李曉武，鄭志輝，關(guān)可立，蔡沛彪，曾慶強(qiáng)

（汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東汕頭 515031）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total Hip Arthroplasty,THA）是目前用于治療中老年人股骨頸骨折、股骨頭壞死及終末期髖部疾患的有效方法，可以有效改善和恢復(fù)患者的肢體功能，提高其生存質(zhì)量及社會(huì)能力。但THA 術(shù)手術(shù)切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，大部分患者術(shù)后伴有術(shù)區(qū)中度甚至重度疼痛，且其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[1-2]。疼痛是影響THA術(shù)后患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃的重要因素，在疼痛影響下患者往往抗拒進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果及生存質(zhì)量。如何減輕THA 術(shù)后疼痛，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)已成為骨科醫(yī)師面臨的重點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、副作用小，同時(shí)可降低耐藥等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛于臨床上推廣，特別適用于中等以上手術(shù)的鎮(zhèn)痛[3-4]。我科近幾年逐漸將多模式鎮(zhèn)痛理念及技術(shù)應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期，取得了滿意的臨床療效。但通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)，PCIA）的患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomiting,PONV，指術(shù)后24h 內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐）等不良反應(yīng)，且其鎮(zhèn)痛效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著中醫(yī)鎮(zhèn)痛理論的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在骨科手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛應(yīng)用已取得了重大突破，中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有鎮(zhèn)痛方式多樣、效果滿意、費(fèi)用低廉、副作用少、易于臨床推廣等諸多優(yōu)點(diǎn)。其中最具代表性的方劑包括經(jīng)典名方--芍藥甘草湯[5]。目前芍藥甘草湯廣泛應(yīng)用于緩解骨關(guān)節(jié)及軟組織類(lèi)疼痛、神經(jīng)源性疼痛甚至癌性疼痛等各類(lèi)疼痛[6-9]，而在THA 圍手術(shù)期的應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。為進(jìn)一步研究芍藥甘草湯在THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，傳承與發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),為臨床提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月～2021 年5 月因股骨頸骨折、股骨頭壞死或終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎于我科住院并行單側(cè)THA 術(shù)患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30 例。兩組性別、年齡、病種、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為股骨頸骨折、股骨頭壞死或終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并行單側(cè)THA 術(shù)者；②依從性高，能按要求執(zhí)行特定鎮(zhèn)痛方案者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等而無(wú)法正常執(zhí)行研究方案者；②對(duì)鎮(zhèn)痛方案中所涉及的藥物過(guò)敏者；③患有下肢疾患影響功能評(píng)分的。

1.4 方法

1.4.1 麻醉及手術(shù)方案 兩組患者均選擇腰硬聯(lián)合麻+靜脈麻下側(cè)臥位取后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)畢均留置術(shù)口引流管且?jiàn)A閉4h，均于術(shù)后48h 內(nèi)拔除，術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染及抗凝。

1.4.2 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組鎮(zhèn)痛方案：所有患者均于術(shù)前3天即開(kāi)始口服塞來(lái)昔布膠囊（0.2g bid），術(shù)中于關(guān)閉術(shù)口前予以關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”（羅哌卡因100mg、腎上腺素0.1mg、氨甲環(huán)酸2.0g，加生理鹽水至50mL），術(shù)后48h 內(nèi)予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼1ug/kg、托烷司瓊4mg、地佐辛0.2mg/kg 加生理鹽水至100mL，背景劑量為2mL/h，單次按壓PCA 量0.5mL/次，鎖 定時(shí)間15min），術(shù)后72h 內(nèi)予靜脈注射帕瑞昔布鈉（40mg q12h），術(shù)后72h 后改為口服塞來(lái)昔布膠囊（0.2g qd）+鹽酸曲馬多緩釋片（0.1g qd）至第14 天；觀察組鎮(zhèn)痛方案：在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上，入院即開(kāi)始服用芍藥甘草湯（白芍60g、炙甘草60g，華潤(rùn)三九醫(yī)藥公司顆粒）一天一劑，調(diào)和均勻后分兩等份，早晚分服，手術(shù)當(dāng)天暫停，術(shù)后不予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1～14 天按原服法繼續(xù)服用芍藥甘草湯。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）[10]，最小值為0 分，即無(wú)任何疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，最大值10 分，表示為無(wú)法忍受的劇痛，于術(shù)后第1、2、3、7、14天，記錄每一病例的VAS評(píng)分。

1.5.2 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[11]，滿分為100 分，由疼痛、功能、日常生活、體征表現(xiàn)四個(gè)維度對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，功能與得分呈正相關(guān)。于術(shù)后第1、2、3、7、14 天，分別計(jì)算并記錄每一病例的Harris評(píng)分。

1.5.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 分別記錄兩組病例發(fā)生PONV例數(shù)，比較兩組發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評(píng)分 觀察組術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第7 天、第14 天VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后第2天、第3天，組間VAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

