丁翠梅，童 琳，吳云霞，王一楠，閆冰瑩，鄭永明

（蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽蚌埠 233099）

既往研究表明[1]，首發(fā)腦卒中后患者大多數(shù)會出現(xiàn)某種程度的肌痙攣，是嚴(yán)重影響肢體功能恢復(fù)的重要因素，其痙攣肌肉的持續(xù)收縮會導(dǎo)致患者肌肉短縮、疼痛、姿勢異常、關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致運(yùn)動模式異常，影響患者日常生活自理，制約患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。而能否有效抑制痙攣，誘導(dǎo)部分分離運(yùn)動是腦卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵[2]，又因當(dāng)下中風(fēng)后上肢肢體痙攣的方法均存在一定的局限性。因此，尋求安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療手段降低肌張力，緩解上肢肢體痙攣，成為現(xiàn)代康復(fù)治療關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣屬“痙證”、“筋病”等范疇，《素問·痹論》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……在于筋則屈不伸”，表明痙攣與素體陰陽失衡、寒濕邪侵襲有關(guān)。故當(dāng)治以溫補(bǔ)陽氣，行氣活血。又《醫(yī)學(xué)入門》中說：“虛者灸之；使火氣以助元陽也”，故本研究擬在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，在督脈上施以隔藥灸法，觀察其臨床療效，以期為腦卒中后上肢肢體痙攣治療提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月-2022 年2 月本院康復(fù)中心住院的腦卒中后上肢肢體痙攣患者共90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45 例。其中觀察組男24 例，女21 例，年齡55～67（58.12±9.14）歲，病程42～60（50.10±10.46）天，腦出血20例、腦梗死25例；患肢：左上18例、右上27例；對照組男21 例，女24 例，年齡53～69（57.32±8.99）歲，病程43～63（48.39±9.68）天，腦出血18例、腦梗死27例；患肢：左上22例、右上23例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中符合《中國腦血管病防治指南》[3]、《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，上肢痙攣符合《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)手冊》[5]中標(biāo)準(zhǔn)，①局部關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，持續(xù)痙攣，肌肉和肌腱攣縮；②被動運(yùn)動時，上肢阻力增大，痙攣嚴(yán)重，關(guān)節(jié)僵直屈伸；③上肢痙攣肌腱反射亢奮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI 確診；改良Ashworth 痙攣量表評定患側(cè)肢體肌張力1～3 級；年齡18～70 歲，首發(fā)腦卒中，以一側(cè)上肢痙攣性為主要表現(xiàn)，病程6 個月之內(nèi)，病情穩(wěn)定，神志清楚；自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)上肢痙攣；意識障礙或者認(rèn)知功能障礙的患者；合并嚴(yán)重的心、肺、腎等功能異常的患者；依從性差的患者。

1.5 方法 兩組患者均依據(jù)《中國腦出血診治指南（2019）》[6]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]接受包括調(diào)控血壓、血糖、血脂，營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦循環(huán)等內(nèi)科治療。

1.5.1 對照組 參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[8]在生命體征平穩(wěn)時進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括抗痙攣擺放、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、被動牽張運(yùn)動、站立訓(xùn)練等，每日1 次，每次40 min，每周5次，共訓(xùn)練6周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行隔藥灸，灸粉組方：參照芍藥甘草湯、補(bǔ)陽還五湯化裁而成，方藥組成：甘草10g，白芍藥30g，炙黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，地龍10g，雞血藤15g，木瓜10g，桑枝30g，伸筋草10g，山茱萸10g，枸杞10g。患者俯臥位，脊柱充分暴露，并對脊柱及兩側(cè)皮膚進(jìn)行消毒；取督脈上大椎穴至腰俞穴，在脊柱正中線撒上灸粉后蓋上桑皮紙，并鋪上生姜泥約500g成條狀，捏實(shí)的艾絨首尾相連，并點(diǎn)燃艾絨首、身、尾3點(diǎn)放于姜泥上，燃盡。去除艾灰、姜泥，并用濕熱毛巾擦拭干凈灸部，灸后禁食辛辣生冷、肥膩之物，1次/周，1次60min，共灸6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 痙攣程度 采用改良Ashworth 分級法[9]（modified Ashworth scale,MAS）分級評定，0 級（0分）：肌肉張力穩(wěn)定，患肢被動活動無阻力；1 級（1分）：肌肉張力輕微增加，在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)患肢被動屈伸末表現(xiàn)突然卡滯；1+級（2 分）：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動前1/2 范圍患肢被動活動有輕微卡滯感，關(guān)節(jié)活動后1/2 范圍內(nèi)有輕微阻力；2 級（3 分）：肌張力較明顯增加，被動關(guān)節(jié)運(yùn)動的大部分區(qū)域存在阻力，但關(guān)節(jié)仍能運(yùn)動；3 級（4分）：肌張力及被動活動難度加大；4 級（5 分）：患側(cè)肢體僵硬，阻力大，被動活動非常困難。

