張橋，莫阿里，高恒毅，周偉，夏豐，張偉橋，陳偉強

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PLC）是起源于肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中HCC 最為常見，約占90%［1］，目前HCC 已經(jīng)成為全球第六大常見惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第4 大原因，全世界每年平均約有78 萬人死于HCC［2］。HCC 患者往往早期臨床癥狀不典型，出現(xiàn)腹痛、黃疸、腹部腫塊等臨床癥狀時，大多已失去手術(shù)切除（surgical resection，SR）的機會。雖然近年來靶向治療、免疫治療在晚期HCC 的相關(guān)領(lǐng)域取得重大進(jìn)展，但患者的長期預(yù)后仍然較差［3，4］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是早期HCC 根治性治療的重要手段，具有創(chuàng)傷小、安全性高及重復(fù)性應(yīng)用等優(yōu)點［5］。一項來自于意大利的Alessandro 等人的研究表明，對于直徑≤2 cm 的HCC 有效率甚至達(dá)到100%，SR 和RFA的預(yù)后相似［6］?？紤]到RFA 是直徑通過熱效應(yīng)引起腫瘤組織壞死［7］，其發(fā)揮誘導(dǎo)腫瘤壞死作用的區(qū)域存在一定上限。所以對于直徑稍大的HCC，特別是大肝癌（large hepatocellular carcinoma，LHCC）的治療上仍有爭議。為了探究RFA 治療早期HCC的有效臨界直徑，我們利用大樣本、多中心數(shù)據(jù)對腫瘤大小進(jìn)行了分層，分別比較SR 和RFA 在各個亞組中患者生存預(yù)后，以期確定兩者的優(yōu)劣性。

1 材料與方法

1.1 病人資料

回顧分析了2015年1月～2018年12月收治的直徑≤5 cm 孤立性HCC 患者的臨床資料。通過增強CT 或增強MRI 進(jìn)行測量確定其腫瘤最大直徑。根據(jù)腫瘤直徑將患者分為3 個亞組：≤2 cm組、＞2 cm 且≤3 cm 組和＞3 cm 組且≤5 cm 組，分別定義為A 組、B 組和C 組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷HCC時患者年齡大于18歲；②孤立性病灶，腫瘤直徑不超過5 cm；③肝功能Child-Pugh 為A 級或B 級；④術(shù)前未接受任何輔助治療；⑤術(shù)后病理或臨床診斷為肝細(xì)胞患者；⑥隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、腎功能障礙；②合并有其他腫瘤病史；③門靜脈、肝靜脈癌栓或鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床病理基本資料不全；⑤術(shù)后病理提示切緣陽性。術(shù)后治療方式包括：再次射頻消融、再次手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)、靶向治療、免疫治療等。

1.2 治療方式

1.2.1 手術(shù)切除 術(shù)前檢查包括上腹部增強CT/MRI、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、甲胎蛋白等常規(guī)檢查。手術(shù)切除均由高年資副主任醫(yī)師以上的外科醫(yī)生施行，根據(jù)患者的腫瘤位置、腫瘤大小以及與肝內(nèi)大血管毗鄰位置關(guān)系，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。手術(shù)切除的方式分為腹腔鏡下肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)。手術(shù)基本過程：待患者全麻后，常規(guī)消毒。進(jìn)入腹腔后首先觀察腫瘤是否存在鄰近器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，利用器械分離相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)。接下來間隙阻斷第一肝門，必要時選擇性地阻斷第二肝門。根據(jù)腫瘤位置離斷相應(yīng)的肝段，檢查標(biāo)本切緣無腫瘤殘余后，充分止血，松開第一肝門和第二肝門，關(guān)腹。

1.2.2 射頻消融 各個醫(yī)療中心根據(jù)各單位的醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行射頻消融治療?；颊呷⊙雠P位，術(shù)前根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行相應(yīng)部位的常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉等操作。在超聲探頭引導(dǎo)下確定腫瘤位置，選擇進(jìn)針位置與方向。接下來將射頻消融針插入腫瘤中心，進(jìn)行射頻消融治療，每次消融時間約6～8 min?？梢赃x擇多次進(jìn)針，直到消融范圍完全覆蓋腫瘤，腫瘤靠近腹腔大血管及胃腸等臟器處采用無水酒精進(jìn)行消毒。

