張壘，胡靜，晁娟，肖志強(qiáng)，苗同林，單長嶺

吻合口漏已是低位直腸癌根治保肛術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)防性回腸或結(jié)腸造口術(shù)可降低直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。造口還納術(shù)為計(jì)劃性二次手術(shù)，需再次手術(shù)還納，還納術(shù)后并發(fā)癥較多，其中切口感染是目前最常見的并發(fā)癥之一，且難以預(yù)防。傳統(tǒng)的一期縫合術(shù)是造口還納術(shù)中最常用的皮膚縫合方法，切口感染發(fā)生率最高達(dá)43%，切口感染增加了切口裂開和切口疝的風(fēng)險(xiǎn)，延長了住院時(shí)間及增加了醫(yī)療費(fèi)用［1］。為了降低切口感染率，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)改進(jìn)了很多措施，包括皮下植入慶大霉素海綿、用碘伏沖洗傷口、放置引流管、二期縫合、延遲一期縫合和荷包縫合。然而，最佳的縫合方法仍存在爭議［1］。筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)處理回腸造口還納術(shù)后腹壁皮膚切口取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例選擇

選取2019年2月至2022年2月間筆者團(tuán)隊(duì)收治的58 例行回腸造口還納術(shù)的患者作為研究對(duì)象。其中，男性37 例，女性21 例，年齡47～81 歲，平均年齡（66.47±8.95）歲，BMI 16.65～32.88 kg/m2，平均（23.62±3.41）kg/m2，本研究已在筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，根據(jù)回腸造口還納手術(shù)方式實(shí)施的不同分為改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合組26 例（觀察組），傳統(tǒng)一期縫合組32 例（對(duì)照組），所有患者均簽手術(shù)同意書。兩組患者的一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者的病例資料完整；②所有病例均為腹腔鏡直腸癌術(shù)后行預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者；③術(shù)前經(jīng)強(qiáng)CT、腸鏡檢查無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及吻合口狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)其他惡性腫瘤及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；②造口周圍組織嚴(yán)重感染或潰爛。

1.2分析指標(biāo)術(shù)中及術(shù)后情況

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拆線時(shí)間、疼痛評(píng)分、切口感染等。切口感染診斷以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分：中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分：重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。

1.3 手術(shù)方法

觀察組（改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合組）：全麻成功后，碘伏消毒回腸造口周圍皮膚及腸管，用0 號(hào)慕絲線荷包縫合回腸造口腸管近端及遠(yuǎn)端，以造口為中心標(biāo)記菱形或星形切口，再次消毒鋪巾，沿標(biāo)記好的切口切開皮膚，沿腸管分離直達(dá)腹膜，在無粘連的腹膜上開口進(jìn)入腹腔，并沿腸管呈圓形切開腹膜，分離腸管周圍粘連，使腸管可提出腸壁外15 cm，安裝切口保護(hù)套，遠(yuǎn)近端腸管用切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，采用0 號(hào)慕絲線加固縫合，關(guān)閉系膜裂孔，根據(jù)情況留置腹腔引流管，腹腔局部沖洗，取下切口保護(hù)套，更換器械、手套，用2-0 可吸收縫線（PGA）縫合腹膜及前鞘，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，切口最下方1 cm 經(jīng)皮戳孔放置16F 負(fù)壓引流管，并連接配套負(fù)壓引流球，用2-0 不可吸收縫線（聚丙烯縫線）于切口四邊皮膚真皮層一針縫合拉攏傷口呈十字，中間不留孔隙，十字周邊根據(jù)情況縫合1～2 針。對(duì)照組（傳統(tǒng)一期縫合組）：與觀察組不同之處在于切口設(shè)計(jì)以回腸造口為中心，橫向或縱向梭形切口，皮下放置普通16F 引流管，并連接普通引流袋，皮下筋膜組織及皮膚分別用0 號(hào)慕絲線間斷分層縫合，縫合后呈線狀。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后禁飲食，靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h，排氣后夾閉胃管并逐漸開始飲水至流質(zhì)飲食，無不適拔除胃管，每24 小時(shí)或滿半時(shí)清空負(fù)壓引流球，并記錄引流量及引流液性質(zhì)，每天擠壓引流管以清除凝塊，避免阻塞管腔，引流液＜5 mL/24 h，顏色為血漿樣時(shí)則給予拔除（一般5～7 d）。2 d 后開始換藥，如有紅腫用酒精紗布濕敷，有分泌物做膿液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及撐開引流或負(fù)壓持續(xù)引流，并加用抗生素抗感染治療，基本恢復(fù)飲食后出院，如帶引流管出院，則有專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)引流管的日常護(hù)理，出院后在門診根據(jù)傷口情況換藥、拆線。術(shù)后隨訪至拆線后7 d，隨訪日期截止到2022年2月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有患者的計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥、非計(jì)劃再手術(shù)、死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、拆線時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染率均少于對(duì)照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳細(xì)結(jié)果見表1。術(shù)后當(dāng)日兩組疼痛指數(shù)相當(dāng)，但第1 天觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

