高 盼，周 婷

（1.大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100000；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061）

“缺血性腦卒中”（ischemic stroke,IS）又稱腦梗死，是指各種原因?qū)е碌娘B腦血液供應(yīng)障礙，而致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。IS 是腦卒中最常見類型，約占70%～80%[1]。由于腦細胞死亡具有不可逆性，且會令肌肉神經(jīng)功能受損，臨床常見猝然昏仆、不省人事、口眼?斜、半身不遂、言語不清，甚者出現(xiàn)神志不清，視物困難，理解力下降。然而，隨著人口老齡化，IS 的發(fā)生率在逐年上升。該病所致的運動及平衡功能障礙問題，使中老年人的生活質(zhì)量嚴重被降低；與此同時，給家庭增添了巨大的經(jīng)濟負擔和精神上的痛苦，給社會增加不同方面的影響。為此，本研究以芒針透刺督脈組穴的方法，改善患者運動及平衡功能障礙，旨在提高他們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所收集的60 例缺血性腦卒中患者均為2019年1 月至2019 年12 月來自安徽省針灸醫(yī)院腦病四科，所有病例均符合納入標準。隨機將60例患者分成實驗組和對照組，各30例。實驗組男性患者19 例，女性11 例；年齡42-74 周歲，病程33-88天。對照組男性患者18 例，女性12 例；年齡41-72 周歲，病程34-83 天。兩組患者的病程、性別、受教育程度及年齡均無差別（P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入標準

缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[2]。所有病例均符合缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準；病情穩(wěn)定，病程在6個月內(nèi)；40歲＜年齡＜75 歲，男女均可；神志清楚，認知力、理解力正常，具備基本語言能力；存在單側(cè)肢體運動及平衡功能障礙者；患者自愿參加，且與其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.3 排除標準

既往有腦卒中或脊髓損傷病史并留有肢體功能障礙后遺癥者、顱腦損傷術(shù)后、惡性腫瘤及精神疾病患者；合并有心臟疾病、肺部感染、肝腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥者；依從性差，不能配合完成基本治療者；近3月參加其他臨床試驗。

2 治療方法

2.1 一般治療

同時予以兩組患者預(yù)防腦血管疾病再發(fā)基礎(chǔ)治療，如調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖及血脂、改善循環(huán)、低鹽低脂飲食、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等；但在此治療過程中，不得使用營養(yǎng)腦神經(jīng)等干預(yù)本實驗的藥物。

2.2 對照組

在一般治療基礎(chǔ)上，對照組予以普通針刺及康復(fù)訓(xùn)練治療。

參照新世紀第二版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》。（1）取穴：委中、尺澤、三陰交、內(nèi)關(guān)、百會、極泉、足三里（均取患側(cè)）。（2）加減：痰熱腑實證加內(nèi)庭、豐隆、曲池；陰虛風動證加太溪、風池；肝陽暴亢證加太沖、太溪；氣虛血瘀證加氣海、血海；風痰阻絡(luò)證加豐隆、合谷。（3）操作：委中、三陰交用2寸毫針直刺；尺澤、內(nèi)關(guān)用1.5寸毫針直刺；足三里用3寸毫針直刺；極泉用1寸毫針直刺；百會用1 寸毫針平刺。針刺前對針刺部位及術(shù)者手部常規(guī)消毒，拇指與食指持住針柄，中指抵住針身，快速進針，捻轉(zhuǎn)針柄使針刺部位得氣。平補平瀉，留針30min，期間行針一次。每天針刺一次，每周治療六天，2 周為一個療程，共治療3個療程。