1.6.2 肌張力 采用表面肌電圖均方根值[10]（root mean square,RMS）評定患側(cè)肱二頭、肱三頭肌肌張力，其值越大可代表其肌肉力量及張力越大。

1.6.3 肢體運(yùn)動功能 采用Fugl-Meyer 肢體運(yùn)動功能評分（fugl-meyer-assessment,FMA）[11]評定，共有6 個維度33 個項(xiàng)目，包括上肢反射活動、屈肌、伸肌關(guān)節(jié)運(yùn)動，總分0-66 分，得分越高，上肢功能越好。

1.6.4 日常生活活動能力 采用Barthel 指數(shù)（BI）[12]評定，包括修飾、洗澡、吃飯、上廁所、上下樓梯等11 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100 分，得分越高，生活自理能力越好。

2 結(jié)果

2.1 主觀測量指標(biāo) 治療前，兩組患者的痙攣程度MAS、肢體運(yùn)動功能FMA、日常生活活動能力BI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的痙攣程度MAS較治療前降低（P＜0.05）、肢體運(yùn)動功能FMA 評分、日常生活活動能力BI 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后的痙攣程度MAS 低于對照組（P＜0.05），肢體運(yùn)動功能FMA 評分、日常生活活動能力BI 評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后比較（，分）

表1 兩組患者治療前后比較（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 肌張力 治療前，兩組患者的肱二頭、肱三頭RMS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的肱二頭、肱三頭RMS值均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的肱二頭、肱三頭RMS值均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肱二頭、肱三頭RMS值比較（，μV）

表2 兩組患者治療前后肱二頭、肱三頭RMS值比較（，μV）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

中風(fēng)后，高級中樞失去對隨意運(yùn)動的控制，低位中樞（脊髓）活躍，出現(xiàn)運(yùn)動模式異常[13]，而患肢高肌張力會加劇異常運(yùn)動模式的發(fā)生，因此，抑制患肢肌肉痙攣、恢復(fù)正常運(yùn)動模式是中風(fēng)治療的主要任務(wù)。上肢與下肢比較更為精細(xì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)投射范圍更大，且上肢痙攣難以自愈[14]，故需通過有效的康復(fù)治療改善上肢痙攣癥狀。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是國內(nèi)外較為公認(rèn)的痙攣治療方法，是在重復(fù)有節(jié)律的運(yùn)動中強(qiáng)化外周深淺感覺的輸入、降低患者的肌張力，改善運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量。其中，正確的抗痙攣體位可降低肌張力，使其與拮抗肌保持平衡，防止肌痙攣加重或持續(xù)，防止壓力性潰瘍和關(guān)節(jié)攣縮[1]。牽張訓(xùn)練主要用于牽張痙攣的肌肉，以抑制和緩解肌肉痙攣。被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可最大限度地拉伸關(guān)節(jié)處的肌肉，活動所有癱瘓部位，降低反射興奮性，有效避免和減少肌腱和肌肉痙攣、關(guān)節(jié)固定和體位畸形，以及扭轉(zhuǎn)攣縮[15]。然而，康復(fù)訓(xùn)練是一個較長時間的再學(xué)習(xí)過程，若維持時間短，痙攣的緩解也只能暫時的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣歸屬“痙證”、“筋病”等范疇，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“手屈而不伸者，其病在筋”，認(rèn)為痙攣主要病位在筋?！峨y經(jīng)·二十九難》“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，認(rèn)為腦卒中后痙攣狀態(tài)是陰陽失調(diào)，氣滯血瘀而致。《素問·生氣通天論篇》云“濕熱不攘，大筋軟短”，《靈樞·經(jīng)筋》日：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”表明痙攣與寒濕邪侵襲有關(guān)。又“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”則暗示了陽氣對于筋與肌肉的榮養(yǎng)甚為關(guān)鍵，陽氣通，暢氣血達(dá)，筋脈暢而痛止；陽氣足，筋脈得養(yǎng)而痛消。故治以溫補(bǔ)陽氣，行氣活血。

