周婕，左艷玲，王倩，姜明，吳丹丹，李洪勝

隨著篩查技術(shù)和影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的乳腺乳頭狀瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。乳頭狀瘤在乳腺活檢中很常見(jiàn)，在過(guò)去的十年中發(fā)病率穩(wěn)步上升。乳頭狀病變包括良性乳頭狀瘤、不典型增生和乳頭狀癌。因此，判斷病變的良惡性是很重要的?？招踞樆顧z（core needle biopsy，CNB）已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷。一些研究表明，空芯針活檢診斷的無(wú)不典型增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）癌變率低，而存在不典型增生的乳頭狀瘤發(fā)展為惡性的風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。與開(kāi)放手術(shù)活檢相比，CNB 檢查更容易被患者接受。然而，由于CNB 取材的病變部分很小，有時(shí)病理醫(yī)生很難區(qū)分良惡性［2］。此外，良性增生和不典型增生（atypical hyperplasia，AHP）在組織學(xué)上的區(qū)別可能是微妙的，而CNB 取材的乳頭狀病變的診斷通常對(duì)病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)具有挑戰(zhàn)性。因此，足夠數(shù)量的標(biāo)本是正確診斷的必要條件。

真空輔助針芯活檢（vacuum-assisted core needle biopsy，VACB）作為一種微創(chuàng)診斷方法，與傳統(tǒng)的空芯針活檢相比，可以從一次穿刺中提供足夠的樣本［3］。VACB 在很大程度上消除了CNB 的缺陷，用于診斷乳腺局灶性病變，對(duì)乳腺腫塊的診斷準(zhǔn)確率為98%～100%［3］。VACB 不僅是一種臨床診斷方法，在某些情況下，特別是對(duì)較小的病變，也是一種治療方法，被稱為真空輔助切除法（vacuumassisted excision，VAE）。據(jù)報(bào)道，92%直徑小于15 mm 的乳腺良性病變可以用VAE 完全切除［4］。此外，VAE 可用于空芯針穿刺活檢無(wú)異型性的良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的進(jìn)一步診斷［5］。鑒于VAE的這些優(yōu)勢(shì)以及在處理乳腺乳頭狀病變時(shí)的困境，本研究評(píng)估了超聲引導(dǎo)下的VAE 在未進(jìn)行空芯針穿刺活檢的乳腺乳頭狀病變?cè)\斷和治療中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年2月至2021年2月期間，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科應(yīng)用VAE診斷的89 例乳頭狀病變患者的資料。所有乳腺病變?cè)诔晥D像或乳房X 線圖像上歸類為BIRADS 2～4a，均使用VAE 完全切除。所有參與研究的女性都接受了超聲檢查，40 歲以上的女性還接受了乳房鉬靶檢查。排除了5 例在VAE 上診斷為惡性乳頭狀病變的患者，并排除了隨訪中未做術(shù)后乳房影像的患者。最后，33 例完成VAE 手術(shù)、且定期返院進(jìn)行彩超影像學(xué)檢查導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者被納入本研究。33 例患者中，8 例有雙側(cè)病變。所有的VAE 手術(shù)均使用了8G 真空輔助活檢針（麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23 型，美國(guó)強(qiáng)生公司），超聲引導(dǎo)使用GE 公司的LOGIQ P9 型號(hào)彩超檢查儀器12 mHz 高頻線性探頭（圖1）。

圖1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的VAE 操作過(guò)程

1.2 主要臨床表現(xiàn)

患者平均年齡47.9 歲（25～69 歲）。33 例患者中，19 例無(wú)癥狀（19/33，57.6%），僅影像學(xué)檢查異常，另外10 例表現(xiàn)為乳頭溢液，3 例可觸及腫塊，僅有1 例患者就診主訴為乳房疼痛。所有患者超聲均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，活檢病灶大小為2.4～20 mm（平均9 mm）。雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和單側(cè)乳腺多局灶性乳頭狀瘤不常見(jiàn)。BI-RADS 4a 是活檢前圖像中最常見(jiàn)的類別（20/33，60.6%），入組病人的臨床及病理特征詳見(jiàn)表1。

表1 33 例乳頭狀瘤病人的臨床及病理特征（病灶數(shù)量n=41)

