歐陽懷亮, 李輝, 陽期望△

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院, 廣東廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院, 廣東廣州 510900）

呃逆, 俗稱“打嗝”, 是指膈肌突發(fā)不自主的強而有力的痙攣性收縮, 導致聲門突然關閉, 發(fā)出短促具有特征性的“呃、呃”聲；一般來說, 呃逆聲音發(fā)作頻率為4～60次/min不等[1]。輕度呃逆大部分在短時間可自行緩解, 若發(fā)作持續(xù)時間超過48h無法停止者, 稱之為頑固性呃逆[2]。呃逆大致分為生理性呃逆和病理性呃逆, 前者見于正常人飽食后通過情緒誘發(fā), 多能自行緩解；后者則伴隨疾病產生, 與病情預后密切相關, 如中醫(yī)有云“新病聞呃, 非火即寒；久病聞呃, 胃氣欲絕也”[3]。頑固性呃逆雖是一種臨床癥狀, 但由于發(fā)作反復, 連綿不休, 容易導致失眠、憂郁、乏力、精神不振和體質下降等, 給患者帶來了很大痛苦, 不僅影響生活質量, 嚴重者還可能導致死亡。臨床上常采用巴氯芬口服或胃復安穴位注射治療呃逆, 但療效不一且反復用藥副作用大, 尤其對頑固性呃逆效果難以確定, 往往需要進一步針灸會診。筆者采用針刺同步結合呼吸訓練治療頑固性呃逆取得滿意效果, 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2021年2月在南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院各臨床科室的頑固性呃逆住院患者59例, 均先由管床醫(yī)師提出會診申請, 再按照會診的先后順序將其隨機分為治療組（31例）和對照組（28例）, 其中治療組男17例、女14例, 平均年齡為52.39±16.75歲；對照組男15例、女13例, 平均年齡為48.82±19.82歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 診斷標準 采用《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實用技術手冊》關于呃逆的診斷標準[4]：持續(xù)發(fā)作時間超過48h, 癥狀表現(xiàn)為呃逆頻作, 聲音或高或低, 發(fā)作可自行停頓30～60min后復起, 嚴重者呃逆發(fā)作無間隙, 日夜不停。中醫(yī)分型標準參照新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》[5], 大體分為五種類型, 即胃寒積滯、胃火上逆、肝郁氣滯、脾胃陽虛和胃陰不足型。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準（1）符合上述診斷及分型標準；（2）年齡在18～80歲之間；（3）發(fā)病時間持續(xù)在48h以上；（4）生命體征平穩(wěn), 無認知功能障礙, 能配合進行呼吸訓練；（5）無嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭的病史, 且通氣功能正常；（6）簽署針刺治療的知情同意書。

1.3.2 排除標準（1）年齡在18歲以下或80歲以上；（2）發(fā)病時間不足48h；（3）意識不清, 或認知障礙無法配合呼吸訓練；（4）具有嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭的病史, 或通氣功能有障礙者；（5）不能耐受針刺治療者。

