余凌飛，季廣云，趙俊紅

(開封市中醫(yī)院 河南開封475000)

食管癌是下咽至食管胃底結(jié)合內(nèi)部之間的黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生異常炎性病理性改變的消化內(nèi)科系統(tǒng)疾病。常表現(xiàn)為患者在進(jìn)食及飲水時(shí)哽噎感明顯、胸口牽拉樣、針刺性疼痛以及聲音嘶啞等，病情惡化還會(huì)誘發(fā)營養(yǎng)不良、食管穿孔以及呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命安全[1]。胸腹腔鏡輔助食管切除術(shù)將癌腫及其周圍組織進(jìn)行切除，可很好地控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，改善患者臨床癥狀，在延長患者生存周期中起至關(guān)重要的作用。但實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)時(shí)，其對策缺乏針對性，臨床護(hù)理效果不理想[2]。因此，采取合理、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)調(diào)整護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者吞咽程度，制訂針對性較強(qiáng)的膳食計(jì)劃，保障了患者吞咽安全、提高了生活質(zhì)量水平，在消化系統(tǒng)疾病臨床護(hù)理領(lǐng)域中效果較好[3]。本研究對食管癌術(shù)后患者實(shí)施吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)調(diào)整護(hù)理干預(yù)，探討其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2021年6月30日我院收治的86例食管癌術(shù)后吞咽功能障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸骨后疼痛、吞咽異物感明顯、發(fā)熱等癥狀；②經(jīng)增強(qiáng)CT、食管造影、超聲、血常規(guī)、肝腎功能及組織細(xì)胞學(xué)檢查，符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡45～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有淋巴癌、肝癌、肺癌等惡性腫瘤者；②癲癇持續(xù)大發(fā)作、酮癥酸中毒急性發(fā)作期及急性心肌梗死者；③維生素K缺乏、血管性血友病、凝血功能異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例。對照組男18例(41.86%)、女25例(58.14%)，年齡(52.37±3.27)歲；術(shù)中出血量(138.59±1.34)ml；手術(shù)時(shí)間(76.49±1.54)min；受教育程度：中專以下26例(60.47%)，大專以上17例(39.53%)；病程(6.39±1.26)月；付費(fèi)方式：醫(yī)保22例(51.16%)，自費(fèi)21例(48.84%)；居住地：農(nóng)村24例(55.81%)，城市19例(44.19%)。觀察組男19例(44.19%)、女24例(55.81%)，年齡(52.45±3.38)歲；術(shù)中出血量(138.62±1.36)ml；手術(shù)時(shí)間(76.52±1.53)min；受教育程度：中專以下27例(62.79%)，大專以上16例(37.21%)；病程(6.43±1.33)月；付費(fèi)方式：醫(yī)保23例(53.49%)，自費(fèi)20例(46.51%)；居住地：農(nóng)村25例(58.14%)，城市18例(41.86%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員可對患者生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，為患者及家屬講解食管癌相關(guān)理論知識(shí)、術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)等。同時(shí)，密切關(guān)注患者心理變化，及時(shí)進(jìn)行負(fù)性心理疏導(dǎo)。為促進(jìn)患者早期康復(fù)，還應(yīng)制訂合理的膳食、早期功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.2.2 觀察組 實(shí)施吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)調(diào)整。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，為使患者快速康復(fù)、降低術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)調(diào)整。

1.2.2.1 吞咽測試 采用洼田飲水試驗(yàn)對患者吞咽情況進(jìn)行綜合評估。護(hù)理人員協(xié)助患者取端坐位，指導(dǎo)患者將事先準(zhǔn)備好的30 ml溫開水經(jīng)口服下，密切觀察患者飲水情況，并進(jìn)行等級劃分。Ⅰ級：患者可1次將30 ml溫開水順利飲完，過程中沒有嗆咳癥狀發(fā)生；Ⅱ級：患者可分2次將溫開水順利飲完，無嗆咳發(fā)生；Ⅲ級：患者可將溫開水1次順利飲完，但在飲用過程中有嗆咳發(fā)生；Ⅳ級：患者在溫開水飲用過程中需分2次或2次以上飲完，有嗆咳發(fā)生。護(hù)理人員可根據(jù)患者實(shí)際吞咽情況針對性調(diào)整患者膳食結(jié)構(gòu)。

