楊錦 李俊 盧士學(xué) 楊慧 沙玉山

老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且被描述為人生中“最后的骨折”。手術(shù)是治療髖部骨折常用方法，其術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注焦點(diǎn)，尤其是短期及長期死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而臨床中對(duì)術(shù)后心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)知之甚少，尤其是腦卒中。事實(shí)上，髖部骨折與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素在很大比例上存在重疊，如高齡、合并癥、肌力減弱、認(rèn)知損害、創(chuàng)傷應(yīng)激及炎癥 - 免疫反應(yīng)、圍術(shù)期藥物使用和術(shù)后病理生理變化。有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍。然而，在實(shí)際臨床工作中，關(guān)于術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)診療決策缺乏相關(guān)理論依據(jù)和預(yù)防策略。腦卒中發(fā)生機(jī)制中存在炎癥和免疫反應(yīng)。炎癥反應(yīng)主要是由中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和外周來源免疫細(xì)胞產(chǎn)生不同介質(zhì)激活，如細(xì)胞因子、趨化因子、活性氧和次級(jí)信使。免疫反應(yīng)結(jié)合先天免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。典型參與先天反應(yīng)的免疫細(xì)胞包括自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。老年髖部骨折患者機(jī)體炎癥 - 免疫反應(yīng)明顯被激活且與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。同時(shí)，髖部骨折會(huì)導(dǎo)致明顯全身性炎癥反應(yīng)，且老年大鼠髖部骨折后全身性炎癥反應(yīng)更為明顯。上述研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)炎癥 - 免疫反應(yīng)對(duì)腦卒中發(fā)生具有重要促進(jìn)作用；同時(shí)，也在老年髖部骨折患者中被顯著激活。假設(shè)老年髖部骨折患者術(shù)前炎癥 - 免疫反應(yīng)與術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；诖?，本研究對(duì)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值 ( neutrophil to lymphocyte ratio，NLR )、血小板與淋巴細(xì)胞比值( platelet to lymphocyte ratio，PLR )、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值 ( lymphocyte to Monocyte ratio，LMR )、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值 ( Monocyte to highdensity lipoprotein cholesterol ratio，MHR )、C 反應(yīng)蛋白 / 白蛋白比值 ( C-reactive protein to albumin ratio，CAR )、紅細(xì)胞沉降率與 C 反應(yīng)蛋白比值 ( erythrocyte sedimentation to C-reactive protein ratio，ECR ) 和紅細(xì)胞分布寬度與血小板比值 ( red blood cell distribution width to platelet ratio，RPR ) 進(jìn)行深入研究，探討炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物與老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。部分炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物被報(bào)道與髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。重要的是，單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物未必能全面反應(yīng)老年髖部骨折患者機(jī)體炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)。本研究主要目的是整合炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物并開發(fā)一種新型炎癥 - 免疫反應(yīng)評(píng)分 ( novel inflammatory immune response score，NIIRS ) 來綜合、準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。目前，還沒有理想風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)有模型中，Nomogram 模型可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和循證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)臨床管理決策。本研究將 NIIRS 結(jié)合其它危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram，以便能為術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提供診療決策和預(yù)防策略理論。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲者；( 2 ) 髖部骨折 ( 股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折 ) 診斷明確者；( 3 ) 低能創(chuàng)傷所致骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 近 6 個(gè)月內(nèi)手術(shù)者；( 2 ) 高能量損傷、開放性骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、多處骨折及病理性骨折者；( 3 ) 既往接受過腎移植和免疫抑制治療者；( 4 ) 近 3 個(gè)月曾感染、輸血或服用影響免疫藥物者；( 5 ) 自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕、混合性結(jié)締組織病或重癥肌無力者；( 6 ) 有精神疾病或溝通障礙者；( 7 ) 預(yù)期壽命短或院內(nèi)死亡者；( 8 ) 臨床資料不全或者隨訪丟失者。

3. 剔除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者或其家屬主動(dòng)要求退出隨訪或拒絕隨訪者；( 2 ) 隨訪期間因非腦卒中導(dǎo)致死亡者；( 3 ) 隨訪期間再次出現(xiàn)骨折或者原部位骨折需要翻修者；( 4 ) 隨訪期間出現(xiàn)急性或者慢性感染者。

二、一般資料

選取我院 2018 年 1 月至 2021 年 4 月進(jìn)行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，最終納入 497 例，其中男 175 例，女 322 例；年齡 65～95 歲，平均( 77.22±7.26 ) 歲；體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 平均 23.87±2.54。本研究患者或其家屬均知情同意且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過 ( 批準(zhǔn)號(hào)LAEY-2021-003 )。