1.3 術(shù)后隨訪

所有接受治療的患者通過門診、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪。在術(shù)后2 個月內(nèi)，進(jìn)行胸部和腹部CT 或MRI、甲胎蛋白、肝腎功能和血常規(guī)檢查。術(shù)后2年內(nèi)每隔3～4 個月進(jìn)行一次復(fù)診，此后每6 個月進(jìn)行一次。當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時，根據(jù)復(fù)發(fā)情況和患者意愿對患者進(jìn)行治療。治療手段包括：手術(shù)、RFA、TACE、靶向治療、免疫治療或肝移植。對終末期患者進(jìn)行了生命維持治療。研究終點包括無復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）和總體生存（overall survival，OS）。OS 定義為從手術(shù)日期到患者死亡或最后一次隨訪的日期，RFS 定義為從手術(shù)日期到術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或最后一次隨訪的日期。隨訪截止日期為2020年12月30 日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

連續(xù)變量以中位數(shù)（范圍）或平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，分類變量以患者人數(shù)（n）或百分比（%）表示。連續(xù)變量采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較，分類變量采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier 法繪制RFA 組和SR 組患者的RFS 和OS 生存曲線，并采用Logrank 檢驗比較其差異。研究的所有統(tǒng)計分析和可視化均通過R version 3.6.1分析。P值＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料特征

本研究共納入606 例HCC 患者，其中男性438人，占總?cè)藬?shù)的72.3%，年齡≥60 歲的患者416 例（68.6%）。絕大多數(shù)患者存在HBV 感染，占總?cè)藬?shù)的90.3%，只有24 人感染HCV。術(shù)前影像學(xué)檢查所示約有75%的患者存在肝硬化的病理基礎(chǔ)。腫瘤直徑的平均值為3.1 cm。SR 組有362 列，而RFA 組有244 例。

2.2 總體人群的比較

2.2.1 在總體人群中RFA 與SR 組的臨床資料的比較 總體人群中，行SR 患者364 例，RFA 患者244 例。對兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)RFA 組的腫瘤直徑比SR 組小且年齡≥60 歲、Child-Pugh分級B 的患者多，除年齡存在顯著差異外（P＜0.05），其他臨床因素兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體的內(nèi)容詳見表1。

表1 總體人群中RFA 組和SR 組臨床病理資料的比較［n（%）］（±s）

表1 總體人群中RFA 組和SR 組臨床病理資料的比較［n（%）］（±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT-γ：氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶；Alb：白蛋白；TIBL：總膽紅素；CR：肌酐；INR：標(biāo)準(zhǔn)化國際比值；AFP：甲胎蛋白；RFA：射頻消融；SR：外科手術(shù)切除；HCV:丙型肝炎病毒

臨床變量年齡P＜60歲≥60歲0.032性別0.832 HBV 0.835 HCV 0.722肝硬化0.172 Child-Pugh分級女男否是否是否是AB 0.505 ALT 0.8 AST 0.688 GGT 0.022 ALP 0.494 Alb 0.223 TIBL 0.538 CR 1 INR 0.374 AFP＜50 U/L≥50 U/L＜40 U/L≥40 U/L＜45 U/L≥45 U/L＜125 U/L≥125 U/L＜35 g/L≥35 g/L＜20.4 μmol/L≥20.4 μmol/L＜84 μmol/L≥84＜1.15≥1.15＜400 μg/mL≥400 μg/mL 0.869腫瘤直徑/mm SR（n=362）126（34.8）236（65.2）102（28.2）260（71.8）34（9.4）328（90.6）349（96.4）13（3.6）96（26.5）266（73.5）325（89.8）37（10.2）295（81.5）67（18.5）256（70.7）106（29.3）252（69.6）110（30.4）307（84.8）55（15.2）63（17.4）299（82.6）282（77.9）80（22.1）352（97.2）10（2.8）339（93.6）23（6.4）238（65.7）124（34.3）31.36±10.33 RFA（n=244）64（26.2）180（73.8）66（27.0）178（73.0）25（10.2）219（89.8）233（95.5）11（4.5）52（21.3）192（78.7）214（87.7）30（12.3）196（80.3）48（19.7）168（68.9）76（31.1）147（60.2）97（39.8）201（82.4）43（17.6）53（21.7）191（78.3）184（75.4）60（24.6）237（97.1）7（2.9）223（91.4）21（8.6）158（64.8）86（35.2）30.20±9.25 0.159

