梁政波，付 鵲，賴 萍，張 婧

臨床教學(xué)方法改革已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革工作的重點(diǎn)，一些教學(xué)新模式、新方法被積極探索及使用，比如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(PBL)、案例教學(xué)法(CBL)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)模式(TBL)、模擬教學(xué)法等[1]。但文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床團(tuán)隊(duì)技能培訓(xùn)的教學(xué)方法和實(shí)踐體系目前仍舊是空白的[2]。而隨著醫(yī)療模式的快速轉(zhuǎn)變，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multiple disciplinary team,MDT)將會(huì)是未來(lái)醫(yī)療能力、醫(yī)療安全及效率的前提保障[3-4]，這對(duì)臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力提出了極高要求，同時(shí)也對(duì)優(yōu)質(zhì)高效的團(tuán)隊(duì)能力培訓(xùn)方法提出了迫切需求。提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全團(tuán)隊(duì)策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS)是由美國(guó)國(guó)防部和美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生治療研究中心(Agency of Health Research and Quality,AHRQ)針對(duì)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和協(xié)助技巧而設(shè)計(jì)的，用于改善醫(yī)療服務(wù)中的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和協(xié)作能力，提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和效率[5-6]。目前基于TeamSTEPPS理論的研究多聚焦在醫(yī)療不良事件分析、?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)和病人圍術(shù)期的安全管理中，且都取得了一定的效果[7-9]。醫(yī)務(wù)工作者的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力是未來(lái)醫(yī)療學(xué)科融合的基礎(chǔ)，特別是初入臨床的規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培)護(hù)士，更是需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的科學(xué)培養(yǎng)[10]。我院于2020年8月起將其應(yīng)用于規(guī)培護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)中，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取某三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)培護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)院正式簽訂護(hù)士規(guī)培協(xié)議的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：有1年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)者；不愿意參與研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)參加培訓(xùn)者。最終納入研究對(duì)象72人，其中男生17人，女生55人，年齡(22.00±2.12)歲。

1.2 方法 2020年8月—2020年12月實(shí)施常規(guī)培訓(xùn)；2021年3月—2021年7月在常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上增加基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法。

1.2.1 常規(guī)培訓(xùn)方法 以護(hù)理部制訂的全年培訓(xùn)計(jì)劃為框架，進(jìn)行集體基礎(chǔ)理論、實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，主要內(nèi)容包括常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、核心制度、突發(fā)事件的處理等；在此基礎(chǔ)上由規(guī)培學(xué)員所在專科進(jìn)行?？评碚撆c實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。集體培訓(xùn)時(shí)間為每月的第1周星期五進(jìn)行；?？婆嘤?xùn)由所在專科自行安排，每個(gè)月1次。

1.2.2 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法

1.2.2.1 明確團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)要點(diǎn) TeamSTEPPS是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理培訓(xùn)工具包，研究者在前期研究和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基礎(chǔ)上，對(duì)該理論進(jìn)行分析認(rèn)為：團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力應(yīng)建立在團(tuán)隊(duì)成員知識(shí)、表現(xiàn)、態(tài)度三大基礎(chǔ)上，而團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式的成功主要依賴團(tuán)隊(duì)成員的4項(xiàng)技能掌握情況，包括領(lǐng)導(dǎo)力、溝通、監(jiān)控、協(xié)助，其中每項(xiàng)技能的培訓(xùn)均在該理論的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的培訓(xùn)策略。詳見(jiàn)表1。

表1 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)策略

1.2.2.2 構(gòu)建團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)架構(gòu) 該項(xiàng)目由1名總負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，3名教學(xué)秘書(shū)組織和執(zhí)行計(jì)劃，以TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)策略為基礎(chǔ)，組織設(shè)計(jì)課程、分配工作任務(wù)、監(jiān)控培訓(xùn)過(guò)程和質(zhì)量控制；授課時(shí)間為每月最后1周的星期五下午，授課時(shí)長(zhǎng)約為2 h，培訓(xùn)具體方式詳見(jiàn)表1。