參照“十二五”第5 版規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學》，康復(fù)訓(xùn)練治療包括：（1）床上與床邊運動：①上肢上舉運動：兩手交叉相握，患側(cè)手拇指放在健側(cè)手拇指掌指關(guān)節(jié)骨節(jié)之上（Bobath），在正常上肢的協(xié)助下，做雙上肢肘部伸展、肩關(guān)節(jié)前屈的上舉動作；②床邊坐與床邊站：從側(cè)臥位逐漸切換到床邊坐，雙腳要著地，然后執(zhí)行床邊站立?？祻?fù)師應(yīng)站在患者的患側(cè)，給患者一定幫助和姿勢上的矯正，避免膝蓋打軟彎曲或膝蓋過度伸展。（要求：在坐-站轉(zhuǎn)移過程中，雙側(cè)下肢應(yīng)同時負重，避免重心不穩(wěn)。（2）坐位活動：①坐位平衡訓(xùn)練：在坐位下，通過重心（左、右、前、后）轉(zhuǎn)移，進行軀干控制能力訓(xùn)練，在這個過程中逐步減少支持；②上肢功能活動：雙上肢或患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能活動（包含肩胛骨前伸運動），兩手中線活動與日常活動相結(jié)合；③下肢功能活動：雙側(cè)下肢或偏癱側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)功能活動。先雙足交叉，患側(cè)足踝做背伸運動。（3）站立活動：①站立平衡訓(xùn)練：站立位時，下肢和軀干運動控制能力亦通過重心轉(zhuǎn)移進行訓(xùn)練，逐漸減少外界幫助。（注意：在站立起始位時，雙下肢負重應(yīng)相同；②上下臺階運動：患者面對臺階，健手握住臺階旁的扶手上，健足放在臺階下，偏癱一側(cè)腳掌踩在臺階上，待平穩(wěn)后，健腿上一臺階；站穩(wěn)后，再將健腿下一臺階回到起始位置。根據(jù)患者實際情況來調(diào)整運動次數(shù)和時間。（4）平行杠內(nèi)行走：在患側(cè)下肢能夠適應(yīng)單腿支撐的前提下，可以進行此項訓(xùn)練。在康復(fù)師的幫助與指導(dǎo)下，防止患側(cè)伸髖不到位、膝部過度伸展或膝部發(fā)軟彎曲。（5）ADL 訓(xùn)練：在日?？祻?fù)過程中有意識地進行穿衣、吃飯、持物、操作簡單的家務(wù)等。（6）PNF 技術(shù)訓(xùn)練：①在康復(fù)師指導(dǎo)下，由給伸展的軀干伸展向心方向的阻力，令患者保持穩(wěn)定后再逐步伸展到起始位；反方向再執(zhí)行；②在康復(fù)師指導(dǎo)下，施加阻力結(jié)合牽拉在軀干屈肌上，當達到一定程度后，使患者保持所受阻力和牽拉，康復(fù)師施加阻力于軀干使其伸直，當患者對此做出反應(yīng)時，則雙手均施力于軀干而保持伸直；視患者耐受力向反方向訓(xùn)練。（7）傳統(tǒng)康復(fù)療法：按摩患側(cè)肢體肌肉，被動活動各個大小關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮。每日1 次，每次40min?？祻?fù)訓(xùn)練由2 位年資較高專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師完成，治療過程中依據(jù)患者訓(xùn)練耐受度而調(diào)整。

2.3 實驗組

在對照組治療基礎(chǔ)上予以芒針透刺。（1）取穴：百會透腦戶、大椎透至陽、筋縮透命門、腰陽關(guān)透長強。（2）配穴：上肢：曲池透手三里、肩髃透臂臑、合谷透后溪；下肢：解溪透沖陽、足三里透下巨虛、伏兔透梁丘。（3）操作：使用5寸、7寸以及9 寸的針具（華佗牌不銹鋼一次性針灸針，均為同一廠家、批次，且密封完好；規(guī)格：Φ（直徑）0.40mm×125mm、Φ（直徑）0.40mm×175mm、Φ（直徑）0.40mm×225mm）。針刺治療開始前，對針刺部位及術(shù)者手部常規(guī)消毒，右手拇指、食指捏住針身下1/3，中指抵住針身，快速進針，用5 寸芒針沿皮下組織透刺百會至腦戶、用9 寸芒針沿皮自大椎透至至陽、用7寸芒針沿皮自筋縮透至命門、用7 寸芒針沿皮自腰陽關(guān)透至長強；捻轉(zhuǎn)針柄使針刺部位得氣。平補平瀉，留針30min，期間行針一次。每天針刺一次，每周治療六天，2 周為一個療程，共治療3個療程。

3 觀察指標

3.1 觀察指標

（1）采用Holden 步行功能分級量表評估步行功能，共分為0-5級，等級越高，步行能力越好。

（2）Berg 平衡量表用于評定平衡功能，不僅在靜態(tài)下測定患者的平衡功能，動態(tài)情況下也可以。包括從坐位到站立、無支撐下站立、坐位、轉(zhuǎn)移、雙足并攏站立、閉目站立、從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、雙足交替踏臺階、雙腳前后站等與日常生活相關(guān)的14動作，每項分5個等級，滿分56分，評分越高，平衡功能越好；相反，發(fā)生跌倒的危險也越大。

（3）改良Barthel指數(shù)量表分1 至5 個等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立5 個等級，總分為100 分，獨立能力與得分呈正相關(guān)。

3.2 療效評定標準

痊愈：步行能力達到5 級為正?；蜻_到最高積分值范圍；顯效：較前提高兩個等級或較前提高兩個評分范圍；好轉(zhuǎn)：較前提高一個等級或較前提高一個評分范圍；無效：同前比等級無變化或分值范圍無變化。

3.3 統(tǒng)計學處理

實驗結(jié)束收集數(shù)據(jù)完畢后，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。臨床研究收集到的計數(shù)資料運用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料正態(tài)分布時，同組治療前后比較采用配對t 檢驗，兩組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

4 研究結(jié)果

4.1 Berg平衡量表積分

治療前，兩組Berg 平衡量表積分差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組Berg 平衡量表積分均提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前、后Berg平衡量表積分的比較（）

表2 兩組患者治療前、后Berg平衡量表積分的比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

4.2 MBI積分

治療前，兩組MBI 積分差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組MBI 積分均提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前、后MBI積分的比較