2.2.2 總體人群中RFA 與SR 組的臨床預(yù)后的比較 平均隨訪時間為33.3 個月，隨訪期間共153 出現(xiàn)了死亡結(jié)局，占總?cè)藬?shù)的25.2%，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者268 例（44.2%）。RFA 組1、3 和5年的OS分別為90.4%、62.8%和50.6%；SR組中1、3和5年的OS分別為94.6%、81.2%和70.0%，SR 組患者的OS 明顯高于RFA 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖1A）。RFA 組1、3 和5年的RFS分別為86.5%、49.3%和36.3%；SR 組中1、3 和5年的RFS分別為94.3%、64.7%和46.9%。RFA 組患者的RFS 明顯低于手術(shù)切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖1B）。

圖1 總體人群中RFA 與SR 組臨床預(yù)后的ROC

2.3 A 組人群的比較

2.3.1 A 組人群中RFA 與SR 組的臨床資料的比較 在A 組人群中，行SR 的患者51 例患者，RFA組患者26 例。進(jìn)過對兩組患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，兩組臨床基本變量無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 A 組人群中RFA 與SR 組的臨床預(yù)后的比較 A亞組患者隨訪期間共有13出現(xiàn)了死亡結(jié)局，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者37 例。RFA 組1、3 和5年的OS分別為92.3%、81.6%和73.5%；SR 組中1、3 和5年的OS分別為93.9%、84.8%和80.9%，SR 組的OS 與RFA 組差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，圖2A）。RFA組1、3和5年的RFS分別為92.0%、75.5%和54.1%；SR 組中1、3 和5年的RFS分別為92.0%、76.1%和63.5%。RFA 組患者的RFS 與SR 組大致相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，圖2B）

圖2 A 組人群中RFA 與SR 組臨床預(yù)后的ROC

2.4 B 組人群的比較

2.4.1 B 組人群中RFA 與SR 組的臨床資料的比較 B 組中，行SR 患者128 例患者，RFA 組患者111 例。進(jìn)過對兩組患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，臨床基本變量在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 B 組人群中RFA 與SR 組的臨床預(yù)后的比較 B亞組患者中，隨訪期間共有59出現(xiàn)了死亡結(jié)局，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者107 例。RFA 組1、3 和5年的OS分別為88.9%、66.8%和58.1%；SR 組中1、3 和5年的OS分別為97.6%、82.2%和58.7%，SR 組的OS 優(yōu)于RFA 組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖3A）。RFA 組1、3 和5年的RFS分別為83.8%、48.7%和40.7%；SR組1、3和5年的RFS分別為95.3%、65.9%和45.3%。RFA 組的RFS 較SR 組差，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖3B）。

圖3 B 組人群中RFA 與SR 組臨床預(yù)后的ROC

2.5 C 組人群的比較

2.5.1 C 組人群中RFA 與SR 組的臨床資料的比較 C 組人群中，行SR 患者183 例患者，RFA 組患者107 例。我們發(fā)現(xiàn)RFA 組的腫瘤直徑比SR 組小，Child-Pugh分級B 的患者及年齡≥60 歲的多，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其他臨床因素在兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5.2 C 組人群中RFA 與SR 組的臨床預(yù)后的比較 C 亞組患者，隨訪期間共有81 出現(xiàn)了死亡結(jié)局，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者139 例。RFA 組1、3 和5年的OS分別為91.6%、53.9%和38.7%；SR 組中1、3 和5年的OS分別為92.7%、79.2%和72.9%，SR 組患者的OS 顯著優(yōu)于RFA 組（P＜0.05，圖4A）。RFA組1、3和5年的RFS分別為77.4%、42.8%和31.1%；而 在SR 組 中1、3 和5年 的RFS分 別 為94.3%、60.9%和42.9%。RFA 組患者的RFS 顯著差于SR組（P＜0.05，圖4B）。

