李文涵，郭立敏

脊髓損傷(SCI)是指由頸椎病、外傷等因素造成的脊髓結(jié)構(gòu)改變和功能損害，多發(fā)于胸腰段。不同節(jié)段的脊髓損傷可對感覺、運動、呼吸等神經(jīng)功能產(chǎn)生不同程度的影響[1]。相關(guān)研究表明，脊髓損傷病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為30%～34.6%，國內(nèi)急性創(chuàng)傷性脊髓損傷病人死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占死亡總數(shù)的91.66%[2]，因此有效的干預(yù)措施對脊髓損傷病人的預(yù)后康復(fù)具有重要意義。目前臨床多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合腹式呼吸運動，雖能改善病情但在實踐中發(fā)現(xiàn)由于訓(xùn)練過程枯燥，病人無法對訓(xùn)練效果有直觀的認(rèn)識，部分病人欠缺訓(xùn)練積極性，導(dǎo)致康復(fù)效果差異較大[3]。相關(guān)文獻表明，呼吸肌訓(xùn)練在改善脊髓損傷病人肺功能方面具有積極作用[4]?；诖?，本研究旨在觀察胸腰段骨折伴不完全性脊髓損傷病人應(yīng)用反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月—2020年12月選取我科83例胸腰段骨折伴不完全性脊髓損傷病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組41例、觀察組42例。對照組：男27例，女14例，年齡19～63(45.86±5.75)歲。觀察組：男25例，17例，年齡18～65(46.22±5.17)歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、胸腰段脊柱骨折的病人；②病人簽訂知情同意書；③能完成呼吸訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肋骨骨折的病人；②伴有嚴(yán)重臟器損傷的病人；③伴有氣胸等疾病不能完成訓(xùn)練的病人等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對照組在病情穩(wěn)定后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和腹式呼吸鍛煉：①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、支撐減壓訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，每項訓(xùn)練每次5～10 min，每天1次，持續(xù)訓(xùn)練30 d。②指導(dǎo)病人坐位或半臥位，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，在呼吸時通過雙手感受腹部與胸部的運動，調(diào)節(jié)至呼吸時加強腹部運動，然后縮唇緩慢呼出氣體，同時下壓腹腔，以增加腹腔內(nèi)壓。每次10 min，每天2次，持續(xù)干預(yù)30 d。

觀察組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同對照組，反饋式吸氣肌訓(xùn)練具體措施為：①首先同步breathe-link和pow-erbreathe K5軟件，然后將breathe-link引導(dǎo)至訓(xùn)練模式，病人取半臥位，戴好鼻夾，手握呼吸訓(xùn)練器，用嘴唇含住咬嘴，確保密封環(huán)境。②訓(xùn)練時應(yīng)保持胸部及肩部肌肉放松。指導(dǎo)病人盡力呼氣，然后通過擋板盡力吸氣，吸氣時越快速越好，然后緩慢呼氣，在體積速度條指示器達到底部時進入下一次呼吸循環(huán)，每天2次，持續(xù)干預(yù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吸氣肌肌力 在干預(yù)前后采用powerbreathe K5對兩組病人吸氣肌肌力進行評估，病人用扣包含住濾嘴避免漏氣，然后用力深吸氣，之后緩慢突起，重復(fù)實施30次。系統(tǒng)根據(jù)病人性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)生成吸氣肌相關(guān)參數(shù)。每例病人測試完成后更換濾嘴。測試包括吸氣流速峰值(PIF)和吸氣肌肌力值(MIP)，MIP可反映吸氣肌力量，PIF可反映吸氣肌克服阻力的能力。

1.3.2 肺功能 在干預(yù)前后采用肺通氣功能評估設(shè)備對兩組病人靜態(tài)肺通氣功能進行評估，包括第1秒用力呼氣量(FFV1)、用力肺活量(FVC)及每分鐘最大通氣量(MVV)，各指標(biāo)均重復(fù)測量3次，取平均值。

1.3.3 呼吸困難程度 采用改良borg呼吸困難評分量表在干預(yù)后對兩組病人呼吸困難程度的主觀評分進行評估。量表評分范圍0～10分，分值越高提示呼吸困難程度越嚴(yán)重。

1.3.4 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率 干預(yù)期間對兩組病人發(fā)生肺不張、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后吸氣肌肌力比較