圖1 手術(shù)步驟

3 討 論

傳統(tǒng)的造口還納術(shù)后切口感染發(fā)生率最高達(dá)43%［1］，如何防止手術(shù)部位切口感染一直是一個(gè)亟待解決的問題。為了降低切口感染率和提高患者術(shù)后滿意度，回腸造口還納術(shù)后皮膚縫合的新方法不斷涌現(xiàn)，如Banerjee［2］使用的荷包縫合、Lin［3］使用的荷包縫合法以及Lim［4］使用的“Gunsight”皮膚縫合法（“瞄準(zhǔn)器”狀縫合法），這些方法相比傳統(tǒng)一期線性縫合，切口部位感染率有了明顯降低，但是其本質(zhì)上是改良的二期縫合法，利用荷包縫合中央遺留的孔隙引流積血、積液，達(dá)到二期愈合的目的［5］，同時(shí)傷口護(hù)理復(fù)雜，換藥次數(shù)多、花費(fèi)多，愈合時(shí)間延長，不符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念。

理想的造口閉合技術(shù)應(yīng)達(dá)到以下目的：良好的手術(shù)入路、較低的傷口感染率、俱佳的美容效果、最少的傷口護(hù)理，以及該部位可重復(fù)用于造口［4］。2016年《美國外科部位感染指南》指出為降低切口感染率，回腸造口還納建議行荷包縫合技術(shù)［6］?！癎unsight”縫合術(shù)是在荷包縫合術(shù)的基礎(chǔ)上采用了皮瓣推移技術(shù)，降低了切口的橫向或縱向張力，縫合后切口呈“瞄準(zhǔn)器”狀，減輕了疼痛，且美容效果好、患者滿意度更高［7］。既往研究發(fā)現(xiàn)，腹部切口皮下脂肪層不縫合加皮下持續(xù)負(fù)壓引流是安全有效的［8］，基于以上優(yōu)勢(shì)，筆者團(tuán)隊(duì)在“Gunsight”皮膚縫合法的基礎(chǔ)上開展了改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)，其實(shí)質(zhì)是“Gunsight”皮膚縫合法的改進(jìn)，主要改進(jìn)在以下幾個(gè)方面：①切口設(shè)計(jì)的不同，“Gunsight”是切除類圓形切口的四個(gè)三角形皮緣使其呈規(guī)則的“口”形，改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)直接菱形或星形切口，增加了切口保護(hù)套的使用以降低切口感染率［6］；②縫合材料的不同，“Gunsight”使用的是2/0 或3/0 普迪思（PDS）荷包縫合，周邊十字用3/0 單喬（Monocryl）間斷縫合，均為可吸收線，改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)使用的是2/0 單股聚丙烯縫線，為非吸收縫線，因?yàn)榕c其他胃腸道手術(shù)的Ⅱ類切不同，回腸造口周圍皮膚長期受到糞便浸漬，屬于Ⅲ類切口，對(duì)有可能感染的切口，最理想的縫線是單股聚丙烯縫線［9］；③引流方式的不同，“Gunsight”荷包縫合收緊打結(jié)時(shí)中央遺留5 mm 孔隙進(jìn)行引流，改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)使用負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，可以避免輔料滲濕、多次換藥，達(dá)到一期愈合，從而提高生活質(zhì)量，降低住院費(fèi)用，符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念。