1.2.2.3 實(shí)施團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法 ①領(lǐng)導(dǎo)力。在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中扮演領(lǐng)導(dǎo)角色；要求學(xué)員模擬團(tuán)隊(duì)活動(dòng)負(fù)責(zé)人角色，自設(shè)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)情景，模擬建立病區(qū)常規(guī)護(hù)理活動(dòng)，如入院病人評(píng)估；病人心理健康狀況評(píng)估；血液、體液樣本采集；交叉感染防控等。建立對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)流程清單，負(fù)責(zé)解釋各團(tuán)隊(duì)成員所履行職責(zé)及方法，對(duì)病區(qū)工作流程進(jìn)行規(guī)范。基于病區(qū)實(shí)際工作量和團(tuán)隊(duì)成員能力，合理進(jìn)行任務(wù)分配，及時(shí)接受團(tuán)員反饋，調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員積極性，以團(tuán)隊(duì)的力量解決實(shí)際工作中的問(wèn)題。以此強(qiáng)化學(xué)員對(duì)于團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)角色的切實(shí)感受，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)中的領(lǐng)導(dǎo)力，提升對(duì)于團(tuán)隊(duì)的理解。②溝通。使用高效的溝通模型，確保團(tuán)隊(duì)成員之間信息交換的準(zhǔn)確和快捷，要求學(xué)員模擬實(shí)際護(hù)理工作，在溝通過(guò)程中均使用I-SBAR(I,situation,background,assessment,recommendation,I-SBAR)標(biāo)準(zhǔn)溝通模式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通。即告知溝通對(duì)象我(I)是誰(shuí)，我擔(dān)任什么工作；交接的病人/工作現(xiàn)況(situation,S)是什么？然后簡(jiǎn)要描述這種“現(xiàn)況”出現(xiàn)的背景(background,B)是什么？再根據(jù)“現(xiàn)況”和“背景”結(jié)合自身的知識(shí)、對(duì)該種狀況的態(tài)度對(duì)其進(jìn)行合理評(píng)估(assessment,A)；最后給出適當(dāng)?shù)摹⒖蓪?shí)施的建議(recommendation,R)。以確保信息可以更高效、更全面地進(jìn)行傳遞[11]。③監(jiān)控。通過(guò)模擬實(shí)際場(chǎng)景進(jìn)行培訓(xùn)，如靜脈輸液操作；在學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐操作時(shí)由其余團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)操作者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作允許范圍之外的情況，則由團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)以恰當(dāng)?shù)姆绞教岢觥０l(fā)現(xiàn)壓脈帶漏氣的情況，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)以語(yǔ)言告知壓脈帶綁扎的位置可以稍作調(diào)整；發(fā)現(xiàn)漏排氣時(shí)可以提醒茂菲滴管液面低了。通過(guò)監(jiān)控能力的培訓(xùn)培養(yǎng)護(hù)士的敏銳觀察力和恰當(dāng)應(yīng)變的能力，在團(tuán)隊(duì)作業(yè)中成員之間相互監(jiān)督，彼此關(guān)注工作質(zhì)量，評(píng)估是否有新事件發(fā)生；通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作在特定的情境下對(duì)可能的事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，鼓勵(lì)不良事件的上報(bào)，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。④協(xié)助。鼓勵(lì)學(xué)員在熟悉并了解團(tuán)隊(duì)成員工作內(nèi)容和進(jìn)度的基礎(chǔ)上，依照標(biāo)準(zhǔn)制度流程進(jìn)行判斷，發(fā)現(xiàn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍外的情景時(shí)，中肯地提出團(tuán)隊(duì)成員的缺陷，幫助團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)改正錯(cuò)誤。當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員之間意見(jiàn)有分歧時(shí)，則采用DESC模式進(jìn)行沖突解決[12]，即：事件雙方對(duì)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述(describe the specific situation,D)，并依據(jù)這些問(wèn)題明確表達(dá)自己的擔(dān)憂(express your concerns about the action,E)，在此基礎(chǔ)上提出不同的建議(suggest other alternatives,S)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)的結(jié)果(consequences should be stated，C)，以病人安全為基礎(chǔ)，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，開(kāi)誠(chéng)布公地討論，如果協(xié)商無(wú)果則報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行裁定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 采用自制團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力評(píng)價(jià)量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 該量表包括團(tuán)隊(duì)凝聚力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)性、團(tuán)隊(duì)職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)績(jī)效、溝通能力、團(tuán)隊(duì)氛圍7個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力越突出，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，各維度內(nèi)部一致性為0.62～0.89。