4.3 Holden步行功能分級

經(jīng)秩和檢驗，兩組治療前Holden 步行功能分級差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.729，P=0.084），治療后組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.736，P=0.017），見表4。

表4 兩組患者治療前、后Holden步行功能分級比較

4.4 臨床療效

治療后兩組療效比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三個評定量表評估兩組臨床療效比較[例(%)]

5 討論

人體的運動主要依賴骨骼、關(guān)節(jié)及肌肉共同來完成。分為主動運動及被動運動，前者是由活動的肌肉引起的，后者由肌肉以外的動力所驅(qū)動。在中樞控制下，三者協(xié)調(diào)而產(chǎn)生運動。IS 患者運動功能異常的臨床表示模式主要體現(xiàn)重點反映：患者控制上、下肢肌肉的能力及在空間中移動的能力被削弱，甚至喪失[3]。長達4年的隨訪研究結(jié)果顯示[4]：約65%的腦卒中患者肢體運動功能仍未有很大程度的恢復(fù)，日常生活中無法實現(xiàn)自理。

平衡在醫(yī)學上分成靜態(tài)平衡與動態(tài)平衡，當軀體保持一種姿勢以及在運動或遭受外力作用時自動調(diào)整并維持姿勢的能力。目前，軀體主要依靠感覺輸入、中樞整合和運動控制來維持平衡[5-8]：（1）感覺輸入是指人體通過引入視覺、體感和前庭意識之類的信息來感知身體位置及其與周圍環(huán)境之間的關(guān)系；（2）中樞整合是將視覺、軀體感覺、前庭覺等多種感覺信息輸入到一系列平衡覺神經(jīng)中樞中，進行綜合處理，并形成合適的運動計劃；（3）運動控制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在分析、整合多種感覺后發(fā)布運動命令。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為IS 的病變部位在腦，關(guān)系密切臟腑還有：腎、心、脾、肝?！镀娼?jīng)八脈考》記載：……與手足三陽會合；會陽維，系舌本，會足太陽，同入腦中；……，為足太陽督脈之會；……，入齦交，與任脈、足陽明交會而終。督脈與諸多經(jīng)脈相交，又與所有陽經(jīng)交會，總督全身陽氣。此外，督脈并脊里向上循行入顱腦中，又與顱腦有著密切關(guān)系?！豆强照摗酚洠骸岸矫}者……入循膂絡(luò)腎...上貫心”，言明督脈還與腎、心相關(guān)聯(lián)，腎中經(jīng)氣與心之精華通過督脈輸布，濡養(yǎng)身體經(jīng)脈及腦部細胞作用巨大?！澳X為髓海”，當督脈病變，就會出現(xiàn)“實則脊強，虛則頭重”，因此，歷代醫(yī)家首推“病變在腦，首取督脈”。當前的臨床研究表明[9]督脈從背至頸的循行路線下神經(jīng)皮質(zhì)脊髓束與之吻合；此外，督脈以皮質(zhì)腦干束的實質(zhì)形式分布頭面，這從人體解剖方面讓督脈與顱腦關(guān)系得到證明。針刺督脈刺激內(nèi)在的感覺纖維和運動纖維，可以使腦部血液循環(huán)和腦能量代謝得到改善，減輕腦缺血、缺氧情況，抑制神經(jīng)細胞凋亡及炎性因子，可促進中樞神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)，進而有助于肢體的平衡和運動改善。相關(guān)研究表明[10]針刺督脈上的腧穴，使炎癥及微循環(huán)均得到顯著改善，促進IS 后側(cè)支循環(huán)建立及神經(jīng)功能修復(fù)，最終起到病情康復(fù)的作用。

本研究選取穴位：百會透腦戶、大椎透至陽、筋縮透命門、腰陽關(guān)透長強。采用歷史悠久的芒針，其根據(jù)長針（古代九針之一）逐漸發(fā)展而來的，當今臨床實踐中使用的芒針是由優(yōu)良不銹鋼制成的，具有超細和彈性的特點。透刺——一種特殊的針灸技術(shù)，針具在術(shù)者操作下，借助改變不一樣的角度、方向及深度，實現(xiàn)一針透達兩個或多個穴位，并以產(chǎn)生得氣為目的；與一針一穴相比，此法增強了針刺強度及針感，對于偏癱的康復(fù)效果更佳。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)感傳理論，芒針與透刺二者結(jié)合，并臨證施以相應(yīng)補、瀉手法，以產(chǎn)生良好的針感，直達病痛部位；此外，將更多的經(jīng)脈與經(jīng)脈、臟腑與臟腑相聯(lián)系，達到了“經(jīng)脈所通，主治所及”的效果；實現(xiàn)了以更少的針刺，收益更明顯的臨床效果。

本次研究以芒針透刺督脈組穴為治療方法，通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)實驗組治療后步行能力、平衡能力及日常生活能力均明顯優(yōu)于較對照組，從而證實芒針透刺督脈組穴治療IS 后運動及平衡功能障礙的療效明確，增強了患者康復(fù)信心，為廣大患者探索出新路，值得臨床借鑒。