李 浩，高耀星，都日娜

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院皮膚科）

隨著時(shí)間的推移，年齡不斷增長，人們不可避免地會(huì)出現(xiàn)皮膚衰老，主要表現(xiàn)為面部老化、機(jī)體功能退行性衰老。而面部老化則主要以皺紋以及眼袋為主要特征，同時(shí)伴有鼻唇溝變深變長等。最直觀的感覺就是青春已經(jīng)逝去，特別是在眼部和唇部最為明顯。現(xiàn)代人為了使自己更加美麗、青春永駐，常選擇整形美容。伴隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，整形美容越來越受到廣大人群，特別是女性的青睞[1]。為了進(jìn)一步研究激光對皮膚的作用，本研究應(yīng)用非剝脫性1565 nm點(diǎn)陣激光，對面部老化皮膚進(jìn)行治療，同時(shí)運(yùn)用反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢測皮膚的微觀變化，用以探討點(diǎn)陣激光的療效。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取2018-01~2018-03來我院（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）皮膚科激光美容門診就診的面部老化患者30例，年齡段為40~60歲，皮膚類型為FitzpatricⅢ和Ⅳ型，不限性別。納入標(biāo)準(zhǔn)：①面部皮膚老化II-IV級(jí)[2]，面部出現(xiàn)明顯的動(dòng)態(tài)紋、靜態(tài)紋或全是皺紋；②6個(gè)月內(nèi)未做過任何美容治療；③了解本次實(shí)驗(yàn)并同意留取照片及進(jìn)行RCM檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕體質(zhì)、皮膚腫瘤、精神異常等患者。每位志愿者實(shí)驗(yàn)開始前均簽署知情同意書，參與實(shí)驗(yàn)知情同意書及照片使用協(xié)議書。

1.2 治療參數(shù)及過程

1.2.1 治療儀器及參數(shù) 采用美國LUMENIS科醫(yī)人公司的M22操作平臺(tái)，激光治療參數(shù)ResurFx激光手具，波長1565 nm，能量42~47 mJ，點(diǎn)陣密度100點(diǎn)/cm2，治療過程光斑不重疊，治療即刻終點(diǎn)反應(yīng)是治療部位紅斑及風(fēng)團(tuán)。

1.2.2 治療過程 術(shù)前充分潔面，拍照存檔，運(yùn)用皮膚RCM檢測皮膚狀況，以備治療后的療效對比評估。潔面后，先用新潔爾滅進(jìn)行消毒，進(jìn)行面部皮膚治療，激光治療時(shí)間15 min，然后冰敷30 min。治療結(jié)束后48 h建議使用SPF30以上的防曬霜，連續(xù)使用1個(gè)月，并外涂5 d多粘菌素B軟膏，2次/d[3]。

1.3 臨床療效評估

對比治療前及治療后4周、8周和12周的面部數(shù)碼照片，并進(jìn)行療效評分。醫(yī)生依據(jù)面部改善程度分級(jí)對受試者進(jìn)行評估，0無改善、1輕度改善、2中度改善、3重度改善；患者自身的滿意度評估，0不滿意、1部分滿意、2一般滿意、3很滿意、4非常滿意；即刻疼痛VAS評分：0～10分，0為沒有任何疼痛，10表示劇痛[4～7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0軟件，用趨勢檢驗(yàn)來分析指標(biāo)變量在整個(gè)時(shí)間、區(qū)間內(nèi)的變化趨勢，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。真皮膠原的致密度以及血管血流情況見RCM結(jié)果圖。（表1、表2）

表1 臨床治療前后療效評估表

表2 面部治療改善程度分級(jí)表

2 結(jié)果

2.1 照片評估

經(jīng)過1次非剝脫性1565 nm點(diǎn)陣激光治療后，每位志愿者面部皮膚老化、眼周細(xì)紋、法令紋均有明顯好轉(zhuǎn)（見圖1～4）。

圖1 治療前

圖2 12周治療后

圖3 治療前

圖4 12周治療后

2.2 RCM結(jié)果

治療前表皮厚度為（35.052±11.02）μM；治療后4周表皮厚度為（42.062±8.21）μM，棘層細(xì)胞有較為明顯的水腫現(xiàn)象（在RCM圖上表現(xiàn)較正常區(qū)域折光度降低，呈較暗狀態(tài)）、血流速度較明顯、真皮膠原致密度未見明顯改變;治療后8周表皮厚度為（42.106±8.21）μM，皮膚水腫程度較4周時(shí)減輕、血流速度較治療前明顯增加、真皮膠原開始新生；治療后12周表皮厚度為（58.524±9.17）μM，血流信號(hào)逐漸增多、膠原逐漸增多且致密，棘細(xì)胞內(nèi)無水腫現(xiàn)象（棘細(xì)胞層細(xì)胞折光均勻一致）（見圖5～8）。