三、研究方法

1. 數(shù)據(jù)收集：( 1 ) 一般臨床資料：患者年齡、性別、BMI，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) ( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 評(píng)分，基礎(chǔ)疾病 ( 糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中史 )，吸煙，骨折類型 ( 股骨頸骨折、粗隆間骨折 )，骨折位置 ( 左、右 )，手術(shù)方式 ( 內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) )，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量；( 2 ) 血液檢查資料：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ( alanine transaminase，ALT )，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ( aspartate transaminase，AST )，空腹血糖 ( fasting blood glucose，F(xiàn)BG )，總膽固醇 ( total cholesterol，TC )，甘油三酯 ( triglyceride，TG )，白細(xì)胞 ( white blood cell，WBC )，NLR，PLR，LMR，MHR，CAR，ECR 及 RPR。

2. 隨訪程序及腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均記錄隨訪信息。以電話隨訪為主，門診隨訪為輔。從術(shù)后第 1 天開始計(jì)算，到術(shù)后出現(xiàn)腦卒中或末次隨訪定義為無腦卒中生存時(shí)間。腦卒中被定義為大腦半球、腦干或小腦的動(dòng)脈血管區(qū)域出現(xiàn)急性發(fā)作的神經(jīng)功能缺損；診斷依據(jù)患者意識(shí)、肢體表現(xiàn)、頭部 CT 和 MRI。

3. 構(gòu)建 NIIRS：采用單因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸篩選與腦卒中相關(guān)的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物，隨后采用最小絕對(duì)收縮和選擇運(yùn)算符 ( least absolute shrinkage and selection operator，Lasso ) Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸篩選構(gòu)建NIIRS 的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。Lasso 是一種高維度預(yù)測(cè)回歸方法，可以最可限度保留有價(jià)值的臨床變量，避免過度擬合。NIIRS 的計(jì)算方法如下公式：∑ ( 回歸系數(shù)×炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物數(shù)值)。根據(jù) NIIRS 中位值，將患者分為低炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài) ( 低于或等于中位值 ) 及高炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)( 高于中位值 )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、本組老年髖部骨折患者臨床資料特點(diǎn)

本組所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～591 天，平均 ( 287.81±16.82 ) 天。隨訪期間，58 例出現(xiàn)腦卒中，發(fā)生率 11.7%。ASA 評(píng)分：1～2 分 273 例 ( 54.9% )；3～4 分 224 例 ( 45.1% )?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?11 例 ( 2.2% )，高血壓 165 例( 33.2% )，冠心病 62 例 ( 12.5% )，腦卒中史 104 例( 20.9% )。吸煙 88 例 ( 17.7% )。骨折類型：股骨頸骨折 238 例 ( 47.9% )，粗隆間骨折 259 例 ( 52.1% )。骨折位置：左 295 例 ( 59.4% )，右 202 例 ( 40.6% )。手術(shù)方式：內(nèi)固定術(shù) 389 例 ( 78.3% )，髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 108 例 ( 21.7% )。手術(shù)時(shí)間 ( 125.58±19.58 ) min；術(shù)中出血量 ( 276.85±33.47 ) ml；ALT ( 25.35±6.84 ) U / L；AST ( 27.58±7.11 ) U / L；FBG ( 5.19±1.89 ) mmol / L；TC ( 4.19±0.89 ) mmol / L；TG( 1.48±0.77 ) mmol / L；WBC ( 8.69±1.22 ) 10/ L；NLR 6.87±2.11；PLR 165.54±45.78；LMR 5.14±1.84；MHR 0.37±0.19；CAR 2.62±1.07；ECR 2.48±1.14；RPR 0.09±0.02。

二、炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的單因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸及 Lasso 回歸分析

將 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR ) 進(jìn)行單因素 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果見圖 1a，NLR、PLR、CAR、ECR 及 RPR 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 (＜ 0.05 )，LMR 及 MHR 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素 (＜ 0.05 )。在 Lasso Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中對(duì) 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物進(jìn)行三重交叉驗(yàn)證，結(jié)果見圖 1b。NLR、PLR、CAR 及RPR 進(jìn)入 Lasso Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中，回歸系數(shù)分布見圖 1c。根據(jù) NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位數(shù)進(jìn)行Kaplan-Meie 分析，高于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值的患者無腦卒中生存率低于 NLR、PLR、CAR及 RPR 中位值的患者 (＜ 0.05 )，結(jié)果見圖 1d。

三、炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物及 NIIRS 的 ROC分析

根據(jù)圖 1c 分析結(jié)果，NIIRS = 0.386 076 215×NLR 數(shù)值 + 0.333 045 048×PLR 數(shù)值 + 0.200 222 438×CAR 數(shù)值 + 0.058 444 147×RPR 數(shù)值。根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后腦卒中，對(duì) 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR )及 NIIRS 進(jìn)行 ROC 分析，結(jié)果見圖 2。NIIRS 診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 分別為 0.746 及0.774，均高于 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的 AUC。