1.2.2.2 膳食調(diào)整方案 護(hù)理人員可根據(jù)患者吞咽情況，制訂布丁類、蛋羹類以及糖漿類具體膳食食譜。①Ⅰ級：護(hù)理人員以營養(yǎng)搭配均衡為飲食攝入主要原則，告知患者在挑選攝食時(shí)，優(yōu)選富含多種維生素、高熱量的新鮮食物，減少刺激性食物。②Ⅱ級：護(hù)理人員為其制訂膳食計(jì)劃，包括碎肉、黏稠碎肉末粥、水果泥以及新鮮蔬菜泥等。③Ⅲ級：護(hù)理人員可為其制訂豆腐腦、雞蛋羹、黑芝麻糊、黏稠肉湯粥、藕粉、碎面條以及豆花等蛋羹狀食物。④Ⅳ級：護(hù)理人員可根據(jù)患者自身飲食愛好為其制訂糖漿類膳食計(jì)劃，主要包括鮮榨果汁飲品、米湯、紅棗豆?jié){、袋裝酸奶以及新鮮蔬菜汁等。

1.2.2.3 飲食體位及劑量速度 為避免患者在自主攝食過程中發(fā)生誤吸等不良事件，護(hù)理人員可協(xié)助患者取半坐臥位，并借助體位墊避免進(jìn)食過程中發(fā)生傾斜。在患者攝入食物時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)先給予患者2～4 ml，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整食量，保證患者每口進(jìn)食量<20 ml，堅(jiān)持少量多餐的進(jìn)食原則，進(jìn)食時(shí)間應(yīng)維持在30～40 min。需注意，在患者進(jìn)食過程中，單次喂養(yǎng)量在250～350 ml，3～5次/d，溫度38～41 ℃，患者床頭抬高30～45°，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)保持靜臥15～20 min，避免食物發(fā)生反流。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床生化、體格指標(biāo)情況。血紅蛋白(Hb)正常范圍：女110～150 g/L、男120～160 g/L，血清白蛋白(ALB)正常范圍：40～55 g/L，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常范圍：18.5～23.9。采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)評估患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、認(rèn)知功能、生理功能、情感職能以及社會(huì)功能5個(gè)維度，30個(gè)項(xiàng)目，其中29、30條目滿分為7分，其余項(xiàng)目滿范圍4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越差，量表的Cronbach′s α為0.674～0.790。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括吸入性肺炎、胃食管反流、嗆咳、窒息。并發(fā)癥總發(fā)生率(%)=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床生化、體格指標(biāo)、EORTC QLQ-C30評分比較 見表1。

表1 兩組臨床生化、體格指標(biāo)、EORTC QLQ-C30評分比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理技術(shù)提升，在改善物質(zhì)生活水平、膳食飲食的同時(shí)，人們對自身機(jī)體健康重視程度加深[4-5]。食管癌是消化內(nèi)科系統(tǒng)中發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤之一。主要是由于患者自身機(jī)體對外界細(xì)菌、病原體等不良因素的免疫能力逐漸減弱，造成食管下1/3巴雷特黏膜細(xì)胞組織發(fā)生炎性病理性改變，臨床表現(xiàn)為機(jī)體消瘦、下咽食物時(shí)有較明顯哽噎感、胸口持續(xù)性劇烈疼痛以及嗆咳、咯血等，若不及時(shí)加以治療控制，癌細(xì)胞會(huì)對正常周圍組織造成侵犯及轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。早期根除術(shù)通過對患者癌腫組織進(jìn)行完全徹底的切除清掃，很好地控制了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，臨床治療效果較好。但在手術(shù)過程中，由于操作過程較復(fù)雜，易造成喉部周圍神經(jīng)損傷，使患者在進(jìn)行食物及水分?jǐn)z入時(shí)發(fā)生障礙，增加了吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Hb、ALB、BMI指標(biāo)及EORTC QLQ-C30評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。與趙蘭蘭等[7]研究中護(hù)理結(jié)局分類對食管癌支架置入術(shù)后患者生存質(zhì)量及癌痛情況影響的結(jié)果一致。由此可見，吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)調(diào)整護(hù)理在洼田飲水試驗(yàn)的輔助下，對患者吞咽功能進(jìn)行綜合評估，根據(jù)患者實(shí)際吞咽情況，結(jié)合攝入膳食結(jié)構(gòu)與吞咽困難程度，制訂針對性較強(qiáng)、科學(xué)合理的膳食計(jì)劃，有助于維持患者自身營養(yǎng)狀態(tài)，保證術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的需求，提高患者日常行為生活能力水平。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組吸入性肺炎、胃食管反流、嗆咳、窒息等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)?？芍o(hù)理人員將質(zhì)地較硬的食物搗成細(xì)泥狀，從而降低患者咀嚼難度并減少咀嚼次數(shù)，通過在較稀薄的食物中添加輔食，以增加食物黏稠度，有利于縮短食物通過機(jī)體咽喉部的時(shí)間，有效減少胃食管反流以及炎性反應(yīng)，使患者早期康復(fù)[8]。

綜上所述，對食管癌術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施吞咽測試的膳食質(zhì)構(gòu)護(hù)理干預(yù)，可達(dá)到強(qiáng)化患者機(jī)體生化、體格指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果，對推動(dòng)社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展具有重要借鑒價(jià)值。