圖4 C 組人群中RFA 與SR 組臨床預(yù)后的ROC

2.6 比較不同腫瘤直徑臨床病理特征

通過比較SR 組中各亞組的術(shù)后臨床病理資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C 組的微血管浸潤（MVI）率為32.2%，明顯高于A 組的15.7%和B 組的15.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。而其他臨床病理資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。而對于行RFA 的患者，C 組和B 組年齡較A 組的患者年齡明顯要大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3），其余臨床基本資料大致相等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 在SR 組中不同腫瘤直徑的亞組臨床病例資料的比較［n（%）］（±s）

表2 在SR 組中不同腫瘤直徑的亞組臨床病例資料的比較［n（%）］（±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT-γ：氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶；Alb：白蛋白；TIBL：總膽紅素；CR：肌酐；INR：標(biāo)準(zhǔn)化國際比值；AFP：甲胎蛋白；MVI：微血管浸潤

臨床變量年齡P＜60 歲≥60 歲0.265性別0.457乙型肝炎病毒0.713丙型肝炎病毒0.949肝硬化0.691 Child-Pugh分級女男否是否是否是AB 0.557 ALT 0.735 AST 0.939 GGT 0.605 ALP 0.136 Alb 0.864 TIBL 0.897 CR 0.253 INR 0.698 AFP＜50 U/L≥50 U/L＜40 U/L≥40 U/L＜45 U/L≥45 U/L＜125 U/L≥125 U/L＜35 g/L≥35 g/L＜20.4 μmol/L≥20.4 μmol/L＜84 μmol/L≥84 μmol/L＜1.15≥1.15＜400 μg/mL≥400 μg/mL 0.388腫瘤直徑/mm病理分級Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ＜0.001 0.054 MVI否是A 組（n=51）21（41.2）30（58.8）16（31.4）35（68.6）5（9.8）46（90.2）49（96.1）2（3.9）15（29.4）36（70.6）46（90.2）5（9.8）41（80.4）10（19.6）35（68.6）16（31.4）37（72.5）14（27.5）41（80.4）10（19.6）8（15.7）43（84.3）41（80.4）10（19.6）50（98.0）1（2.0）48（94.1）3（5.9）33（64.7）18（35.3）15.86±2.65 45（88.2）6（11.8）43（84.3）8（15.7）B 組（n=128）38（29.7）90（70.3）31（24.2）97（75.8）14（10.9）114（89.1）123（96.1）5（3.9）36（28.1）92（71.9）112（87.5）16（12.5）102（79.7）26（20.3）91（71.1）37（28.9）85（66.4）43（33.6）104（81.2）24（18.8）24（18.8）104（81.2）99（77.3）29（22.7）122（95.3）6（4.7）118（92.2）10（7.8）90（70.3）38（29.7）25.15±3.49 112（87.5）16（12.5）108（84.4）20（15.6）C 組（n=183）67（36.6）116（63.4）55（30.1）128（69.9）15（8.2）168（91.8）177（96.7）6（3.3）45（24.6）138（75.4）167（91.3）16（8.7）152（83.1）31（16.9）130（71.0）53（29.0）130（71.0）53（29.0）162（88.5）21（11.5）31（16.9）152（83.1）142（77.6）41（22.4）180（98.4）3（1.6）173（94.5）10（5.5）115（62.8）68（37.2）40.03±5.59 143（78.1）40（21.9）124（67.8）59（32.2）0.001

表3 RFA 組中不同腫瘤直徑的亞組臨床病例資料的比較（n，%）

3 討 論

在本項回顧性的研究中，我們根據(jù)腫瘤直徑對患者進(jìn)行分層并在各亞組中比較RFA 和SR 組患者的RFS 和OS。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于腫瘤直徑≤2 cm的HCC 患者，RFA 可以達(dá)到與SR 的相同的療效，這與過去的研究結(jié)論基本一致［8，9］。Peng 等人開展一項回顧性的臨床研究表明對于≤2 cm 的HCC，RFA 的臨床療效完全可以與SR 相媲美，而且他們也建議RFA 更加適合腫瘤位置較深的患者［8］。另一項來自于意大利的多中心回顧性研究也指出對于≤2 cm 的HCC 患者，SR 組與RFA 組的RFS 和OS無顯著差異［9］。