1.4 治療方法 治療組采用針刺療法結合呼吸訓練治療, 兩種方法要求同步進行。（1）針刺治療：主穴選用胃三針（足三里、中脘、內關）和攢竹；配穴按照中醫(yī)辨證分型確定, 胃中寒冷配胃俞、建里；胃火上逆配內庭、天樞；氣機郁滯配期門、太沖；脾胃陽虛配脾俞、胃俞；胃陰不足加胃俞。患者取仰臥位或半臥位, 露出穴位局部皮膚, 常規(guī)消毒后, 取環(huán)球牌無菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司, 規(guī)格：0.30mm×40mm）分別直刺足三里、中脘、內關1～1.5寸, 行提插捻轉手法以得氣為度, 即使患者產生酸、脹、麻、重等感覺；攢竹穴沿眉中方向斜刺0.5～1寸, 也以得氣為度；其余配穴根據(jù)皮膚的厚薄程度針刺至相應深度, 得氣后再根據(jù)證型行補虛瀉實手法。所有穴位針刺完畢留針30min, 期間囑患者不斷進行呼吸訓練。（2）呼吸訓練：該方法分為兩個步驟, 第一步是在針刺前進行, 即指導患者學習呼吸訓練, 先讓患者深呼吸數(shù)次, 以放松心情消除緊張；接著囑深度吸氣, 然后屏住, 憋氣的同時心里默數(shù)1001至1030, 盡可能保持足夠長時間, 直至不能繼續(xù)為止, 最后再把氣體緩慢呼出；如此深吸氣-長憋氣-慢呼氣為一個循環(huán), 可反復練習直至患者完全掌握。第二步是在留針期間進行, 即針刺操作完畢, 囑患者按照第一個步驟進行呼吸, 不斷地做深吸氣-長憋氣-慢呼氣的呼吸練習, 按照1次/min的頻率進行, 留針期間以20～30次為宜, 直至出針。對照組采用單純針刺治療, 其取穴和操作同治療組。兩組均連續(xù)治療7天后進行指標評定；有出現(xiàn)不良反應或脫落者及時記錄, 2周后通過電話或復診形式隨訪, 了解癥狀變化或復發(fā)情況。

1.5 觀察指標

1.5.1 呃逆癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）制定的呃逆癥狀評分表[7], 癥狀評分標準如下：呃逆發(fā)作≤5次/h且呃逆發(fā)作時間＜15min/h記3分；呃逆發(fā)作6～10次/h且呃逆發(fā)作時間≤30min/h, 或呃逆發(fā)作＜6次但呃逆發(fā)作時間15～30min/h記6分；呃逆發(fā)作＞10次/h或呃逆發(fā)作時間＞30min/h記9分。以24h中得分最高的小時計算, 若24h內未出現(xiàn)呃逆則以0分記算。癥狀評分越高, 表示呃逆的癥狀越嚴重。

1.5.2 療效指標 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[8]制定療效標準。痊愈：呃逆癥狀消失且隨訪2周無復發(fā)；有效：呃逆持續(xù)時間或發(fā)作次數(shù)明顯減少, 隨訪2周偶有復發(fā)；無效：呃逆持續(xù)時間或發(fā)作次數(shù)無明顯改善。

1.5.3 不良反應及依從性 記錄兩組患者治療過程中不良反應的發(fā)生情況, 并觀察患者的治療依從性。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗, 治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示, 采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較, 采用Ridit分析, 由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 呃逆癥狀 兩組患者治療前的呃逆癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7天后, 兩組患者呃逆癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05）, 且治療組低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后呃逆癥狀評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后呃逆癥狀評分比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)31 28治療前6.80±2.01 6.75±2.10治療后1.55±2.31①②3.54±3.27①

2.2 臨床療效 治療組痊愈19例、有效10例、無效2例, 總有效率為93.55%；對照組痊愈12例、有效12例、無效4例, 總有效率為85.71%, 兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）, 治療組高于對照組, 詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較（?, -R, P）

2.3 不良反應及依從性 兩組均未見嚴重不良反應, 主要為針刺出現(xiàn)的皮下瘀斑或血腫, 59例患者中出現(xiàn)輕度血腫1例、皮下瘀斑2例, 不良反應率為5.08%；經局部冰敷等對癥處理后無不適。整個治療過程中依從性良好, 未出現(xiàn)患者脫落或退出情況。

3 討論

呃逆發(fā)生的現(xiàn)代機制尚未清楚,一般認為是一種神經反射活動, 具有相對完整的反射弧, 即膈神經、迷走神經和胸髓6～12交感神經中的感覺纖維為傳入神經, 延髓呼吸神經核、頸髓3～5膈神經核、網(wǎng)狀結構及下丘腦構為中樞控制中心, 傳出神經為膈神經、聲門神經和副神經的運動纖維[9]。從理論上講, 該反射弧上的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變均可能導致呃逆的發(fā)生。而中醫(yī)認為, 頑固性呃逆乃因胃失和降, 氣逆上沖動膈, 導致喉間呃呃連聲, 不能自止而發(fā)?。黄洳∥辉陔? 病變臟腑主要在胃, 涉及肺、肝、腎三臟, 治則以理氣和胃降逆為主[10]。