圖 1 炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的單因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸及 Lasso 回歸分析 a：NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR 的單因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸森林圖；b：偏似然偏差被繪制成對(duì)數(shù) ( λ )，λ 是調(diào)諧參數(shù)；c：Lasso Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸后，NLR、PLR、CAR 及 RPR的回歸系數(shù)直方圖；d：根據(jù) NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值的無腦卒中發(fā)生生存曲線Fig.1 Univariate Cox risk regression and Lasso regression analysis of inflammation-immune response markers Logarithms ( λ ), while λ was the tuning parameter; c: Histogram of regression coefficients for NLR, PLR, CAR, and RPR after Lasso Cox risk regression; d: Strokefree survival curve according to median NLR, PLR, CAR and RPR

四、臨床資料的單因素及多因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

對(duì)除 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的臨床資料進(jìn)行單因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，年齡、ASA 評(píng)分 ( 3～4 分 )、腦卒中史及吸煙是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 (＜ 0.05 )，結(jié)果見圖 3a。多因素Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果顯示年齡、ASA 評(píng)分 ( 3～4 分 )、腦卒中史及 NIIRS 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (＜ 0.05 )，結(jié)果見圖 3b。

NIIRS 的 Kaplan-Meie 分析結(jié)果顯示高炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)患者無腦卒中生存率低于炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)患者 (＜ 0.05 )，結(jié)果見圖 3c。

五、構(gòu)建預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型

對(duì)年齡、ASA 評(píng)分 ( 3～4 分 )、腦卒中史及NIIRS 進(jìn)行多因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果見表 1?；诨貧w系數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的 Nomogram 模型見圖 4。

表 1 多因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果Tab.1 Multivariate Cox risk regression analysis results

圖 2 炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物及 NIIRS 的 ROCFig.2 Inflammation-immune response markers and ROC of NIIRS

六、Nomogram 模型內(nèi)部數(shù)據(jù)的 ROC 分析及決策曲線分析

采用內(nèi)部數(shù)據(jù)對(duì) Nomogram 模型進(jìn)行效能驗(yàn)證。ROC 分析結(jié)果顯示 Nomogram 模型診斷術(shù)后1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 分別為 0.831 及0.888，結(jié)果見圖 5a；決策曲線分析結(jié)果顯示，Nomogram 模型在術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中提供顯著臨床凈收益且收益程度高于年齡、ASA評(píng)分 ( 3～4 分 )、腦卒中史及 NIIRS，結(jié)果見圖 5b。

圖 3 單因素及多因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果 a：臨床資料的單因素Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果森林圖；b：多因素 Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果森林圖；c：基于 NIIRS 中位值的無腦卒中發(fā)生生存曲線Fig.3 Univariate and multivariate Cox risk regression results a: Forest plot of univariate Cox risk regression results of clinical data;b: Forest plot of multivariate Cox risk regression results; c: Stroke-free survival curve based on NIIRS median

圖 4 預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的 Nomogram 模型Fig.4 Nomogram model to predict the risk of stroke after hip fracture in the elderly

圖 5 Nomogram 模型內(nèi)部數(shù)據(jù)的效能驗(yàn)證Fig.5 Validation of the internal data of the Nomogram model

討 論

老年髖部骨折術(shù)后 1 周、1 年腦卒中發(fā)生率分別為 2.3%、8.6%。本研究中對(duì) 497 例進(jìn)行長期隨訪并發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生率為11.7%。該結(jié)果強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，提示臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及家庭成員應(yīng)進(jìn)行積極評(píng)估預(yù)后。單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物在預(yù)后評(píng)估中缺乏可靠性，推薦使用聯(lián)合標(biāo)志物進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。本研究基于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 開發(fā)出 NIIRS 并證實(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)效能高于單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。隨后將 NIIRS 結(jié)合其它臨床變量構(gòu)建出預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證結(jié)果證實(shí)該模型具有較滿意預(yù)測(cè)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)效能。據(jù)筆者所知，這是第一個(gè)將 NLR、PLR、CAR 及 RPR 進(jìn)行整合來探討與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系；同時(shí)，Nomogram 模型對(duì)提高預(yù)測(cè)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性具有重要臨床意義。

