王真真，邵艷敏，莫丹靜

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)病因很多，其中最常見的病因是高血壓，高血壓腦出血指由非外傷性腦血管破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血液淤積，好發(fā)于中老年人，死亡率與致殘率很高[1-2]。臨床上有保守治療與手術(shù)治療兩種治療方法。當(dāng)出血量超過(guò)30 mL時(shí)，盡早進(jìn)行手術(shù)治療可使病死率降低[3]。病人術(shù)后需臥床靜養(yǎng)，不能運(yùn)動(dòng)，由于運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘，便秘不僅增加病人的身體不適和心理負(fù)擔(dān)，且用力排便還會(huì)有顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)腦出血術(shù)后病人十分危險(xiǎn)[4]。臨床上針對(duì)腦出血術(shù)后便秘病人常用的干預(yù)方法是腹部按摩與給予病人緩瀉劑，腹部按摩在一定程度上改善病人腸蠕動(dòng)，但是對(duì)中度、重度便秘者效果一般，緩瀉劑則治標(biāo)不治本。便秘是由于腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致的，臨床研究顯示按摩病人腹部穴位、腹部收縮與放松訓(xùn)練可刺激腸道蠕動(dòng)[5]?；诖?，本研究將探討腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后臥床病人，對(duì)其便秘改善效果和對(duì)腸道菌群水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年12月我科收治的97例腦出血術(shù)后病人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例、觀察組49例。對(duì)照組：男28，女20例；年齡51～67(59.01±5.21)歲；丘腦出血18例，基底節(jié)出血15例，小腦出血15例。觀察組：男28，女21例；年齡50～68(59.03±5.41)歲；丘腦出血19例，基底節(jié)出血14例，小腦出血16例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血手術(shù)指征[6]；②病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；③年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙、依從性差者；②有胃腸癌者或其他胃腸功能疾病者；③由藥物引發(fā)的便秘病人及習(xí)慣性便秘者;④近1個(gè)月內(nèi)無(wú)抗生素等對(duì)腸道菌群有影響的藥物服用史者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組病人均給予腦出血術(shù)后藥物治療，指導(dǎo)病人合理膳食，確保每日充足的飲水與食物纖維。向病人講解術(shù)后便秘的原因及注意事項(xiàng)。對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免病人因排便困難產(chǎn)生心理壓力與精神緊張。保持病房干凈整潔，勤通風(fēng)。

1.3.2 干預(yù)方法 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)外科常規(guī)干預(yù)。①腹部按摩：術(shù)后病人生命體征穩(wěn)定后讓病人仰臥，腹部放松，醫(yī)護(hù)人員以大小魚際與掌根順時(shí)針按摩病人腹部，按摩力度要適中，以腹部皮膚下陷1 cm為宜，按摩10 min。②指導(dǎo)病人在床上使用便盆排便，如果排便困難、大便干結(jié)，應(yīng)給予灌腸劑，避免排便用力引起血壓升高。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練。①腸道功能訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練，病人仰臥位，指導(dǎo)病人腹式呼吸，用鼻子吸氣，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部隆起，然后用嘴巴呼氣，收縮腹部，練習(xí)20次。下肢訓(xùn)練，協(xié)助病人抬高一側(cè)腿，維持10 s，更換另一條腿，2條腿交替訓(xùn)練，訓(xùn)練15 min。②床上排便訓(xùn)練：無(wú)論有無(wú)便意均在早餐后1 h進(jìn)行模擬排便訓(xùn)練，準(zhǔn)備好便盆，注意保護(hù)病人隱私，使病人注意力集中，床頭抬高30°，囑病人呼吸要緩慢，吸氣時(shí)收縮肛門，呼氣時(shí)放松肛門，練習(xí)5 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后便秘與灌腸情況 比較兩組病人便秘發(fā)生率、灌腸率。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)：排便間隔2 d及以上，大便干結(jié)，排便困難。當(dāng)病人排便困難時(shí)給予2～4支甘油灌腸劑，由肛門注入，如排便成功，則記錄灌腸劑應(yīng)用次數(shù)。

1.4.2 腸道菌群水平 干預(yù)15 d后收集病人晨起新鮮糞便，取0.2 g大便樣本盛于無(wú)菌培養(yǎng)基內(nèi)，收集雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌表達(dá)水平，采用每克糞便菌落的對(duì)數(shù)值(logCFU/g)進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

1.4.3 顱內(nèi)再出血發(fā)生情況 觀察治療期間兩組病人顱內(nèi)再出血發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后便秘及灌腸情況比較

表2 兩組病人腸道菌群水平比較 單位：logCFU/g

表3 兩組病人顱內(nèi)再出血發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

便秘是指大便干結(jié)，排便費(fèi)力，排便次數(shù)減少。便秘是腦出血術(shù)后常見的并發(fā)癥，長(zhǎng)久便秘雖然不會(huì)引起腸道器質(zhì)性病變，但是會(huì)影響病人腸道菌群平衡及營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸道的屏障功能減弱，嚴(yán)重影響腦出血病人預(yù)后[7-8]。臨床上針對(duì)便秘病人通常采用常規(guī)干預(yù)方法即通過(guò)單純的腹部按摩來(lái)改善病人便秘情況[9]。腸道訓(xùn)練與排便訓(xùn)練引導(dǎo)病人下肢抬高、腹式呼吸等可改變病人的腸蠕動(dòng)功能，促使病人早日排便[10]?，F(xiàn)將兩者在改善便秘與腸道菌群效果總結(jié)如下。