2.2 術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分 觀察組術(shù)后第1天患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第7 天、第14 天患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后第2 天、第3 天，組間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（，分）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

2.3 PONV 發(fā)生情況 觀察組PONV 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PONV發(fā)生情況比較（?，P）

3 討論

對(duì)于接受THA 術(shù)的患者，合理有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案對(duì)于促進(jìn)其術(shù)后快速康復(fù)、改善患肢功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善其生存質(zhì)量尤為重要。當(dāng)下THA 術(shù)常用的主要鎮(zhèn)痛方法包括：①超前鎮(zhèn)痛，通過(guò)提前預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏化可有效減少疼痛，但若僅術(shù)前應(yīng)用，且使用單一類(lèi)型鎮(zhèn)痛藥物則難以有效控制疼痛[12]；②術(shù)中關(guān)節(jié)周?chē)⑸洹半u尾酒”，使用混合鎮(zhèn)痛藥物，通常包括阿片類(lèi)、局麻藥、激素類(lèi)、非甾體抗炎藥等，有學(xué)者[13]認(rèn)為其可加強(qiáng)及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，減少自控式鎮(zhèn)痛泵的使用量，但其臨床報(bào)告效果不一，且有增加PONV發(fā)生率可能；③術(shù)后留置自控式鎮(zhèn)痛泵，包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛，由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)采用抗凝治療，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管有引起血腫的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵由于無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯且操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于THA 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中[14]，由于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者PONV 發(fā)生率較高[15]。④外周神經(jīng)阻滯，將局麻藥注射于特定神經(jīng)干（叢）周?chē)蛊渲鋮^(qū)域痛覺(jué)消失，可有效減輕疼痛，但其操作困難，成功率較低，且存在血管、神經(jīng)損傷可能，在基層醫(yī)院開(kāi)展較困難。

目前應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括：①阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的有害刺激或在發(fā)出有害刺激之前降低其興奮性，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性消除或降低，代表藥物有嗎啡、舒芬太尼及地佐辛等；②非甾體抗炎藥，可抑制前列腺素的生成，抑制淋巴細(xì)胞活動(dòng)及活化的T 淋巴細(xì)胞的分化，可降低外周神經(jīng)敏感性和中樞神經(jīng)內(nèi)敏感性，具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用，代表藥物有雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等；③局部麻醉藥，如羅哌卡因等；④其他藥物如曲馬多、右美托咪定等，其中曲馬多屬合成的可待因類(lèi)似物，屬阿片受體弱激動(dòng)劑，可抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，影響痛覺(jué)傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其緩釋片可經(jīng)直腸黏膜吸收，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用較小，故可作為老年患者THA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選[16]。但是THA 術(shù)后疼痛的出現(xiàn)是存在多機(jī)制、多環(huán)節(jié)、多因素的過(guò)程，單一機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物、途徑或技術(shù)無(wú)法獲得讓患者滿意的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合了不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物及技術(shù)，使其互補(bǔ)，可顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，其涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個(gè)圍手術(shù)期的疼痛管理，療效確切，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[17-18]。

基于以上分析，對(duì)照組患者中，于術(shù)前3天即開(kāi)始給予口服塞來(lái)昔布膠囊（0.2g bid）以超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中在關(guān)閉術(shù)口前給予關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”，因避免與帕瑞昔布及塞來(lái)昔布產(chǎn)生疊加效應(yīng)，不添加非甾體抗炎藥，術(shù)后留置術(shù)口引流管并夾閉4h，使其充分發(fā)揮作用；術(shù)后鎮(zhèn)痛方案則是留置靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵及連續(xù)3天靜脈注射帕瑞昔布鈉，而后改為服用塞來(lái)昔布膠囊+鹽酸曲馬多緩釋片。該鎮(zhèn)痛方案優(yōu)勢(shì)是涵蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)圍手術(shù)期，應(yīng)用了包括阿片類(lèi)藥物、局部麻醉藥、非甾體抗炎藥及曲馬多等多種機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物。但由于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者PONV 發(fā)生率較高，而術(shù)后惡心、嘔吐給患者帶來(lái)的不良體驗(yàn)感并不亞于術(shù)后疼痛。因此，一方面要提高鎮(zhèn)痛的效果，另一方面也要盡量避免增加P0NV 的發(fā)生率[19]。目前認(rèn)為PONV 的發(fā)生主要有兩個(gè)重要的因素，一是神經(jīng)傳導(dǎo)通路，另一個(gè)是相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體[20]。而阿片受體可將沖動(dòng)傳到嘔吐中樞而引起嘔吐。術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可使PONV 發(fā)生率高達(dá)79%[21]，故減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用是降低PONV發(fā)生率的有效措施。