西醫(yī)對呃逆的治療方法很多, 主要有按壓眼球、吞食煙霧、牽舌等一般療法[11], 有調節(jié)電解質藥、肌松藥、抗精神病藥、抑郁藥及止吐藥等藥物治療[12], 有膈神經和星狀神經節(jié)阻滯療法[13]及手術治療[14]等方法。這些方法雖能暫時緩解癥狀但各有欠缺, 比如一般療法的效果多不確切, 藥物治療停藥容易復發(fā)且副作用大, 手術治療更是存在難以預料的風險。相比之下, 我國傳統(tǒng)醫(yī)學尤其是針灸治療呃逆有一定優(yōu)勢, 因其療效確切、便捷安全, 深受醫(yī)患青睞, 故臨床常見經西醫(yī)藥治療無效而請求針灸會診的病例。針灸治療頑固性呃逆的方法很多, 包括頭針、體針、耳針、電針、穴位注射、灸法及針藥結合等多種療法[15], 可謂種類多樣, 各有千秋。但正是這種百花齊放的無序狀態(tài), 體現(xiàn)出針灸治療呃逆尚存在取穴不統(tǒng)一、操作不規(guī)范、辨證主觀化、程序復雜化等問題, 反過來影響療效, 阻礙了臨床進一步推廣。

因此, 本研究采用針刺同步結合呼吸訓練的方法治療頑固性呃逆, 以單純針刺作為對照。結果顯示：（1）兩組治療后呃逆癥狀評分均有不同程度降低（P=0.000）, 但治療組下降更顯著, 且治療組總有效率高于對照組, 提示與單純針刺相比, 同步結合呼吸訓練治療頑固性呃逆療效突出, 能顯著降低呃逆癥狀評分。（2）兩組總體不良反應少（5.08%）, 無一例出現(xiàn)脫落或退出情況, 說明針刺與呼吸訓練的同步結合不僅安全性高, 而且患者容易接受。

本法由針刺和呼吸訓練兩者同步結合而成, 其中針刺取穴以胃三針和攢竹為主, 胃三針屬于靳三針組穴之一, 由足三里、中脘、內關三穴組合而成[16]。其中足三里穴是足陽明胃經的合穴, 乃治療胃腑疾病的要穴；中脘穴位處胃脘部, 又是足陽明胃經的募穴, 屬局部取穴；內關穴屬八脈交會穴, 通于陰維脈, 并與之合于胃、心、胸, 具有寬胸理氣的作用；攢竹處于眶上神經孔, 有眶上神經通過, 是治療呃逆的特效穴, 諸穴合用起到寬胸理氣、和胃降逆止呃的功效。呼吸訓練又稱“吸氣屏氣法”[11], 屬臨床治療呃逆的簡易療法, 其通過反復吸氣-屏氣-呼氣的循環(huán)模式, 逐步增加體內動脈二氧化碳分壓, 反射性地興奮延髓呼吸中樞, 降低迷走神經的興奮性, 從而干擾呃逆反射活動, 達到抑制呃逆的作用。本研究將兩種治療方法采用同步的方式結合起來, 一方面可通過調整呼吸節(jié)律, 緩解焦慮情緒, 有利于減少針刺疼痛, 提高治療依從性；另一方面, 不斷的呼吸能夠帶動針刺部位的肌肉運動, 增強穴位的刺激作用, 起到類似“自我行針”的效果。二法合一相得益彰, 既整合了單法運用的療效, 又提高了治療依從性。

但本研究仍存在一些不足, 如樣本例數(shù)少、對照種類有限、試驗未涉及盲法等, 難免影響結果的準確性, 因此結論也僅代表本研究。今后將進一步完善試驗設計、擴大樣本量再行深入研究。

綜上所述, 針刺結合呼吸訓練同步治療頑固性呃逆療效確切、操作簡便、依從性好, 值得臨床推廣應用。