多項(xiàng)國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)“Gunsight”縫合術(shù)較傳統(tǒng)一期縫合術(shù)有較明顯優(yōu)勢(shì)［4，7，10，11］，筆者團(tuán)隊(duì)采用改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)治療26 例患者，僅有1 例切口感染發(fā)生，與傳統(tǒng)一期縫合術(shù)相比，不僅能明顯降低切口感染率，且能降低術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。分析其原因可能是改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)不縫合皮下脂肪層組織，減少線結(jié)對(duì)脂肪組織的刺激及潛在腔隙的形成，避免脂肪液化及感染；十字縫合增加了皮膚的游離度，降低了切口的橫向或縱向張力，降低的縫合張力避免了組織撕裂、影響組織血供［12］，術(shù)后患者疼痛不適感減輕有利于術(shù)后切口恢復(fù)及胃腸道功能的恢復(fù)，其恢復(fù)飲食時(shí)間較傳統(tǒng)一期縫合術(shù)時(shí)間早。而傳統(tǒng)一期縫合術(shù)后由于腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)慢存在腸道菌群切口交叉感染的可能，增加了切口感染的機(jī)會(huì)［13］。使用2/0 單股聚丙烯縫線，減少了切口的炎癥反應(yīng)，而多股縫線的股與股之間會(huì)有細(xì)菌殘留，用于污染或感染的切口縫合更易引起傷口感染甚至膿腫的形成［9，14］。國內(nèi)學(xué)者有研究報(bào)告回腸造口還納術(shù)后切口感染總的發(fā)生率為8.6%［15］。使用單向負(fù)壓引流，既可以引流，又可以防止?jié)B液逆流，減少逆行感染，降低切口感染的發(fā)生。皮下負(fù)壓引流無需連接中心負(fù)壓或負(fù)壓泵，不影響患者早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及防止深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

通過使用改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合術(shù)，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前口服瀉藥做好腸道準(zhǔn)備、術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素、關(guān)閉切口前沖洗及更換器械、手套，可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。造口皮膚周圍的細(xì)菌污染可能是導(dǎo)致刀口感染率高的重要因素，腸道是一個(gè)很大的細(xì)菌庫，細(xì)菌有可能殘留于切口，這些方法均降低了切口細(xì)菌的定植概率［16］。②術(shù)前荷包縫合關(guān)閉造瘺口，魏光輝［17］教授應(yīng)用的封閉式造口腸段切除法能夠明顯降低切口感染率。回腸造口還納術(shù)是污染手術(shù)，病人切口為Ⅲ類切口，縫合后為Ⅱ類切口，已有研究表明，Ⅲ類、Ⅱ類切口感染率分別為7.19%、1.99%，其中Ⅲ類手術(shù)切口是術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。③設(shè)計(jì)切口時(shí)盡量多保留造口周圍皮膚，能夠降低縫合的張力，減低術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)。④游離造口腸管時(shí)，牽拉腸管周圍皮膚，避免直接牽拉腸管，防止腸內(nèi)容物溢出，污染術(shù)野。⑤遵循損傷控制原則，減少手術(shù)操作時(shí)間［15］。⑥荷包縫合時(shí)，縫合足夠的真皮層組織，保持足夠的抗張力性，負(fù)壓引流管要位于切口最低點(diǎn)便于充分引流。

本次研究存在一定不足：①本研究為回顧性研究，沒有患者疤痕評(píng)分和美容效果的比較。②納入樣本量較少，在后續(xù)的研究中仍需要擴(kuò)大樣本量、減少樣本納入偏倚，以進(jìn)一步探討改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合技術(shù)在回腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用，為臨床提供更加詳細(xì)、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，改良“瞄準(zhǔn)器”狀縫合法用于回腸造口還納術(shù)中腹部切口重建，手術(shù)操作簡單，切口引流通暢，切口感染率低，術(shù)后疼痛感弱，傷口愈合快，住院時(shí)間短，還可重復(fù)造口使用，符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念。