1.3.2 中文版臨床護(hù)理不良事件上報(bào)態(tài)度量表 護(hù)理不良事件上報(bào)態(tài)度量表(the Reporting of Clinical Adverse Events Scale,RoCAES)包括上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)環(huán)境、上報(bào)影響、上報(bào)目的4個(gè)維度、25個(gè)條目，是2015年由周越等[13]漢化，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，非常同意、同意、不同意、非常不同意依次計(jì)1分、2分、3分、4分。得分越高表明不良事件上報(bào)意愿越低。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.966。

2 結(jié)果

表2 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式培訓(xùn)前后規(guī)培護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分比較 單位：分

表3 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式培訓(xùn)前后規(guī)培護(hù)士不良事件上報(bào)態(tài)度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式提高了規(guī)培護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 TeamSTEPPS理論模型認(rèn)為，知識(shí)、表現(xiàn)、態(tài)度是優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)合作的三大支柱，而領(lǐng)導(dǎo)力、有效溝通、監(jiān)督、互助協(xié)作是建立在三大支柱之上，有效增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作力的4項(xiàng)重要技能[6,14]。本研究對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行該4項(xiàng)技能的培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)：規(guī)培護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得分明顯高于培訓(xùn)前，主要表現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)凝聚力、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)性、團(tuán)隊(duì)績(jī)效及團(tuán)隊(duì)氛圍5個(gè)維度上，表明基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式可有效提高規(guī)培護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.2 基于TeamSTEPPS理論的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式可以改善規(guī)培護(hù)士的不良事件上報(bào)態(tài)度 在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)之間的協(xié)作需求增多的背景下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)更強(qiáng)調(diào)個(gè)人知識(shí)水平與應(yīng)用能力[15]，導(dǎo)致不同專業(yè)背景間很難進(jìn)行有效溝通與協(xié)同合作，而規(guī)培護(hù)士作為臨床的新進(jìn)人員，在溝通協(xié)調(diào)能力上更是不足[16]，在實(shí)際工作中存在溝通不暢、協(xié)同低效等困境，在突發(fā)事件的應(yīng)急處理中面臨著巨大風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療安全隱患較為突出，急需進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)培訓(xùn)，以提升醫(yī)療安全管理效力。TeamSTEPPS理論模型目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于以最小風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)前瞻性地識(shí)別系統(tǒng)性問(wèn)題中有關(guān)病人安全和質(zhì)量問(wèn)題方面，如高風(fēng)險(xiǎn)的緊急情況處置、手術(shù)室、危急重癥等快速反應(yīng)小組的培訓(xùn)上[17-18]。該理論模型可以提高團(tuán)隊(duì)的溝通能力、增加成員信心、進(jìn)而影響團(tuán)隊(duì)合作的效果，目前已發(fā)展成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[19]，在對(duì)規(guī)培護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)中，該理論有較強(qiáng)的適應(yīng)性。

3.3 本研究可能存在的問(wèn)題 TeamSTEPPS雖然是經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的適應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的理論模型[20]，但團(tuán)隊(duì)協(xié)作是一個(gè)長(zhǎng)期磨合、熟練與改進(jìn)的過(guò)程，本研究雖已經(jīng)過(guò)周密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，符合醫(yī)學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)，但歷時(shí)較短，可能無(wú)法反映長(zhǎng)期效果。TeamSTEPPS理論模型中的監(jiān)督環(huán)節(jié)需要明確指出團(tuán)隊(duì)成員可能的錯(cuò)誤或過(guò)失，在實(shí)施監(jiān)督機(jī)制、鼓勵(lì)建言的同時(shí)，應(yīng)采用靈活的溝通技巧，避免出現(xiàn)沖突情況，影響團(tuán)隊(duì)和諧。本研究在實(shí)踐過(guò)程中，缺少客觀協(xié)同能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的納入，暫時(shí)無(wú)法客觀、具體地反映實(shí)際團(tuán)隊(duì)能力提升的效果。