圖5 治療前膠原稀疏

圖6 治療后12周膠原致密

圖7 治療4周棘層細(xì)胞明顯水腫

圖8 治療后12周棘層細(xì)胞無水腫

2.3 臨床改善程度

臨床醫(yī)生對治療后4周、8周和12周時(shí)受試者回訪照片評分，治療后12周時(shí)所有患者均有明顯改善，平均分值（3.31±0.62）分。

2.4 患者自評

93.3 %的患者滿意，患者12周的滿意程度為（2.62±0.70）。

2.5 副作用評估

激光術(shù)中有疼痛感，術(shù)后有灼熱感和疼痛感，并伴有紅腫，冰敷后緩解，均在3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，無誤工期。治療后7 d恢復(fù)自然，治療后隨訪12周，并且未見其他副作用。考慮到外用麻藥利多卡因乳膏對皮膚有一定的刺激性，為了保證試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，所有患者未給外用麻藥，然而建議在臨床治療中選用麻藥乳膏進(jìn)行外用，以緩解疼痛。

3 討論

面部老化是面部到了中年以后，出現(xiàn)不同于年輕時(shí)的變化，這些變化主要表現(xiàn)在各個(gè)方面。首先出現(xiàn)各類皺紋，比如說額紋、魚尾紋（眼周細(xì)紋）、川字紋，隨著年齡增長出現(xiàn)法令紋，面部下垂，鼻唇溝的延長加深等問題。目前面部老化的治療手段飛速發(fā)展，療效顯著提高，主要包括皮膚水光針注射、皮膚磨削、點(diǎn)陣激光[8～10]、微針治療、整形外科手術(shù)治療、射頻治療等，但大部分僅是臨床觀察。本文通過運(yùn)用RCM反射式共聚焦顯微鏡檢測手段，更為清晰地記錄非剝脫性點(diǎn)陣激光治療面部老化的表皮、真皮膠原致密度等的動(dòng)態(tài)變化，為臨床治療面部老化提供理論依據(jù)。

RCM是近些年來流行的高分辨率、非侵入性的皮膚影像學(xué)技術(shù)，它集光學(xué)顯微鏡、激光掃描和計(jì)算機(jī)圖像處理為一體。該顯微鏡采用830 nm半導(dǎo)體激光作為光源，并用針孔使光源成為點(diǎn)光源。光源、探測器及被測樣品置于共軛位置，從光源發(fā)射出的光經(jīng)物鏡準(zhǔn)確地照明物鏡焦平面的被檢測樣品，由樣品反射的光信息被聚焦到針孔處，形成點(diǎn)像，從而通過針孔被探測器吸收。點(diǎn)光源可以通過樣品進(jìn)行上下、左右掃描來獲得不同層面的圖像[12]，經(jīng)計(jì)算機(jī)三維重建處理，能從任意角度標(biāo)本的三維解剖面或整體結(jié)構(gòu)。在皮膚腫瘤、血管性及色素性等常見皮膚病的診斷中較為常用。RCM有原位、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維等優(yōu)點(diǎn)，并且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行觀察。與傳統(tǒng)病理切片相比，RCM有下優(yōu)點(diǎn)：①無創(chuàng)傷、無瘢痕，易于接受；②實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測皮膚變化；③成像迅速。在本研究中，RCM的優(yōu)點(diǎn)得到充分發(fā)揮。RCM觀察了非剝脫性點(diǎn)陣激光的中長期療效，并長期監(jiān)測表皮厚度、水腫情況、對真皮膠原致密度進(jìn)行前后對比、真皮血管血流速度是否變化，對這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。表皮在點(diǎn)陣激光治療術(shù)后24 h內(nèi)即可恢復(fù)其連續(xù)性，為了更客觀地統(tǒng)計(jì)療效，在本研究中擇了固定的治療參數(shù)，可以深達(dá)真皮中下層，能夠有效治療面部老化。RCM結(jié)果顯示治療后4周時(shí)和治療前相比，表皮棘層細(xì)胞有水腫，真皮膠原未見明顯改善，有較多血流信號(hào)，一直持續(xù)到術(shù)后12周，表皮較治療前輕度增厚，真皮膠原新生且致密。這有力地證明了非剝脫性點(diǎn)陣激光術(shù)后的修復(fù)作用非常迅速且持久。隨著血管內(nèi)血流速度及血流信號(hào)的不斷增強(qiáng)，也同時(shí)表明皮膚后續(xù)持續(xù)恢復(fù)療效良好。治療后12周臨床改善程度為（2.62±0.70）單位，說明改善治療方法有較為持久的療效，且在術(shù)后得到持續(xù)改善。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1~2 a，約74%的患者療效沒有出現(xiàn)下降[13]。非剝脫性1565 nm點(diǎn)陣激光可以產(chǎn)生高精度的微激光束，之后作用在皮膚的表皮和真皮層，可達(dá)到1000μM，而且不影響角質(zhì)層及其周圍組織。術(shù)后治療區(qū)域的真皮乳頭層至真皮網(wǎng)狀層均有較為明顯的膠原變性，而且在24 h內(nèi)表皮細(xì)胞再生能力完全恢復(fù)。同時(shí)本研究對RCM進(jìn)行客觀評價(jià)，并進(jìn)一步深入驗(yàn)證了非剝脫性1565 nm點(diǎn)陣激光治療面部老化的顯著效果，是一種極具臨床價(jià)值的方法，很值得推廣，醫(yī)生及患者均對治療效果滿意。