《醫(yī)學(xué)入門》“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”，“虛者灸之；使火氣以助元陽也”表明艾灸可直接將熱作用于經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮溫氣血、散經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)陽補(bǔ)虛、驅(qū)寒祛濕的作用。且現(xiàn)代研究表明[16]，艾灸可以激活經(jīng)絡(luò)中的能量物質(zhì)ATP，刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)動經(jīng)絡(luò)的功能，發(fā)揮氣血陰陽的整體調(diào)節(jié)作用。而隔藥灸，是指將藥物制成藥餅，放置在某個穴位上，并在其上放置艾灸柱，發(fā)揮中藥、穴位刺激和艾灸功效的三重療效，實(shí)現(xiàn)身體生理功能的新平衡。且隔藥灸因無消化道首過作用，藥物生物利用度大大提高。另外，現(xiàn)有研究證實(shí)[17]隔藥灸可增加對藥物有效成分的吸收，促進(jìn)組織與血管之間的物質(zhì)交換，改善血液循環(huán)，并調(diào)節(jié)機(jī)體各種反射從而緩解肌肉痙攣，促進(jìn)患肢神經(jīng)和肌肉的恢復(fù)。故本研究擬在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，在脊柱督脈施行隔藥灸，舒筋緩急。

因諸陽之會與腦，督脈為“陽脈之?！保偠搅柦?jīng)之經(jīng)氣，刺激該穴可調(diào)節(jié)陰陽平衡，宣通督脈，疏經(jīng)活絡(luò)，使氣血隨陽氣向四肢末端運(yùn)行，滋養(yǎng)筋脈，緩解痙攣。而大椎穴是督脈、手足三陽經(jīng)交匯之穴，手足三陽的陽熱之氣由此匯入督脈，刺激該穴有利于陽氣向上運(yùn)動。另外，佐以芍藥甘草湯、補(bǔ)陽還五湯加減化裁中藥組方，其中芍藥甘草湯是治療“足痙急，不得伸”的名方，補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)病氣虛血瘀證的經(jīng)典方。方中甘草甘溫、緩急補(bǔ)虛，芍藥酸寒、益陰養(yǎng)血，二藥共為君藥，酸甘化陰而能滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈，緩解痙攣；且現(xiàn)代研究表明，甘草對末梢神經(jīng)的抑制作用，加上芍藥抑制疼痛中樞和脊髓反射弓的作用，可以緩解中樞或末梢性的筋系攣急，以及因攣急引起的疼痛[18]。且有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[19]芍藥甘草湯能抑制痙攣大鼠腦和脊髓γ-，氨基丁酸含量增加，減少谷氨酸表達(dá)，使痙攣大鼠肌張力降低。補(bǔ)陽還五湯去赤芍、桃仁、紅花，其中黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣、旺氣行血；川芎、當(dāng)歸加雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草共為臣藥，養(yǎng)血通絡(luò)，活血而不傷正；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，佐以山茱萸、枸杞以滋氣養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏活血化瘀、溫陽通筋、緩急止痛之功。又可通過艾葉的藥效、熱效作用于患處，使局部神經(jīng)的興奮性降低，減少患者的痙攣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的痙攣程度MAS 低于對照組（P＜0.05），肢體運(yùn)動功能FMA評分、日常生活活動能力BI 評分高于對照組（P＜0.05）。表明隔藥灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效降低卒中后上肢痙攣患者痙攣程度，改善肢體運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力。而表面肌電圖RMS值可反映肌纖維的募集數(shù)量，肌纖維收縮的同步性及肌肉收縮激活的速率，是肌電信號時域分析中最可靠的參數(shù)，是痙攣較為客觀的評定方法[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的肱二頭、肱三頭RMS值均低于對照組（P＜0.05），表明隔藥灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效降低卒中患者肌張力。

綜上所述，在常規(guī)內(nèi)科治療上，隔藥灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效降低卒中后上肢痙攣患者痙攣程度，降低上肢患肢肌張力，改善肢體運(yùn)動功能，提高日常生活活動能力，是切實(shí)有效的治療方法。未來仍需大樣本、多中心，并研究其肌張力降低機(jī)制，以期為臨床提供治療依據(jù)。