羅康維，陳永妮，邱璞，黎嘉倫

乳房重建已成為乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療，是在保留皮膚的乳房切除術(shù)中切除了乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）和乳腺。雖然保留乳房的皮膚可以立即重建乳房以最大限度地減少畸形、改善美容效果［1］，但NAC 是乳房的重要特征，保留NAC 乳癌改良根治術(shù)（nipple-sparing mastectomy，NSM）能夠提供更好的美容效果及改善了患者的生活質(zhì)量［2，3］。雖然外科醫(yī)生的主要責(zé)任是安全切除腫瘤，但保持生活質(zhì)量和盡量減少對(duì)患者的心理傷害也很重要。目前還沒(méi)有保留NAC 的改良根治后重建技術(shù)的推薦指南，尤其是腫瘤距乳暈的最小距離的界定［4-6］。本研究通過(guò)回顧性分析NSM 方法的臨床效果和提供有益的實(shí)踐體會(huì)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

病歷資料來(lái)源于2018年3月至2021年3月在我院因乳腺癌進(jìn)行外科手術(shù)治療的女性患者。所有患者接受了術(shù)前臨床檢查、乳房X 線、超聲和磁共振（MRI）檢查，患者均獲得知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腫瘤位于乳暈外；②腫瘤距離乳暈邊緣＞2 cm；③符合乳癌根治后乳房重建的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性乳頭溢液；②術(shù)前化療或放療；③炎癥性乳腺癌和Paget 病；④乳房過(guò)小不適合實(shí)施保留NAC 皮下腺體切除術(shù)者；⑤無(wú)法接受隨訪者。共選擇99 例患者入組，包括NSM 手術(shù)45例（NAC 保留組）和未保留NAC（全切組）的手術(shù)44 例。術(shù)中所有患者均進(jìn)行乳暈后軟組織冰凍檢查，如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性組織病理，必須切除NAC，此類患者將被排除在研究之外。兩組的基本資料見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、NAC 直徑、乳頭距離腫瘤、術(shù)前腫瘤分期、類型、腫瘤部位及多病灶例數(shù)間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究得到了醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法

患者使用平臥位，實(shí)施常規(guī)全麻消毒，切口采用乳房外側(cè)放射切口、環(huán)乳暈區(qū)切口及乳房下切口。若腫瘤靠近表面或基底，術(shù)中取基底或表面組織送冰凍病理明確有否侵犯皮膚或突破基底。腋窩處理同乳房全切。重建患者按術(shù)前決策行一期乳房重建術(shù)。使用冷刀進(jìn)行手術(shù)，游離皮瓣、皮瓣范圍方法同全切組。分離至NAC 時(shí)，盡可能將后方腺體組織及導(dǎo)管切除，在靠近真皮層的地方解剖乳腺組織，留下一層3～5 mm 的薄皮以保存真皮下血管，取NAC 后方組織術(shù)中送冰凍病理明確有否侵犯NAC（冰凍切片顯示NAC 侵犯及乳暈邊緣存在浸潤(rùn)性癌和/或?qū)Ч茉话?，?shí)施乳房重建手術(shù)患者需盡可能保留乳房周圍韌帶，將引流管置于胸骨周圍和腋下，縫合切口，不加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①比較NSM 術(shù)與NAC 切除的乳癌根治術(shù)兩組患者術(shù)后病理結(jié)果。②比較兩組患者術(shù)后2 周內(nèi)組織積液、術(shù)后感染、皮瓣壞死發(fā)生率。③觀察NAC 保留組患者術(shù)后NAC 感覺(jué)及并發(fā)癥情況；感覺(jué)測(cè)試評(píng)估：用尖棒測(cè)量乳頭面積和乳暈周圍的4 個(gè)象限，感覺(jué)評(píng)分為0分、1分和2分別代表無(wú)感覺(jué)、鈍感和敏銳［5］；所有NAC 區(qū)域出現(xiàn)尖銳感覺(jué)為完全恢復(fù)，至少在乳暈或乳頭的1 個(gè)象限出現(xiàn)針刺感覺(jué)的恢復(fù)定義為部分感覺(jué)恢復(fù)。④觀察兩組局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，所有患者均在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)隨訪，然后每3月隨訪，6 個(gè)月收集數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌術(shù)后NAC 保留與非保留兩組的病理結(jié)果

兩組患者術(shù)中冰凍和術(shù)后病理均未發(fā)現(xiàn)切緣腫瘤侵犯。NAC 保留組患者最終病理結(jié)果為：35例（77.8%）浸潤(rùn)性癌，10 例（22.2%）屬于導(dǎo)管原位癌，中位腫瘤大小為2.4 cm（0.2～4.1 cm），有5 例發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NAC 非保留組中，浸潤(rùn)性癌37 例（84.1%），7 例（15.9%）原位癌，中位腫瘤大小為2.6 cm（0.2～4.7）cm，7 例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上述兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。另兩組在激素受體、分子分型、HER2 的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表2。

