 N。在咬合過程中，最大咬合力約為800 N。于海悅等[22]觀察到二硅酸鋰陶瓷高嵌體具有良好的抗折性能，折裂也多為可修復(fù)的折裂模式。本試驗中3種修復(fù)方式的可修復(fù)性折裂（折裂模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）與不可修復(fù)性折裂（折裂模式Ⅳ）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），并沒觀察到在折裂模式方面有特別優(yōu)勢的修復(fù)方式。本研究結(jié)果還顯示，對照組和嵌體組間抗折裂性能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見嵌體修復(fù)在恢復(fù)牙體外型的同時也能恢復(fù)牙體的抗折裂性能。與對照組相比，高嵌體組、全冠組兩組抗折裂性能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見高嵌體、全冠在恢復(fù)根管治療后牙體外形的同時，還能明顯增加牙體的抗折裂能力，延長牙齒的使用壽命。高嵌體組、全冠組兩組組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），氧化鋯全冠抗折能力優(yōu)于二硅酸鋰嵌體高嵌，這與材料的機械性能有關(guān)。

本研究有其局限性。首先，由于口腔內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜性和個體差異，熱循環(huán)和循環(huán)機械載荷難以完全模擬口腔內(nèi)環(huán)境，是為了加速老化過程，觀察不同標(biāo)本的抗疲勞性能。其次，因只使用福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院常規(guī)使用的修復(fù)體材料（二硅酸鋰陶瓷嵌體、高嵌體，氧化鋯全冠）和常用的粘結(jié)材料進(jìn)行體外研究。市場上有許多新材料可滿足臨床需求。因此，未來的研究還應(yīng)關(guān)注其他修復(fù)材料制作的前磨牙修復(fù)體抗折裂性能及折裂模式，為醫(yī)師的臨床決策提供更全面的試驗參考。

綜上所述，根管治療后牙體大面積缺損的前磨牙抗折裂能力較低，選擇合適的修復(fù)方式和修復(fù)材料是個挑戰(zhàn)。文章的研究結(jié)果為根管治療后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，希望通過前磨牙經(jīng)過不同方式修復(fù)后抗折裂性能及折裂模式的對比為臨床醫(yī)師制定適合患者的個性化修復(fù)方案提供參考。CAD/CAM制作的高嵌體滿足功能美觀需求的同時保留了較多的牙體組織，是前磨牙根管治療后修復(fù)一種不錯的選擇。而嵌體修復(fù)雖能恢復(fù)牙體外形及抗折裂能力，但未能明顯提高RCT后牙齒的抗折性能，臨床推薦時必須謹(jǐn)慎。