荀靜平, 謝潔珊, 劉銳濱, 劉肖妮, 邵寶顏, 曾雄

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院/佛山市南海區(qū)婦幼保健院, 廣東佛山 528200）

腦性癱瘓（Cerebral Palsy,CP）, 簡稱腦癱, 是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群[1]。腦性癱瘓共劃分為6種類型, 其中最常見的類型為痙攣型腦癱, 占60～70%[2]。痙攣型腦癱因肌張力增高導(dǎo)致肢體痙攣、活動受限、異常姿勢和異常運(yùn)動模式等, 影響了其下肢的活動功能, 病損程度嚴(yán)重, 給家庭與社會均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此, 積極探索有效的康復(fù)方法緩解痙攣型腦癱患兒的肌肉痙攣狀態(tài), 促進(jìn)其運(yùn)動功能的發(fā)展, 提高患兒及其家庭的生存質(zhì)量是兒童康復(fù)界關(guān)注的一項(xiàng)重要內(nèi)容。筆者在康復(fù)護(hù)理過程中運(yùn)用溫通刮痧結(jié)合穴位按摩, 觀察其緩解痙攣型腦癱患兒的肌肉緊張狀態(tài), 改善關(guān)節(jié)活動度, 提高下肢運(yùn)動功能的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2020年12月在我院兒童康復(fù)科住院治療的痙攣型腦癱患兒70例, 采用簡單隨機(jī)法分為觀察組和對照組, 每組各35例, 觀察組中男20例, 女15例, 年齡最小2.1歲, 年齡最大6.3歲, 平均（3.63±0.68）歲, 病程11.6～60.7個月, 平均（41.6±1.5）個月；對照組中男18例, 女17例；年齡最小2.2歲, 最大6.5歲, 平均（3.58±0.72）歲；病程12.8～64.8個月, 平均（39.8±2.1）個月；2組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》[1]中的相關(guān)內(nèi)容擬定。必備條件：中樞性運(yùn)動障礙持續(xù)存在, 運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常, 反射發(fā)育異常, 肌張力及肌力異常。參考條件：有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù), 有頭顱影像學(xué)佐證。痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①肌張力增高：被動屈曲肢體時有“折刀”樣肌張力增高。肢體關(guān)節(jié)的活動范圍受到一定的限制, 如下肢的異常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋, 膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸, 踝關(guān)節(jié)屈曲, 足內(nèi)翻或外翻。②姿勢的異常：俯臥位時, 雙膝、髖關(guān)節(jié)會呈屈曲, 跪位時, 可見下肢呈“W”形；站立位時, 雙髖、膝關(guān)節(jié)屈曲, 足尖著地, 跟腱收縮, 行走時呈踮足狀或交叉剪刀步態(tài)。③體格檢查：腱反射亢進(jìn)或活躍, 骨膜反射增強(qiáng), 踝陣攣陽性, 2歲以后患兒的巴氏征陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合痙攣型腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～7歲；③患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等原發(fā)性疾??；②凝血功能障礙者；③半年內(nèi)接受過A型肉毒素下肢注射治療或近三個月有服用肌松藥者；④下肢皮膚炎癥急性期或局部有慢性濕疹者；⑤對艾灸有過敏史或?qū)岑煵荒褪苷?；⑥癲癇未控制者；⑦體質(zhì)極度虛弱, 有反復(fù)呼吸道感染史, 可能因?yàn)榘l(fā)熱而中斷治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)治療方法, 主要包括：物理治療, 以Bobath法、Vojta法、上田正法為主, 抑制異常姿勢, 促進(jìn)正常姿勢的發(fā)育和恢復(fù), 每次40分鐘；推拿治療, 每次30分鐘；以上均每日1次, 每周6次, 3周為1療程。中醫(yī)針灸治療, 每周治療3次, 10次為1療程。療程間隔2周, 共治療3療程。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加予溫通刮痧結(jié)合穴位按摩法。①溫通刮痧法：使用陶瓷艾灸杯（規(guī)格：高9.5cm、杯口7cm, 杯底5.5cm）, 點(diǎn)燃配套使用的無灰艾柱, 將艾柱穩(wěn)插在固定針上調(diào)好位置, 用火機(jī)點(diǎn)燃艾柱。操作人員可在手臂內(nèi)側(cè)試溫, 溫度適宜即可進(jìn)行操作?；純喝?cè)臥位背部墊軟枕（此臥位可防止灑落的艾灰直接落在皮膚上）, 面向家屬, 家屬協(xié)助固定患兒, 并用玩具、圖畫書、視頻等誘引患兒, 提高患兒的依從性。充分暴露下肢后涂抹潤滑甘油。操作人員一手固定患兒肢體, 一手握住艾灸杯, 在下肢腘繩肌、腓腸肌側(cè)方、跟腱進(jìn)行來回刮拭, 使局部皮膚膚溫增高, 顏色變紅潤為度, 不強(qiáng)求出痧, 謹(jǐn)防燙傷；可在僵硬的肌腹重點(diǎn)進(jìn)行溫刮。每次治療約20分鐘, 治療完畢, 檢查、清潔皮膚。②穴位按摩。溫通刮痧后患兒變換體位至俯臥位、坐位, 操作者依次點(diǎn)按下肢血海、承山、三陰交、腦清穴。以同身寸法定位后, 力度由輕到重取穴, 操作者雙手拇指同時順時針按摩雙側(cè)穴位, 每穴3～5分鐘, 按摩完畢, 操作者緩緩收力, 結(jié)束治療。溫通刮痧與穴位按摩相結(jié)合為1次治療, 每次約35分鐘, 每日治療1次, 一周為1個療程, 共治療3個療程。本操作由中醫(yī)?？谱o(hù)土完成。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肌張力測定 用改良Ashworth量表[4]進(jìn)行肌張力測評。0級：無肌張力增加；1級：肌張力輕度增加, 受累部分被動屈伸時, 在關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；1+級：肌張力輕度增加, 在ROM 50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住, 然后在后50%ROM內(nèi)均呈現(xiàn)最小的阻力；2級：肌張力較明顯地增加, 通過ROM大部分肌張力均較明顯地增加, 但受累部分仍能較容易地被移動；3級：肌張力嚴(yán)重嚴(yán)重增加, 被動運(yùn)動困難；4級：僵直, 受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動。為方便統(tǒng)計, 將等級評價的0、1、1+、2、3、4級轉(zhuǎn)化為1、2、3、4、5、6分。分別于治療前、治療后進(jìn)行評分。