表2 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后呼吸困難程度比較 單位：分

表4 兩組病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

脊髓損傷屬嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病人除表現(xiàn)出軀干感覺、肢體感覺、運動功能等障礙外，還可伴有不同程度的呼吸功能受損[6]。脊髓損傷平面在T12節(jié)段以上可導(dǎo)致病人呼吸肌功能部分喪失，尤其是肋間肌和膈肌肌力失去神經(jīng)支配而出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致病人肺功能降低、咳嗽無力、痰液不易排出等，對病人的呼吸功能造成了嚴(yán)重影響，增加了肺部感染及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]?？棺枇ξ鼩饧∮?xùn)練是通過Power Breathe 呼吸訓(xùn)練器結(jié)合breathe-link進行負荷訓(xùn)練的方式，可根據(jù)病人的吸氣肌強度調(diào)節(jié)訓(xùn)練阻力[8-9]。

肺通氣的動力來源于呼吸肌的收縮和舒張，呼吸肌功能障礙可引起肺通氣功能障礙，胸腰段脊髓損傷后可導(dǎo)致呼吸肌神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損害，導(dǎo)致呼吸肌麻痹，進而發(fā)生咳嗽無力、呼吸耗能增加、分泌物不易排除等癥狀，進而影響肺功能[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人PIF、MIP水平及FVC、FEV1、MVV水平與對照組比較均升高，提示采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練可有效增強病人吸氣肌肌力，提高肺功能。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可提高病人心肺功能，腹式呼吸配合訓(xùn)練可通過增強呼吸肌群，增加肺內(nèi)氣流量，同時增加小氣道內(nèi)氣壓，維持小氣道擴張，降低氣流阻力，但由于訓(xùn)練中缺少對肺內(nèi)氣流容量目標(biāo)的明確限定，導(dǎo)致病人訓(xùn)練的效果受到一定限制[11-13]。反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練采用powerbreathe K5呼吸訓(xùn)練儀對病人進行訓(xùn)練，通過快吸慢呼的方式針對吸氣肌進行抗阻訓(xùn)練，在訓(xùn)練時提高了呼吸道阻力，使呼吸肌強度隨吸氣阻力的大小而變化，可使病人訓(xùn)練強度維持在最佳狀態(tài)，能夠協(xié)助病人改善吸氣技巧，增加吸氣肌肌力，提升氣道廓清能力，提升肺活量。同時反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練還可提高病人心肺輸血、輸氧效率，促進淋巴回流，有助于促進病人預(yù)后康復(fù)[14-15]。此外，聯(lián)合使用breathe-link軟件，可在訓(xùn)練過程中對病人反饋訓(xùn)練結(jié)果，通過可視化的方式引導(dǎo)病人改進吸氣技巧，有助于提高病人訓(xùn)練的積極性和有效性，因此，干預(yù)效果優(yōu)于腹式呼吸運動[16]。

脊髓損傷病人由于存在呼吸肌肉失去神經(jīng)支配、反射性胸腹部肌張力增高，膈肌運動失常等因素，易導(dǎo)致病人發(fā)生限制性通氣功能障礙，引起呼吸困難，甚至可造成呼吸道阻塞[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人呼吸困難評分與對照組比較降低，提示反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練可有效降低病人呼吸困難程度。腹式呼吸訓(xùn)練主要是鍛煉呼氣肌及吸氣肌群以加強呼吸動力，從而形成新的呼吸形式，降低呼氣阻力，提高呼吸效率，但對呼吸困難癥狀的改善卻不能滿足臨床預(yù)期[19]。反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練可提升肺功能，增強吸氣肌肌力，提高對呼吸道分泌物的排出能力，改善呼吸道功能減弱情況，從而改善呼吸困難癥狀[20-21]。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合反饋式抗阻吸氣訓(xùn)練在降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面療效不顯著，可能與本研究納入的病例較少有關(guān)。本研究尚存不足，由于本研究隨訪時間短，并缺少對病人出院后訓(xùn)練的監(jiān)督，可能導(dǎo)致部分病人完成量不足，后續(xù)應(yīng)嚴(yán)格要求病人同時延長隨訪時間，為臨床帶來更詳細的結(jié)果。

綜上所述，針對胸腰段脊髓骨折伴不完全損傷病人應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合反饋式抗阻吸氣肌訓(xùn)練效果顯著，能明顯增強吸氣肌肌力，提高肺功能，減輕呼吸困難癥狀。