馮開新，李欣瑀，李云霞，張瑞立，鄒德輝

（華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063210）

小兒發(fā)熱是指體溫升高超過正常值0.5℃的一種兒科急癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為小兒發(fā)熱與感染[2]、自身機體免疫系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善[3]、臟腑嬌嫩、氣候變化、飲食不節(jié)、遺傳、驚嚇等因素[4]有關(guān)。目前，西醫(yī)主要采用抗炎、抗病毒、抗感染等方法進行治療，但抗生素類藥物易產(chǎn)生耐藥性，并且患兒的消化、神經(jīng)等系統(tǒng)會出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)[5]。推拿是治療小兒發(fā)熱的外治法之一，推拿退熱具有起效快、降低復(fù)發(fā)率[6]、減少用藥頻率[7]、舒適安全、依從性較高、療效持久[8]等獨特優(yōu)點，特別是對病因未明確的小兒發(fā)熱有較好的臨床療效[9]。目前，針對推拿治療小兒發(fā)熱辨證選穴的文獻報道較少，尚未有統(tǒng)一標準。因此，本文基于數(shù)據(jù)挖掘的技術(shù)，探析推拿辨證選穴治療小兒發(fā)熱的臨床應(yīng)用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來源 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKⅠ）、萬方（WanFang）和維普（ⅤⅠP）數(shù)據(jù)庫中建庫至2021年3月前推拿治療小兒發(fā)熱的臨床文獻。

1.2 檢索策略 主要采取主題詞結(jié)合自由詞方式進行檢索。檢索主題詞為“發(fā)熱”“發(fā)燒”“低熱”“高熱”“暑熱”“夏季熱”；自由詞以“小兒”“嬰幼兒”“兒童”“幼兒”與“摩”“推拿”“按摩”“捏脊”等為主進行組合。

1.3 納入標準 ①推拿治療小兒發(fā)熱的臨床文獻包括臨床療效觀察、隨機對照研究；②以小兒推拿治療為主，單獨或結(jié)合其他方法治療；③明確給出小兒推拿穴位處方；④臨床納入病例數(shù)≥15；⑤采用的診斷與療效標準均為國際或國內(nèi)同行公認的通用標準。

1.4 排除標準①動物實驗研究；②綜述類文獻；③個案、驗案類文獻；④重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻保留發(fā)表年限最近的1篇；⑤合并心、腦、肝、腎等其他重大疾病。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將納入的文獻錄入Excel 2016，建立數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括發(fā)表時間、文獻名稱、作者、研究類型、例數(shù)、辨證分型、穴位。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 穴位名稱按照《小兒推拿學(xué)》[10]進行規(guī)范，對穴位名稱、手法進行統(tǒng)一規(guī)范，如二馬歸為上馬、乙窩風(fēng)歸為一窩風(fēng)等。同一穴位手法操作不同亦進行統(tǒng)一，如補腎水、補腎經(jīng)歸為腎經(jīng)，推脊、捏脊歸為脊柱等。文獻錄入時，特別區(qū)別箕門穴，所錄入文獻中的箕門均屬小兒特定穴中的箕門，而非足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴。

1.6 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用Excel 2016對穴位頻次、頻率、所屬部位、證型等進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用ⅠBM SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對推拿治療小兒發(fā)熱的選穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并根據(jù)納入處方數(shù)，選取合適的支持度、置信度以提取核心穴位組合，并在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用Cytoscape 3.8.0軟件升級網(wǎng)絡(luò)圖以全面展示穴位之間的聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與處方提取 初步檢索1167篇相關(guān)文獻，去重后剩余文獻909篇，閱讀文章標題和摘要進行初篩，篩選出219篇文獻，再通過全篇閱讀進行復(fù)篩，最終納入105篇，文獻篩選流程見圖1。對納入文獻進行分類整理：第一，明確辨證論治有44篇文獻，每一證型有1條處方，其形式為“處方=基礎(chǔ)方+辨證取穴”，共提取104條處方，第二，無明確證型，文獻中有1條處方，共提取61條處方；最后總計提取165條處方。

圖1 文獻篩選流程

2.2 選穴應(yīng)用頻次分析 共納入165條穴位處方，穴位數(shù)目為83個，用穴總頻次1342次，腧穴應(yīng)用頻次≥25次的穴位共有18個，選穴頻次排名前5位的穴位依次為天河水、肺經(jīng)、天門、脊柱、太陽。見表1。