炎癥、先天免疫與老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥之間存在很強(qiáng)因果關(guān)系，也參與腦卒中發(fā)生機(jī)制，這種聯(lián)系被認(rèn)為是慢性全身炎癥 - 免疫反應(yīng)結(jié)果。與假設(shè)理論一致，7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR ) 與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。進(jìn)一步 Lasso Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸發(fā)現(xiàn) NLR、PLR、CAR 及 RPR 與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。隨后，證實(shí)高于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值患者無腦卒中生存率低于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值患者。這些結(jié)果均強(qiáng)調(diào)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。中性粒細(xì)胞激活后會(huì)釋放活性氧、髓過氧化物酶和蛋白水解酶，破壞血腦屏障和損傷腦組織。淋巴細(xì)胞是主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，特定淋巴細(xì)胞亞型促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子分泌，抑制促炎細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子-α，從而誘導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)。血小板可以被炎癥因子介導(dǎo)激活，包括細(xì)胞因子、多巴胺和 p-選擇素等，在腦卒中發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用。CRP 參與先天免疫和獲得性免疫過程，與纖溶系統(tǒng)失衡相關(guān)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和血管內(nèi)斑塊聚集，引發(fā)缺血性疾病。白蛋白具有免疫調(diào)節(jié)作用，通過多種機(jī)制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，如改善腦血流灌注，增強(qiáng)微血管灌注，減少各種細(xì)胞因子在毛細(xì)血管后微循環(huán)中的黏附。病理狀態(tài)下，白蛋白進(jìn)入大腦后，通過增加丙酮酸對(duì)神經(jīng)元的輸出，維持神經(jīng)元代謝。RDW 是反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性參數(shù)，以往主要應(yīng)用于貧血診斷。目前研究證實(shí) RDW 也參與機(jī)體炎癥 - 免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)；同時(shí)，水平增加會(huì)引起機(jī)體缺氧狀態(tài)，增加血腦屏障通透性，導(dǎo)致血管源性水腫、微血管缺血或腦梗死出血性轉(zhuǎn)化。上述研究似乎能解釋 NLR、PLR、CAR及 RPR 作為預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。由于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 反應(yīng)機(jī)體不同的炎癥 - 免疫反應(yīng)特點(diǎn)且單一的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物很難對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行全面描述。因此，本研究構(gòu)建NIIRS，在診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 均高于 7 個(gè)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的 AUC；多因素 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸及 Kaplan-Meie 分析也證實(shí) NIIRS 與術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào) NIIRS 預(yù)測(cè)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)效能且優(yōu)于單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。本研究也發(fā)現(xiàn)高齡、腦卒中史、較高 ASA 評(píng)分與術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。年齡雖然作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不能排除其它混雜效應(yīng)，如骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知損害等。對(duì)于腦卒中史患者，建議手術(shù)至少延遲 9 個(gè)月，局部麻醉代替全身麻醉，避免圍術(shù)期低血壓發(fā)生和圍術(shù)期腦卒中復(fù)發(fā)。ASA評(píng)分是評(píng)估患者慢性疾病和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。優(yōu)化 ASA 評(píng)分較高患者住院期間手術(shù)條件對(duì)降低術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義。

腦卒中是老年髖部骨折患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致較高病死率和增加醫(yī)療費(fèi)用。在臨床實(shí)踐中，早期發(fā)現(xiàn)且獲得有效治療，預(yù)后越好。目前缺乏能夠有效預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)臨床模型。本研究基于 NIIRS 結(jié)合高齡、腦卒中史及 ASA 評(píng)分構(gòu)建預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 Nomogram 模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證結(jié)果顯示 Nomogram 模型診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 分別為 0.831 及 0.888，提供顯著臨床凈收益且收益程度高于年齡、ASA 評(píng)分、腦卒中史及NIIRS。這些驗(yàn)證結(jié)果強(qiáng)調(diào) Nomogram 模型可以有效預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)該模型計(jì)算規(guī)則，在術(shù)前識(shí)別高?；颊?，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制的一級(jí)預(yù)防策略；居家康復(fù)期間可以接受綜合社區(qū)一級(jí)預(yù)防干預(yù)。但筆者認(rèn)為未來工作需要明確術(shù)前針對(duì)炎癥 - 免疫反應(yīng)的治療策略是否會(huì)改善這些患者預(yù)后。Nomogram 模型中預(yù)測(cè)因子均具有經(jīng)濟(jì)、檢測(cè)簡單、易于被大多數(shù)患者接受等優(yōu)點(diǎn)，利于臨床開展術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)診療決策和實(shí)施預(yù)防策略。但是本研究也存在幾個(gè)局限性。首先，本研究無法排除潛在增加術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)疾病，如腎功能不全。其次，本研究無法明確術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、深靜脈血栓形成與術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系；最后，Nomogram 模型采用外部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證，準(zhǔn)確性還需進(jìn)行大樣本、多中心研究來驗(yàn)證。

綜上所述，本研究開發(fā)出的 NIIRS 可以有效預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合 NIIRS 構(gòu)建的 Nomogram 模型可以識(shí)別高?；颊撸瑸閷?shí)施術(shù)后腦卒中一級(jí)預(yù)防策略提供切實(shí)可行的臨床工具。