郎赟，李雯

單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的腦炎是最常見的散發(fā)性致死性腦炎，占全球所有病毒性腦炎病例的10%～20%[1]。單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex encephalitis，HSE)是一種罕見但具有破壞性的中樞神經(jīng)感染性疾病[2]。HSE患者經(jīng)系統(tǒng)治療后死亡率和遠期嚴重后遺癥的發(fā)病率仍較高[3]。長程腦電圖監(jiān)測在HSE的早期診斷及病情監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用。本文報告1例HSE患者的診治經(jīng)過及腦電圖特征。

1 病例報告

患者，女，54歲，因“頭痛、發(fā)熱3 d，抽搐伴意識喪失1 d”于2021年11月15日入院。3 d前患者感冒后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，體溫38.4 ℃，服“感冒藥”后癥狀無明顯緩解。1 d前患者突發(fā)抽搐，伴有意識喪失，可見雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢強直后抖動，持續(xù)2 min后抽搐停止，但有意識障礙，半小時后抽搐再發(fā)，伴大小便失禁，急診以“顱內(nèi)感染”收住神經(jīng)內(nèi)科ICU。既往史無特殊。

入院查體：體溫40 ℃，脈搏116次/min，呼吸31次/min，血壓162/95 mmHg；神志中度昏迷，頸抵抗，雙瞳孔等大，光反射靈敏。四肢肌力不能配合，肌張力適中，雙腱反射存在，左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查血常規(guī)：白細胞12.33×109/L，中性粒細胞比率0.79，淋巴細胞比率0.15，紅細胞3.67×1012/L，血紅蛋白109 g/L，余指標未見異常。降鈣素原10.11 ng/L，白細胞介素-6 41.2 ng/L。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶。首次腰椎穿刺腦脊液檢查無色清亮，壓力230 mmH2O；腦脊液常規(guī)檢查白細胞491×106/L，單核細胞百分比0.95，多核細胞百分比0.05。腦脊液生化檢查腦脊液蛋白0.68 g/L。首次長程腦電圖監(jiān)測示暴發(fā)-抑制圖形，暴發(fā)段合并右側(cè)半球準周期樣放電，額、顳區(qū)明顯。首次頭顱MRI(2021-11-16)見右側(cè)海馬、右側(cè)顳島葉、右側(cè)扣帶回及右側(cè)丘腦腫脹，呈稍長T1稍長T2信號影(圖1A中箭頭所指)，F(xiàn)lair及DWI呈高信號(圖1B、C中箭頭所指)。增強后雙側(cè)大腦半球柔腦膜明顯增厚、強化，腦表見多發(fā)小血管影(圖1D中箭頭所指)。外送腦脊液病原微生物高通量基因檢測提示HSV 1型。至此明確診斷為HSE，合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

注:A為T2WI序列，箭頭示右側(cè)扣帶回高信號；B為液體衰減反轉(zhuǎn)回復序列(fluid attenuated inversion recovery,Flair)，箭頭示右側(cè)島葉高信號；C為彌散加權(quán)成像(DWI)，箭頭示右側(cè)顳島葉及丘腦高信號；D為增強MRI，箭頭示大腦半球柔腦膜增厚、強化。圖1 患者的頭顱MRI

入院當日給予阿昔洛韋抗病毒、丙戊酸鎂聯(lián)合左乙拉西坦抗癲癇、降顱壓及營養(yǎng)等對癥支持治療。抗病毒治療3 d后，患者意識障礙無好轉(zhuǎn)，加用大劑量甲潑尼龍沖擊治療(1 000 mg/d，共3 d，逐漸減量)。復查長程腦電圖監(jiān)測示暴發(fā)-抑制合并周期性單側(cè)性癲癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharge，PLED)，腦電圖描記過程中患者無臨床發(fā)作，提示非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(nonconvulsive status epilepticus，NCSE)，故在抗癲癇治療的同時給予丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜。抗病毒治療第9天聯(lián)合人免疫球蛋白治療[0.4 g/(kg·d)，共5 d]，隨后患者意識逐漸好轉(zhuǎn)。持續(xù)抗病毒治療21 d，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，遂轉(zhuǎn)入普通病房。入院第31天患者恢復良好，辦理出院。出院后激素逐漸減量、繼續(xù)抗癲癇治療?；卦L至今患者病情無復發(fā)。

2 腦電圖特征及動態(tài)改變

腦電圖監(jiān)測使用上海諾誠電氣有限公司的Nation7128型動態(tài)腦電圖機，按國際10-20系統(tǒng)放置頭皮電極，采用參考導聯(lián)和雙極導聯(lián)進行描記，每次監(jiān)測時間≥2 h。

入院第2天患者中度昏迷，給予丙戊酸鎂、左乙拉西坦抗癲癇治療。首次長程腦電圖監(jiān)測示背景持續(xù)呈暴發(fā)-抑制圖形，暴發(fā)段見高波幅尖波、尖樣慢波混合不規(guī)則慢波活動，以右側(cè)導聯(lián)著，部分伴右側(cè)半球準周期樣放電，額、顳區(qū)明顯。抑制段見廣泛性電壓降低，持續(xù)1.5～5 s(圖2A)。