1.3 病理診斷及隨訪

由兩位在乳腺病變方面具有廣泛專業(yè)知識(shí)的病理學(xué)家回顧了所有病例。良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤包括良性增生性病變，如常見(jiàn)的導(dǎo)管增生或腺病、纖維囊性變和柱狀細(xì)胞的變化。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生包括小葉上皮內(nèi)瘤變和導(dǎo)管不典型增生。術(shù)后3月、6月臨床隨訪及超聲檢查，每年進(jìn)行一次超聲及鉬靶（40 歲以上患者）檢查。隨訪時(shí)間14～50 個(gè)月，平均25.7 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，阿蒙克，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用t檢驗(yàn)比較導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生病變的平均直徑。采用卡方檢驗(yàn)比較有乳頭溢液與無(wú)乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤患者，其超聲識(shí)別效果。P值＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

33 例完成隨訪入組研究的患者中，有8 例患者被診斷為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，共計(jì)41 個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶，其中病理診斷35 例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，6 例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生病灶的平均直徑明顯大于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生組患者平均病變直徑11.3 mm，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組患者平均病變直徑8.6 mm，表2）。

表2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生病變直徑比較

除了病灶直徑外，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生組與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組相比無(wú)特殊特征。對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤的超聲識(shí)別率，乳頭溢液患者高于無(wú)乳頭溢液患者（表3）。

表3 41 例VAE 中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲識(shí)別與乳頭是否溢液

定期隨訪的33 名VAE 術(shù)后乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者中，有2 名（2/33，6.06%）在隨訪期間出現(xiàn)原發(fā)部位（4～10 mm）低回聲病變，2 名患者再次接受VAE。組織病理學(xué)診斷分別為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和腺病，2 例患者（2/33，6.06%）有直徑小于5 mm的新結(jié)節(jié)，但并非在原發(fā)部位，超聲分類為BIRADS 2 級(jí)和BIRADS 3 級(jí)。這2 名患者未再接受VAE，隨訪中未發(fā)現(xiàn)病變未發(fā)生變化。在3 例多病灶患者中，直徑小于5 mm 的結(jié)節(jié)在初次VAE 手術(shù)中未予切除。其中2 例患者隨訪期復(fù)查彩超，提示結(jié)節(jié)消失，另1 例患者隨訪期復(fù)查彩超，提示結(jié)節(jié)未發(fā)生變化（表4）。

表4 33 例乳頭狀瘤病人的隨訪結(jié)果［n（%）］

3 討 論

乳頭狀病變包括良性乳頭狀瘤、不典型乳頭狀瘤和乳頭狀癌。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤通常表現(xiàn)為乳頭溢液或可觸及腫塊，手術(shù)是常見(jiàn)的處理方法。然而，越來(lái)越多的乳頭狀瘤偶爾在臨床前階段通過(guò)影像篩查發(fā)現(xiàn)，通常無(wú)臨床癥狀。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)57.6%的乳頭狀瘤患者就診時(shí)無(wú)癥狀，60.6%的患者在超聲圖像上被歸類為BI-RADS 4a。僅有26.8%的導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)诔暀z查中被發(fā)現(xiàn)。然而，乳頭溢液的患者在超聲檢查中更容易被發(fā)現(xiàn)（7/10，70%），這可能是因?yàn)槿轭^狀瘤位于充滿液體的擴(kuò)張導(dǎo)管中更加易于分辨。在我們的研究中，乳頭狀瘤的平均大小為9 mm（2.4～20 mm），因此很難區(qū)分小的、不可觸及的乳頭狀病變。對(duì)如此小的病灶進(jìn)行診斷有一定困難，超聲引導(dǎo)下的CNB 收集的組織標(biāo)本量不足，所以，CNB 很難區(qū)分良惡性乳頭狀病變［6］。有研究建議，CNB 診斷的乳頭狀病變，尤其是不典型性病變，應(yīng)該進(jìn)一步接受開(kāi)放性手術(shù)以獲得準(zhǔn)確的診斷，排除惡性的可能［7，8］。因?yàn)闆](méi)有伴隨不典型病變的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡化率較低［9，10］，所以，通過(guò)CNB 診斷的良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是否需要擴(kuò)大切除仍然存在爭(zhēng)議。有研究表明，開(kāi)放性切除術(shù)后的病理結(jié)果惡性診斷率與CNB 活檢行病變?nèi)拥牡湫托约俺浞中韵嚓P(guān)［11］。在我們的研究中，一例經(jīng)VAE初步診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴硬化性腺病后，術(shù)后免疫組化檢測(cè)后，病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。這例患者，同時(shí)患有對(duì)側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，因此，應(yīng)用VAE 治療時(shí)應(yīng)特別注意乳腺癌高危患者。2016年，Tatarian 教授的研究結(jié)果顯示，經(jīng)CNB 最初診斷為良性乳頭狀瘤的患者中，21.3%的患者在手術(shù)切除后出現(xiàn)了異型性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，大多數(shù)不典型病變來(lái)自乳頭狀瘤周圍的組織［12］。我們患者低估率低的原因可能是使用VAE（8G 活檢針）可以獲得足夠的樣本（每條標(biāo)本量長(zhǎng)度2 cm，寬度3 mm）。Cassano 教授的研究結(jié)果也認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)VAE 診斷為良性病變的患者，無(wú)需進(jìn)一步開(kāi)放切除驗(yàn)證。他們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)VAE 診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者，經(jīng)過(guò)6～12 個(gè)月的影像學(xué)隨訪，沒(méi)有復(fù)發(fā)或進(jìn)展。我們的研究對(duì)行VAE 的患者平均隨訪了25.7 個(gè)月，在影像檢查隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)異常，這意味著VAE 是診斷和治療乳腺乳頭狀病變的一種適用方法。然而，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生患者的平均病變直徑（11.3 mm）大于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者（8.6 mm），但是，不典型增生與病變大小并沒(méi)有明確的相關(guān)性。60.6%的乳頭狀病變?cè)趫D像上可被分類為BI-RADS-4a，而C2、C3 類僅占全部患者的39.4%（13 例）。因此，當(dāng)超聲圖像將乳腺病變歸類為4a時(shí)，必須注意乳頭狀病變的可能。