腦出血病人具有高死亡率、高致殘率，術(shù)后由于身體障礙需要絕對(duì)臥床休息，由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，致使腸蠕動(dòng)功能減慢，且臨床上針對(duì)腦出血病人會(huì)給予脫水、降顱壓治療，這些治療會(huì)引起組織脫水，血漿滲透壓升高，從而導(dǎo)致便秘[11]。當(dāng)便秘病人用力排便時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血壓、顱內(nèi)壓升高，會(huì)使原發(fā)病加重，是腦出血術(shù)后再次出血的主要誘因[12]。臨床上為了避免發(fā)生再出血，針對(duì)便秘者常用灌腸劑來(lái)幫助病人排便。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練在改善病人便秘情況方面優(yōu)于神經(jīng)外科常規(guī)干預(yù)。神經(jīng)外科常規(guī)干預(yù)指導(dǎo)病人在床上使用便盆，讓病人適應(yīng)新的排便方式，避免病人由于不適應(yīng)新的排便方式而引起的便秘；再給予合理的膳食、多飲水可減少因飲食結(jié)構(gòu)不合理引起的便秘；再加上腹部按摩可改善腹部血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可在一定程度上改善便秘，但是其臨床效果不是特別明顯，可能是由于病人長(zhǎng)期臥床，簡(jiǎn)單的腹部按摩不能達(dá)到恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能的成效[13]。腸道功能訓(xùn)練在常規(guī)訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上加腹式呼吸與下肢訓(xùn)練，腹式呼吸通過(guò)腹部的隆起與收縮再加上腹部的按摩，可促進(jìn)腹部血液循環(huán)，刺激腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[14]；下肢訓(xùn)練通過(guò)對(duì)病人腿部適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，鍛煉病人腹部肌肉，刺激腹部神經(jīng)，且運(yùn)動(dòng)也可促進(jìn)腸蠕動(dòng)[15]。排便訓(xùn)練讓病人適應(yīng)床上使用便盆排便，常選擇胃腸反射最強(qiáng)的時(shí)間段進(jìn)行訓(xùn)練，排便訓(xùn)練通過(guò)收縮肛門可改善病人盆底肌，且將床頭升高30°，升高的上半身可使腹內(nèi)壓升高，從而利于大便的排出[16]。隨著便秘情況的改善，病人排便順利，則灌腸劑的使用就會(huì)減少，顱內(nèi)再出血發(fā)生率比較也會(huì)降低[17]，對(duì)照組與觀察組顱內(nèi)再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與便秘時(shí)灌腸劑的應(yīng)用有關(guān)。對(duì)照組為了防止便秘者用力過(guò)大而引起顱內(nèi)再出血，常給予灌腸劑，這樣就減少了其顱內(nèi)再出血的發(fā)生。

人體腸道內(nèi)與人類共生的細(xì)菌有10萬(wàn)億個(gè)，參與機(jī)體的食物消化、抗感染和免疫防御功能。正常腸道菌群常有一定的比例，各菌群相互依存、相互制約，維持著一種平衡，稱之為菌群平衡。當(dāng)腸道菌群平衡被破壞時(shí)可引起便秘、腹瀉。如當(dāng)乳酸桿菌與雙歧桿菌減少時(shí)可引起便秘[18]。同時(shí)便秘作為一種腸道應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)影響腸道菌群，正常糞便中的水分占70%～80%，當(dāng)便秘時(shí)糞便在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，糞便水分減少，影響腸道黏膜屏障、打破腸道菌群平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示觀察組病人乳酸桿菌、雙歧桿菌水平高于對(duì)照組，腸球菌與大腸桿菌水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組在改善腸道菌群方面優(yōu)于對(duì)照組。神經(jīng)外科常規(guī)干預(yù)通過(guò)改變膳食結(jié)構(gòu)，多飲水、腹部按摩在一定程度上可改善便秘，隨著便秘的好轉(zhuǎn)腸道菌群失衡也會(huì)好轉(zhuǎn)，但是由于其對(duì)于中重度便秘病人效果較差，所以在改變部分病人腸道菌群方面欠佳。有研究顯示，運(yùn)動(dòng)有利于雙歧桿菌、乳酸桿菌水平的提高，改善腸道菌群失衡[19]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上通過(guò)下肢訓(xùn)練結(jié)合腹部按摩可增加人體乳酸桿菌、雙歧桿菌的水平，進(jìn)而增加丁酸鹽、丙酸鹽、醋酸鹽等，醋酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽可增加大便水分[20]，從而利于便秘的改善，且觀察組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組，所以其腸道菌群水平改善效果也優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,給予腦出血術(shù)后病人腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練可改善其腸道菌群水平及降低便秘發(fā)生率。本研究不足之處在于研究時(shí)間短，未監(jiān)測(cè)病人出院后是否存在便秘，需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)間。