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)和研究已有長(zhǎng)久歷史并逐漸形成一套獨(dú)特的理論體系及治療方法。中醫(yī)對(duì)疼痛的治療可以通過(guò)中藥內(nèi)服、針灸、穴位理療、耳穴壓豆等等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)，其治療效果已得到臨床驗(yàn)證[21-22]。芍藥甘草湯作為緩急止痛之名方，近年來(lái)在臨床上的鎮(zhèn)痛應(yīng)用越來(lái)越廣泛。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，取白芍及炙甘草各四兩。方中白芍味苦酸，性微寒，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，是為君藥；炙甘草味甘，性微溫，具有健脾益氣、緩急止痛之效，是為臣藥。兩藥互根互用，甘苦合用，酸甘化陰，二者合用能夠調(diào)和肝脾，具有柔筋緩急止痛之效?，F(xiàn)代藥理已研究證實(shí)，芍藥甘草湯具有明確的抗炎鎮(zhèn)痛之效，代倩倩等[24]及劉陶世等[25]研究表明，白芍的主要成分是白芍總苷，其鎮(zhèn)痛作用突出，而甘草中主要成分甘草總苷鎮(zhèn)痛效果雖然弱于白芍總苷，但其抗炎作用更強(qiáng)。二藥配伍后形成的芍甘總苷的抗炎鎮(zhèn)痛效果則明顯強(qiáng)于單一的甘草總苷或白芍總苷，該結(jié)果可能是由于二藥合用后提高了有效成分的溶出率和利用率，改善藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而提高臨床藥效。鐘遠(yuǎn)鳴等[26]的研究篩選出芍藥甘草湯的87 個(gè)活性成分及47個(gè)潛在靶點(diǎn)，可通過(guò)腫瘤壞死因子等多個(gè)信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮其抗炎止痛作用。原方中白芍與炙甘草比例為1:1，但臨床上有許多醫(yī)家則采用不同比例[9、27]。后經(jīng)現(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯中，二者比例為1:1 時(shí)，其抗炎鎮(zhèn)痛藥效為最強(qiáng)[28-29]。因此，本研究采用原方比例及劑量，取白芍、炙甘草各60g，且針對(duì)中藥湯劑劑型穩(wěn)定性的問(wèn)題，采用現(xiàn)代工藝，選用中藥顆粒劑，避免了因中藥煎煮造成有效成分不一的誤差。

我科將芍藥甘草湯應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛當(dāng)中，以期獲得滿意的鎮(zhèn)痛療效且降低PONV 發(fā)生率。因患者入院即伴有因骨折、關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死引起的患肢疼痛，故觀察組患者入院即開(kāi)始口服芍藥甘草湯，同時(shí)也體現(xiàn)了超前鎮(zhèn)痛的理念。術(shù)后則不予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵以減少阿片類(lèi)藥物的使用，改為口服芍藥甘草湯。

對(duì)照組患者留置靜脈鎮(zhèn)痛泵中主要鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼及地佐辛。其中舒芬太尼為特異性μ 型阿片受體激動(dòng)劑，而地佐辛則屬于k 受體激動(dòng)劑，對(duì)u受體即有激動(dòng)亦有拮抗作用，二者合用常應(yīng)用于術(shù)后PCIA[30]，但二者均有導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的副作用，故本研究中PCIA 方案中還加用托烷司瓊以期預(yù)防或減小PONV 發(fā)生率。本研究中對(duì)照組患者出現(xiàn)PONV 共16 例，發(fā)生率為53.3%，而觀察組患者術(shù)后無(wú)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，改為口服芍藥甘草湯，術(shù)后僅有5 例患者出現(xiàn)PONV，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，雖然術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵中加用托烷司瓊預(yù)防，但對(duì)照組仍然有超過(guò)一半的患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。故相對(duì)于術(shù)后留置PCIA，口服芍藥甘草湯在減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率方面，更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后第1 天的VAS 評(píng)分及患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分均優(yōu)于B 組，表明術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果是優(yōu)于口服芍藥甘草湯的。但術(shù)后第2、3天兩組患者的VAS 評(píng)分、患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較則不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在術(shù)后第2、3天，服用芍藥甘草湯可以起到與留置PCIA 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。而B(niǎo) 組患者在術(shù)后第7、14 天的VAS 評(píng)分及患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分則明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵后，對(duì)照組鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果不如B組，也證實(shí)了芍藥甘草湯的有效性。

綜上所述，將芍藥甘草湯應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，改善患肢功能，降低PONV發(fā)生率，但在術(shù)后第1天，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果更佳，這也可能與手術(shù)當(dāng)天停服芍藥甘草湯有關(guān)。本研究也存在一定不足，如研究的樣本量偏少，且均來(lái)自我院，其代表性有一定局限性,下一步計(jì)劃與兄弟醫(yī)院合作，擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證芍藥甘草湯在THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。