表2 兩組腫瘤病理特點(diǎn)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表3。兩組各有12 例發(fā)生脂肪液化和血清腫，由于范圍較小，都經(jīng)過(guò)保守處理后痊愈。兩組各有2 例切口輕度感染，經(jīng)換藥愈合。NAC 保留組和未保留組分別有3 例和5 例皮瓣壞死，范圍在0.5～4 cm，均通過(guò)保守處理愈合。NAC 保留組有8 例乳頭或乳暈壞死，其中7 例為小部分壞死，通過(guò)保守治療后痊愈，1 例壞死接近80%，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后恢復(fù)不佳，二次行NAC 切除。兩組總并發(fā)癥沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 保留NAC 術(shù)后乳頭、乳暈感覺(jué)恢復(fù)情況

大部分患者獲得術(shù)后6 個(gè)月～12月隨訪，其中NAC 保留組41 例，隨訪率91%，其中3 例（7.3%）患者乳暈感覺(jué)完全恢復(fù)（敏感），18 例（43.9%）部分恢復(fù)（鈍感），20 例（48.8%）無(wú)感覺(jué)；乳頭感覺(jué)恢復(fù)最差，僅1 例患者術(shù)后乳頭感覺(jué)敏感（表4）。

表4 保留NAC 乳房切除術(shù)后乳頭-乳暈感覺(jué)（n=41）

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及乳房外觀滿意度比較

兩組患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪，術(shù)后乳房外觀的非常滿意、基本滿意、不滿意度分別為：NAC 保留組的36.6%、39%、24.4%，NAC 未保留組20.5%、38.5%、41%，患者對(duì)保留NAC 的滿意度高于不保留手術(shù)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后乳房外觀滿意度比較（例，%）

3 討 論

在標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)中包括切除乳房腺體、NAC 及下方的殘留腺體組織。隨著長(zhǎng)期生存率的提高，許多乳腺癌患者已經(jīng)從對(duì)預(yù)期壽命轉(zhuǎn)移到對(duì)術(shù)后美容結(jié)果的關(guān)注，更保守的手術(shù)選擇如保留NAC 成為改善美容效果的主要方法之一。

由于在保留NAC 時(shí)，乳頭內(nèi)存在潛在的隱匿腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議有必要評(píng)估NAC 下組織以保證NAC 手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性［7］。研究報(bào)告在乳房切除標(biāo)本中NAC 受侵的比例不等，張開(kāi)通等［4］報(bào)告164 例中央?yún)^(qū)乳腺癌中NAC 受侵為15.2%。保留NAC 的改良的乳腺癌根治術(shù)的選擇包括，術(shù)中對(duì)乳暈后基底組織的冰凍切片分析未發(fā)現(xiàn)癌［8］，腫瘤邊緣至乳頭最近距離（tumor-nipple distance，TND），腫瘤＜3 cm 等［9］。雖然本組病例中冰凍切片及術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤切緣及NAC 有受侵，但在術(shù)前選擇病例時(shí)，可能出現(xiàn)影像學(xué)檢查與組織學(xué)結(jié)果的不一致。Karamchandani 等［10］報(bào)告有4.9%患者存在隱匿性乳頭受侵，而B(niǎo)yon 等在466 例乳房切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有36 例（7.7%）有隱匿性乳頭受侵［9］，并認(rèn)為隱匿性乳頭受侵與腫瘤大小、腫瘤-乳頭距離、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管侵犯和p53 突變存在相關(guān)性。

NSM 術(shù)后的主要并發(fā)癥是NAC 壞死，文獻(xiàn)報(bào)告的壞死率從2%到20%不等［5，11］，本組的發(fā)生率為17.8%，多數(shù)為小部分壞死，僅1 例（2.2%）NAC因全層壞死而切除，這與以往文獻(xiàn)的結(jié)果相近［5］。盡管部分NAC 和皮瓣壞死的發(fā)生率比較高，但都可以通過(guò)保守處理后痊愈。

NSM 后乳頭敏感度明顯降低，NSM 后評(píng)估NAC 感覺(jué)的研究較少。YUEH 等［12］報(bào)告了17 個(gè)NSM 的術(shù)后敏感性結(jié)果，顯示75%的NAC 感覺(jué)保留。相比之下，PETIT 等［13］報(bào)告了15%的患者對(duì)NAC 恢復(fù)的部分敏感性。CHIRAPPAPHA 等［5］對(duì)35 例NSM 術(shù)后患者乳頭和乳暈區(qū)域進(jìn)行了針刺感覺(jué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)60%的NAC 感覺(jué)部分恢復(fù)，大多數(shù)感覺(jué)恢復(fù)在遠(yuǎn)離手術(shù)切口的乳暈下部。本研究中大多數(shù)感覺(jué)恢復(fù)程度不良（隨訪6月），只有1 例患者NAC 感覺(jué)完全恢復(fù)。保留NAC 后更多的組織可能增加感覺(jué)敏感度，這種選擇可能只適合部分患者。

總之，本研究證明了在有選擇的患者中進(jìn)行NSM 的可行性，部分患者在皮膚切口以外的區(qū)域可以保留NAC 感覺(jué)，但病例選擇性較高，腫瘤學(xué)安全性也需要長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估。