足夠?qū)挼氖中g(shù)切緣是減低HCC 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［10-12］，一些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除的安全切緣寬度為1～2 cm［13，14］，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢就在于能夠保證足夠?qū)挼陌踩氖中g(shù)邊距。目前，一般RFA 的有效直徑范圍甚至可達(dá)到5 cm［8］。所以對于直徑≤2 cm 的HCC，RFA 完全可以使腫瘤本身壞死的同時創(chuàng)造出一個直徑至少1 cm 的安全邊緣。正因為如此APASL 指南也建議將RFA 作為治療直徑≤2 cm 孤立性HCC 的一線方案［15］，與SR相比，RFA 創(chuàng)傷更小、費用更低，腫瘤復(fù)發(fā)時可重復(fù)性更高。所以我們有理由相信對于此類HCC 患者，RFA 能作為一線的治療方案。

RFA 是否可以達(dá)到SR 的療效，這一問題目前尚且存在很大爭議［16］。Lee 等［17］研究認(rèn)為RFA 治療腫瘤直徑3～5 cm HCC 的療效與SR 相差不大，但亦有多項回顧性的研究發(fā)現(xiàn)SR 較RFA 能明顯提高患者總體生存率和無瘤生存率［18，19］。然而上述研究結(jié)論皆為單中心、小樣本的研究，為了進(jìn)一步探究該爭議，我們聯(lián)合國內(nèi)大型醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)對于腫瘤直徑超過3 cm 的HCC 患者，無論是RFS 還是OS，SR 均優(yōu)于RFA。

在直徑大小2～3 cm 的HCC 的治療策略上亦存在爭議。EASL 認(rèn)為RFA 完全可以替代SR。APASL 指南則建議將RFA 作為治療直徑≤2 cm孤立性HCC 的一線方案［15］，而沒有將直徑大小2～3 cm的HCC納入到RFA的治療范圍內(nèi)。AASLD指南建議則將RFA 治療范圍臨界值設(shè)定為2.5 cm，而當(dāng)腫瘤直徑2.5～3.0 cm 時則慎重選擇RFA［20］。過去很少有研究針對2～3 cm 的HCC 群體對此開展相關(guān)研究。我們的研究表明SR 的OS 和RFS 均優(yōu)于RFA。從射頻消融的效率來看，對于直徑＜2 cm的HCC，其完全消融率為97.2%，而腫瘤直徑＜3 cm時，其完全消融率只有90%［9，21］。這提示RFA 在治療2～3 cm HCC 時有相當(dāng)數(shù)量的患者存在不完全消融。所以對于直徑為2～3 cm 的HCC 患者應(yīng)慎重選擇RFA。綜上，RFA 的適應(yīng)人群應(yīng)設(shè)定為腫瘤直徑小于2 cm 的極早期肝細(xì)胞癌，而對于直徑＞2 cm 的HCC 患者應(yīng)優(yōu)先選擇SR。

此外，我們也比較了不同腫瘤直徑患者的臨床病理資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與微血管浸潤（MVI）陽性率相關(guān)。腫瘤直徑＞3 cm 的HCC 人群MVI 的陽性率為32.2%，而腫瘤直徑＜3 cm 組患者的MVI 陽性率僅為15%左右。這與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論大致相同［22］。從病理學(xué)的角度上說，HCC 的病灶不僅僅包括主癌灶，也包括及其周圍的MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)［23］。腫瘤直徑越大，MVI分布范圍更寬［24］。而如今的影像學(xué)無法確切地評估MVI 的有無以及MVI分布范圍，RFA 只能保證主病灶消融質(zhì)量，卻不能保證MVI 是否得到有效清除，這勢必影響RFA 的療效。而在RFA 組中，我們發(fā)現(xiàn)在腫瘤直徑較大患者中年齡≥60 歲較多，這一結(jié)果也是符合臨床實踐的。

因此，考慮到中體積的HCC 的MVI 陽性率高、浸潤范圍廣等因素，RFA 難以充分地對其受侵犯的周圍組織進(jìn)行徹底清除，所以對于直徑＞2 cm 的HCC 并不推薦行RFA 治療。