李 云，朱免免，楊 鑫，胡 利

（安徽省淮北市婦幼保健院麻醉科，安徽 淮北 235000）

伴隨當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)師及產(chǎn)婦對分娩過程的關(guān)注度均有所提升。研究表明，疼痛發(fā)生時(shí)機(jī)體的反饋機(jī)制將導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)的激活，過于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)能夠引起相應(yīng)的病理生理學(xué)改變，如引起周圍血管收縮、產(chǎn)婦耗氧量增加、胎兒低氧血癥等[1]。分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用已經(jīng)有超過100年的歷史，具體應(yīng)用方式很多，硬膜外麻醉是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，臨床應(yīng)用效果較為理想。羅哌卡因的神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，較低濃度范圍內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)理想的阻滯效果[2]。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)、鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快的特點(diǎn)[3]。為了更進(jìn)一步分析藥物硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式的可行性，本研究探討了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性臨床分析，將2021-01~2021-06于淮北市婦幼保健院待產(chǎn)并有自然分娩意愿的60例產(chǎn)婦作為本次觀察對象。根據(jù)自愿原則，60例產(chǎn)婦中，30例自然分娩過程中不采用鎮(zhèn)痛方式，設(shè)為對照組。其余30例自然分娩過程中采用分娩鎮(zhèn)痛的方式，設(shè)為研究組。研究組平均年齡（28.45±5.12）歲，平均孕周（39.35±1.52）周。對照組平均年齡（28.66±5.47）歲，平均孕周（39.44±1.47）周。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、單胎、頭位、足月妊娠；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒存在頭盆不稱現(xiàn)象；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組接受傳統(tǒng)陰道分娩，無鎮(zhèn)痛方式。

研究組采用硬膜外麻醉的分娩鎮(zhèn)痛方式。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至3 cm時(shí)，于L2~L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。以上操作步驟順利完成后，置入硬膜外導(dǎo)管，使用1%利多卡因5 mL（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045249），5 min后觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。如未見不良反應(yīng)，將舒芬太尼50μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）和羅哌卡因100 mL（0.075%）（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113381）的混合液注入脈沖式鎮(zhèn)痛泵，連接硬膜外導(dǎo)管。結(jié)合產(chǎn)婦疼痛程度確定注射的首次劑量7~9 mL，接脈沖泵，自控量7 mL，鎖定時(shí)間20 min，極限量30 mL/h。

1.4 觀察項(xiàng)目

比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、疼痛程度（VAS評分[4]）。比較兩組母嬰結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間均較對照組產(chǎn)婦明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（）

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（）

組別研究組對照組tP例數(shù)30 30--第一產(chǎn)程（min）432.57±35.64 511.64±42.16 7.845＜0.001第二產(chǎn)程（min）46.77±3.85 68.85±5.67 17.646＜0.001第三產(chǎn)程（min）68.85±5.67 68.85±5.67 13.131＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評分比較

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程VAS評分均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS評分比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS評分比較（）

組別研究組對照組tP例數(shù)30 30--鎮(zhèn)痛前（分）7.92±0.65 7.89±0.61 0.184 0.854第一產(chǎn)程（分）2.55±0.29 7.76±0.47 51.671＜0.001第二產(chǎn)程（分）7.76±0.47 7.76±0.47 49.749＜0.001第三產(chǎn)程（分）2.42±0.28 7.75±0.47 53.362＜0.001

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組（6.67%vs 26.67%，P＜0.05）；研究組產(chǎn)后出血量為（219.45±15.62）mL，對照組產(chǎn)后出血量為（245.63±13.47）mL，研究組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組、對照組胎兒異常情況發(fā)生例數(shù)分別為1例（3.33%）和2例（6.67%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組新生兒Apgar評分≤7分者1例，≥8分者29例；對照組Apgar評分≤7分者2例，≥8分者28例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，目前尚無統(tǒng)一定論。分娩過程中產(chǎn)生的強(qiáng)烈疼痛感容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，而以上情況是導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性應(yīng)激物質(zhì)水平增加的主要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致宮縮乏力、延長產(chǎn)程的重要原因[5]。也有報(bào)道稱，藥物鎮(zhèn)痛方案會(huì)延長第一產(chǎn)程，原因可能與麻醉藥物對神經(jīng)產(chǎn)生了阻滯，因此也抑制了宮縮的產(chǎn)生有關(guān)[6]。Carvalho等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，分娩過程中的動(dòng)力來自于產(chǎn)婦自身的子宮收縮力，藥物鎮(zhèn)痛有可能具有一定程度的宮縮抑制作用。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組產(chǎn)程時(shí)間均較對照組產(chǎn)婦明顯縮短（P＜0.05）。在鎮(zhèn)痛給藥的過程中，我們遵循的原則是密切觀察產(chǎn)婦對疼痛的反應(yīng)程度，隨后確定麻醉藥品的注射計(jì)量，既實(shí)現(xiàn)了對產(chǎn)婦疼痛的有效緩解，也避免了高濃度麻醉藥物對宮縮調(diào)節(jié)作用的阻滯。本研究中兩組各個(gè)產(chǎn)程VAS評分的比較結(jié)果也提示，藥物鎮(zhèn)痛方式實(shí)現(xiàn)了生產(chǎn)過程中減輕產(chǎn)婦疼痛感的干預(yù)目標(biāo)。

胎兒的健康也是評價(jià)分娩鎮(zhèn)痛是否可行的關(guān)鍵因素。胎心異常與藥物分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)，但是具體發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，初步認(rèn)為可能與麻醉藥物導(dǎo)致母體循環(huán)中兒茶酚胺水平異常有關(guān)[8]。也有研究認(rèn)為，硬膜外藥物麻醉導(dǎo)致胎心異常的變化是較為短暫的，幾分鐘的時(shí)間就能夠緩解，且鎮(zhèn)痛能夠使胎兒宮內(nèi)環(huán)境得到改善，顯著降低宮內(nèi)缺氧的發(fā)生率[9]。羅哌卡因的血漿清除率較高、半衰期較短、毒性較小。本研究顯示，應(yīng)用藥物硬膜外麻醉的產(chǎn)婦與對照組產(chǎn)婦比較，胎兒情況及新生兒Apgar評分情況均無顯著差異。這充分證實(shí)了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式的安全性與可行性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2018年，我國剖宮產(chǎn)率為36.7%，明顯高于世界衛(wèi)生組織15%的標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩藥物鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用顯著降低了分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論基本一致[11]。然而，伴隨分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的普及，目前尚無關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征的權(quán)威報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道，雖然分娩鎮(zhèn)痛降低了分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率，但是也顯著提高了剖宮產(chǎn)宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12～15]。這也提示，給予產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的前提應(yīng)排除剖宮產(chǎn)指征，才能最大限度地保證母嬰安全。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方案能夠明顯縮短產(chǎn)程、減輕產(chǎn)婦疼痛感、降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率、改善妊娠結(jié)局。但具體應(yīng)用方式還需結(jié)合剖宮產(chǎn)指征、應(yīng)用時(shí)機(jī)等因素綜合考慮。