表1 穴位應(yīng)用頻次統(tǒng)計表（頻次≥25）

2.3 選穴所屬部位分析 所選穴位涉及上肢部、頭面頸部、腰背骶部、下肢部及胸腹部，推拿治療小兒發(fā)熱選穴以上肢部、頭面頸部為主，累計頻次為1034次，占總頻次的77.05%。見表2。

表2 選穴所屬部位頻次和用穴統(tǒng)計表

2.4證型分布 在納入105篇文獻中有165條處方，61篇文獻證型界定不清。44篇文獻有明確辨證，處方形式為“主穴+辨證配穴”，分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱兩類：外感發(fā)熱包括風(fēng)熱證（33條）、風(fēng)寒證（28條）、暑熱證（12條）；內(nèi)傷發(fā)熱包括食積發(fā)熱證（13條）、脾胃實熱證（8條）、陰虛內(nèi)熱證（8條）、氣虛發(fā)熱證（2條），累計104條處方。見表3、4。

表3 小兒外感發(fā)熱中醫(yī)證型及其應(yīng)用穴位統(tǒng)計表

表4 小兒內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)證型及其應(yīng)用穴位統(tǒng)計表

2.5 穴位關(guān)聯(lián)性分析 對165條處方進行穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，在平臺中設(shè)置支持度≥40%、實例≥70，并按照支持度降序排列，前3位的穴位組合為天河水-肺經(jīng)、坎宮-天門、太陽-天門。見表5。

表5 推拿治療小兒發(fā)熱處方中穴位關(guān)聯(lián)分析（支持度≥40%，實例≥70）

2.6 共線網(wǎng)絡(luò)的可視化 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖為基礎(chǔ)，進行可視化的升級，可看出穴位頻次的高低及穴位間的關(guān)聯(lián)情況，分析得出核心組合：天河水、肺經(jīng)、天門、脊柱、太陽、坎宮、六腑。見圖2。

圖2 共線網(wǎng)絡(luò)的可視化升級

3 討論

3.1 按穴位頻次分析 頻次≥70次的穴位依次為天河水、肺經(jīng)、天門、脊柱、太陽、坎宮。天河水性微涼，《小兒推拿全書》云[11]：“清天河水清熱而不傷陰，虛熱、實熱皆可用，善清衛(wèi)分、氣分之熱”。魏理珍等[12]研究發(fā)現(xiàn)清天河水可降低下丘腦中發(fā)熱介質(zhì)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、前列腺素E2（PGE2）的含量，從而達到退熱效果。徐士象[13,14]等臨床研究發(fā)現(xiàn)打馬過天河在小兒的體表操作，皮膚發(fā)紅或出痧速度較快，降溫效果較好。從表1可知，天河水應(yīng)用頻率最高，說明天河水是推拿治療小兒發(fā)熱的首選穴位。穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則按照支持度降序排列，前3位穴位組合是天河水-肺經(jīng)、坎宮-天門、太陽-天門。肺經(jīng)與天河水關(guān)聯(lián)性最強，肺為“嬌臟”，易受外邪，小兒發(fā)熱病因以外感為主，清肺經(jīng)以疏風(fēng)清熱、宣肺解表。開天門、推坎宮、揉太陽為頭面四大手法，常作為起勢手法，具有祛風(fēng)解表，清熱安神的功效[15]?！独逭茨σg(shù)》[16]記載開天門、推坎宮“治外感內(nèi)傷均宜”，外感、內(nèi)傷所致發(fā)熱均可應(yīng)用?！短绞セ莘健吩芠17]：“小兒頭熱……日三四上，以膏摩背”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為推拿刺激患兒的腰背骶部，促進毛細血管的擴張，增加汗腺和皮膚腺的分泌，從而達到退熱的目的[18]。