Kibil 教授的研究認(rèn)為，在95%以上的患者中，超聲引導(dǎo)的VAE 可以完全切除小于15 mm 的乳頭狀瘤，因此具有治療價(jià)值，避免了開(kāi)放手術(shù)［5］。在本研究的病例中，病變的最大直徑為20 mm，我們?cè)诔曇龑?dǎo)下通過(guò)VAE 將病灶完全切除。在隨訪期間，12.1%（4/33）的患者在超聲發(fā)現(xiàn)低回聲病變，其中，2 名患者再次接受VAE 組織病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和腺病。另外2 例未行治療，定期隨訪，影像未見(jiàn)新的可疑病變。由于只有2 例患者再次進(jìn)行了VAE 手術(shù)，所以無(wú)法確定復(fù)發(fā)率。在這些患者中，因?yàn)椴≡畹拇笮〈笥卺槻?，并且超聲無(wú)法檢測(cè)到微小的殘留病灶，我們可能無(wú)法完全切除所有的病灶，在本研究中，3 例病例首次超聲檢查發(fā)現(xiàn)多灶性病灶，直徑小于5 mm 的病灶均未切除，平均隨訪31 個(gè)月后，這3 例患者中2 例未再發(fā)現(xiàn)新的病灶，1例患者病灶未見(jiàn)增大。

2018年，Donaldson 等［13］發(fā)現(xiàn)經(jīng)CNB 活檢診斷為乳腺不典型增生的患者中，7年累計(jì)乳腺癌發(fā)病率僅為10%，因此他們認(rèn)為密切的影像學(xué)隨訪更適用于這些患者。并且，乳腺乳頭狀癌僅占所有乳腺惡性腫瘤的1%～2%［14］，發(fā)病率低。因此，我們認(rèn)為對(duì)于直徑小于5 mm 的病灶，特別是對(duì)于多局灶性乳頭狀瘤，不一定需要再次手術(shù)擴(kuò)大切除。由于本組研究的隨訪時(shí)間平均僅25.7 個(gè)月，所以，真空輔助切除手術(shù)后乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率值得進(jìn)一步研究。

由于真空輔助切除手術(shù)能夠獲取足夠的組織樣本進(jìn)行病理檢查，經(jīng)VAE 診斷的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不僅假陰性率低，而且復(fù)發(fā)率也低。因此，我們的研究認(rèn)為，對(duì)于直徑小于20 mm 的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，包括存在不典型增生的乳頭狀瘤，經(jīng)真空輔助切除手術(shù)后，不需要進(jìn)行擴(kuò)大切除，影像學(xué)隨訪即可。