1.5.2 關(guān)節(jié)活動度 分別于治療前后測量反映膝關(guān)節(jié)活動度的腘窩角：仰臥位, 骨盆緊貼床面, 屈曲大腿使其緊貼到胸腹部, 然后伸直小腿, 觀察大腿與小腿之間的角度。測量反映踝關(guān)節(jié)活動度的足背屈角：仰臥位, 評估者一手固定小腿遠(yuǎn)端, 另一手拖住足底向背側(cè)推, 觀察從中立位為起始的背屈角度[5]。為取得更為準(zhǔn)確的數(shù)值, 由同一醫(yī)師進(jìn)行測量, 且測量兩次, 取平均值。

1.5.3 粗大運(yùn)動功能評估（gross motor function measur, GMFM--88）的D區(qū)與E區(qū)D、站立位, E、行走、跑、跳?？偡譃閮身?xiàng)得分總和除以區(qū)域數(shù)目。分?jǐn)?shù)越高, 說明患兒在此兩項(xiàng)區(qū)域內(nèi)的運(yùn)動功能越好[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行計算。所有的統(tǒng)計檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P值小于或等于0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計量資料用（均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行統(tǒng)計描述；計量指標(biāo)的組間比較采用t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；分類指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肌張力評分 兩組患兒治療前肌張力比較, 無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒肌張力評分均有不同程度降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒下肢MAS評分比較（±s, 分）

表1 兩組患兒下肢MAS評分比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數(shù)35 35治療前3.83±1.62 4.09±1.46-0.698 0.488治療后2.80±1.18 2.00±0.84 3.261 0.002 t 5.835 9.083 P＜0.001＜0.001

2.2 關(guān)節(jié)活動度 兩組患兒治療前腘窩角比較, 無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患兒腘窩角均有提高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患兒治療前足背屈角比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒均有不同程度改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患兒治療前后腘窩角比較（±s, 分）

表2 兩組患兒治療前后腘窩角比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數(shù)35 35治療前104.17±4.48 103.00±4.66 1.073 0.287治療后115.69±9.61 122.23±13.29-2.361 0.021 t-8.506-8.162 P＜0.001＜0.001

表3 兩組患兒治療前后足背屈角比較（±s, 分）

表3 兩組患兒治療前后足背屈角比較（±s, 分）

組別對照組觀察組t P例數(shù)35 35治療前105.66±6.38 104.69±6.36 0.638 0.526治療后90.91±9.29 85.74±8.92 2.376 0.02 t 9.072 11.273 P＜0.001＜0.001