3.2 按穴位所屬部位分析 表2可知，推拿治療小兒發(fā)熱的選穴以上肢部、頭面頸部為主。上肢部的穴位有34個，占總頻次的52.98%。研究發(fā)現(xiàn)[19]穴區(qū)所包含的效應(yīng)器和感受器在皮膚、皮下、肌層等各層次均較為豐富，熱感受器開啟狀態(tài)的溫度到出現(xiàn)溫度傷害性刺激的溫度之差，四肢遠端最大，上肢部穴位手法操作比較方便，因此上肢部是推拿治療小兒發(fā)熱的主要選穴部位。頭面頸部的穴位中頻次≥10次的有天門、太陽、坎宮、風(fēng)池、天柱骨、耳后高骨，占頭面頸部的穴位的94.43%?！独逭茨σg(shù)》云[16]“一推面部次第也……去寒熱”。天門、太陽、坎宮、耳后高骨是臨床治療外感發(fā)熱的重要選穴，《厘正按摩要術(shù)》記載[16]：“推坎宮……能治外感風(fēng)寒”?！缎和颇脧V意》云[20]：“太陽二穴屬陽明，起手拿之定醒神”。所以頭面頸部是推拿治療小兒發(fā)熱的常選部位。

3.3 按中醫(yī)辨證選穴分析 本研究顯示，推拿主要應(yīng)用于風(fēng)熱、風(fēng)寒、食積、暑熱所致的小兒發(fā)熱，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖分析得出基礎(chǔ)方是天河水、肺經(jīng)、天門、脊柱、太陽、坎宮、六腑。小兒形氣未充，腠理不固，易感六淫，邪入化火，郁熱于內(nèi)。風(fēng)熱襲表，肺衛(wèi)失宣，邪熱郁蒸，治宜疏風(fēng)清熱、宣肺解表。外感風(fēng)熱證臨床常用穴為天河水、肺經(jīng)、太陽、天門、坎宮、脊柱、六腑、大椎，除基礎(chǔ)方外，可選用大椎穴，大椎穴屬督脈，且于背部極上，為陽中之陽，具有清熱瀉火的功效，提捏大椎增加頸項部的皮膚血流量，提高機體散熱能力[21]。刺激大椎穴還可能影響體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫“調(diào)定點”下移，從而退熱[22]。外感風(fēng)寒，寒從熱化，郁蒸于形，臨床常配用三關(guān)、二扇門、風(fēng)池以祛風(fēng)散寒、發(fā)汗解表。三關(guān)穴性溫?zé)幔独逭茨σg(shù)》[16]云：“推三關(guān)……病寒者多推之”。二扇門為發(fā)汗特效穴，《按摩經(jīng)》云[23]：“如汗不來，再將二扇門揉之，掐之，手心微汗出，乃止”。風(fēng)池，別名熱府，為祛風(fēng)要穴，《厘正按摩要術(shù)》[16]云：“兩中指按腦后兩風(fēng)池穴……按、搖三十六次，令小兒大哭出汗”。暑熱內(nèi)熾，熏蒸肺胃致小兒暑熱證，六腑、肺經(jīng)、脊柱、大橫紋等應(yīng)用頻次較多，具有清解暑熱、益氣生津的作用?！队卓畦F鏡》云[24]：“臟熱專推六腑間”。研究發(fā)現(xiàn)[25]退六腑降低腦脊液中的cAMP的含量，起到退熱效果?！独逭茨σg(shù)》中記載分推大橫紋主要用于[16]“寒熱往來……熱證宜多分陰”。小兒胃腸容易積滯乳食，運化失司，蘊熱于內(nèi)，食積發(fā)熱證可配合板門、脊柱、脾經(jīng)、腹等穴位以消積導(dǎo)滯、清泄積熱?！独逭茨σg(shù)》[16]云：“推板門……往外推之，能退熱”，調(diào)脾經(jīng)以和胃消食、清熱利濕。摩腹能夠直接刺激胃腸及其神經(jīng)感受器，調(diào)節(jié)腸道菌群，提高胃腸消化功能，促進胃腸排空[26]。王麗清等[27]研究發(fā)現(xiàn)捏脊可以恢復(fù)和增加發(fā)熱患兒腸道中的雙歧桿菌，改變中樞體溫調(diào)節(jié)信號的傳導(dǎo)，降低體溫。

綜上所述，推拿治療小兒發(fā)熱以上肢部、頭面部穴位為主，核心組合為天河水、肺經(jīng)、天門、脊柱、太陽、坎宮、六腑，推拿臨床中多用于治療小兒外感發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱依據(jù)具體辨證進行選穴，均體現(xiàn)推拿治療小兒發(fā)熱辨證選穴的治療規(guī)律。