注：A為入院第2天，背景持續(xù)呈暴發(fā)-抑制圖形，部分暴發(fā)段見右側(cè)半球準周期樣放電，額、顳區(qū)明顯；B為入院第5天，背景仍呈現(xiàn)暴發(fā)-抑制圖形，暴發(fā)段持續(xù)時間較A縮短；C為入院第5天，背景間斷見PLED(右側(cè)導聯(lián)高波幅棘/尖波、多棘/尖慢復合波以0.8～1.2 s間隔持續(xù)周期性發(fā)放)；D為入院第9天，背景以廣泛性慢波活動為主，伴稍多α波。圖2 患者的腦電圖

入院第5天患者呈藥物鎮(zhèn)靜，給予丙戊酸鎂、氯硝西泮、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦、丙泊酚及咪達唑侖抗癲癇、鎮(zhèn)靜治療。復查長程腦電圖監(jiān)測示背景仍呈現(xiàn)暴發(fā)-抑制圖形，暴發(fā)段可見高波幅棘波、尖波、尖樣慢波混合不規(guī)則慢波活動短程暴發(fā)，持續(xù)1～3 s，以右側(cè)導聯(lián)著。抑制段為廣泛性電壓降低，持續(xù)時間約3～5 s(較前次結(jié)果，暴發(fā)段持續(xù)時間縮短)。間斷見背景演變?yōu)镻LED(右側(cè))——右側(cè)導聯(lián)高波幅棘/尖波、多棘/尖慢復合波以0.8～1.2 s間隔持續(xù)周期性發(fā)放,并擴布至對側(cè)(圖2B、C)。

入院第9天患者淺昏迷，給予氯硝西泮、左乙拉西坦抗癲癇治療。復查長程腦電圖監(jiān)測示背景以廣泛性高波幅慢波活動為主，前頭區(qū)占優(yōu)勢，伴各導聯(lián)稍多α波及少量β波(圖2D)。

3 討論

HSE主要由HSV-1型引起，其臨床表現(xiàn)有意識改變、精神狀態(tài)異常、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常及癲癇發(fā)作等[4-5]。病程中常伴有難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，而腦電圖則成為診斷HSE及癲癇持續(xù)狀態(tài)的重要工具之一。在急性期，腦電圖異常有不同的模式，包括單側(cè)或雙側(cè)周期性癇樣放電、棘波、局灶性或廣泛性慢波[6]。這些模式可以反映病灶及疾病的程度，甚至可以提示預后。

長程腦電圖監(jiān)測在早期診斷腦炎，發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)并提供電診斷依據(jù)有著重要的價值。國內(nèi)有研究指出，在病毒性腦炎患者中腦脊液檢測聯(lián)合腦電圖可提高病毒性腦炎診斷的靈敏性，并有助于臨床決策[7]。有研究報道，腦電圖異常在腦炎急性期更多見，多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性高波幅慢波、偏側(cè)和(或)局灶性慢波、癇樣放電、單側(cè)或雙側(cè)周期性癇樣放電及肌陣攣等，而腦電圖異常表現(xiàn)為PLED高度提示HSE可能[8]。另有研究表明，HSE患者中腦電圖表現(xiàn)為周期性放電和局灶性慢波的比例遠高于其他類型的病毒性腦炎，故腦電圖可加快HSE的診斷[9]。本例患者發(fā)病早期頭顱CT未顯示腦炎表現(xiàn)，而首次腦電圖已顯示暴發(fā)-抑制等異常改變，說明在病變初期神經(jīng)細胞已受病毒感染而發(fā)生紊亂。頭顱MRI雖能較早表現(xiàn)出腦炎征象和病灶范圍，但在臨床應(yīng)用有許多局限性,腦電圖則以無創(chuàng)性檢查、操作方便、便于臨床開展而體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，同時也提供了關(guān)于疾病病情變化的快速信息。本病例中前2次長程腦電圖監(jiān)測為臨床上非驚厥性癲癇發(fā)作和(或)不易察覺的癇性發(fā)作提供電診斷依據(jù)，使得NCSE被及早發(fā)現(xiàn)，并調(diào)整治療。同時腦電圖也被用于評估預后,有研究顯示，嚴重的腦電圖異常和癲癇發(fā)作與HSE患者6個月的不良預后有顯著相關(guān)性[10]。HSE患者的腦電圖早期發(fā)現(xiàn)如廣泛的δ活動、非反應(yīng)性、暴發(fā)-抑制、癲癇樣活動(尖慢復合波、PLED或雙PLED)和α波和(或)θ波昏迷提示預后差。另外有研究表明，病程中發(fā)現(xiàn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)、NCSE和缺乏睡眠結(jié)構(gòu)是HSE患者預后較差的因素[11]。本病例長期預后評估還需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，長程腦電圖監(jiān)測在HSE的早期診斷、發(fā)現(xiàn)臨床中的NCSE、監(jiān)測病情變化方面有著重要的價值。在今后對HSE患者的臨床診療中，行頭顱MRI、腰穿腦脊液檢查的同時應(yīng)及早行長程腦電圖監(jiān)測。根據(jù)病情變化及時復查腦電圖是非常必要的，尤其是在伴有意識障礙患者中能提供更大的價值，有助于臨床治療決策和評估預后。