2.3 GMFM-88 D區(qū)與E區(qū)評分 兩組患兒治療前比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對照組和觀察組患兒均有不同程度改善, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療前后GMFM-88 D區(qū)與E區(qū)評分比較（±s, 分）

表4 兩組患兒治療前后GMFM-88 D區(qū)與E區(qū)評分比較（±s, 分）

注：與同組治療前比較, ⑴P＜0.01

組別對照組治療組t P例數(shù)35 35 D治療前21.29±5.72 21.77±4.77-0.386 0.701治療后29.23±5.51⑴32.86±6.45⑴-2.53 0.014 E治療前11.23±8.53 11.77±6.26-0.304 0.762治療后18.00±4.92⑴20.23±3.84⑴-2.113 0.038

3 討論

痙攣型腦癱是由于各種原因損傷大腦錐體系, 造成高位中樞對脊髓牽張反射的調(diào)控障礙或異常, 導(dǎo)致肌肉牽張反射亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為肌張力不同程度的亢進(jìn)、肢體僵硬、姿勢的異常；關(guān)節(jié)的攣縮、變形等。在康復(fù)護(hù)理過程中, 此類患兒進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、姿勢管理、生活自理能力訓(xùn)練等的難度系數(shù)極高。隨著患兒年齡增大、體重增加, 難度系數(shù)進(jìn)一步增大, 其照顧者往往都存在著或多或少的疲憊心理, 嚴(yán)重影響了患兒及其照顧者的生存質(zhì)量。痙攣型腦癱屬于祖國醫(yī)學(xué)“五遲”、“五硬”等范疇, 證屬脾虛肝亢, 調(diào)護(hù)以柔肝健脾, 舒筋活絡(luò)為原則[7]。

刮痧療法通過在相關(guān)部位進(jìn)行反復(fù)刮拭, 能夠加速局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、驅(qū)邪排毒、增強(qiáng)免疫力。溫通刮痧療法是我院中醫(yī)?？谱o(hù)士新開展的一項(xiàng)治療方法。在傳統(tǒng)刮痧法的基礎(chǔ)上, 溫通刮痧法增加了艾灸的治療作用和熱療效應(yīng), 可充分發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、活血散寒的作用；同時罐口熱熨下肢肌肉可以緩急止痛、放松身心、松解痙攣的肌肉。溫通刮痧直接作用于下肢的肌群、在相關(guān)穴位進(jìn)行艾灸, 這種對阿是穴的刺激同時發(fā)揮了穴位的近治作用與全身效應(yīng), 可以調(diào)節(jié)陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)。有研究表明溫通刮痧療法能有效減輕頸源性頭痛患者的疼痛, 治療過程患者的舒適度高[8]。

溫通刮痧后患兒處于身心放松的狀態(tài), 此時進(jìn)行相關(guān)穴位的按摩, 患兒的痛覺敏感度低, 依從性好, 能夠順利疊加穴位的治療作用, 共奏緩解下肢肌肉痙攣狀態(tài)的效果。據(jù)治療師反饋, 溫通刮痧結(jié)合穴位按摩治療完畢, 患兒進(jìn)行推拿治療時哭鬧明顯減少。這與患兒下肢肌肉放松, 痛苦減小密不可分。穴位按摩采用的血海穴歸屬足太陰脾經(jīng), 具有調(diào)血?dú)? 理血室, 使血?dú)鈿w流, 導(dǎo)血?dú)w海的功效, 臨床廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的治療[9], 能夠促進(jìn)下肢血液循環(huán), 疏通經(jīng)絡(luò)。承山穴分布于腓腸肌, 屬于足太陽膀胱經(jīng), 按摩此穴具有舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨的作用, 對緩解腰背疼痛、小腿痙攣效果良好?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明承山穴與腰部神經(jīng)系統(tǒng)支配關(guān)系密切, 對慢性腰肌勞損的臨床療效及作用原理明確[10]。蘇春婭等發(fā)現(xiàn)承山穴藥物注射治療能有效改善痙攣型腦癱患兒尖足的狀況[11]。三陰交穴為脾、肝、腎三條陰經(jīng)的交會穴, 為調(diào)理三臟的要穴, 可健脾養(yǎng)血, 補(bǔ)益肝腎。據(jù)針刺治療小兒腦癱文獻(xiàn)計量分析顯示：針灸治療小兒腦癱體穴下肢多選用三陰交、足三里、陽陵泉[12], 痙攣型腦癱患兒選用三陰交穴的意義在于可同時調(diào)理脾、肝二臟, 以健脾柔肝。腦清穴又名足下垂點(diǎn), 為經(jīng)外奇穴。研究表明針刺腦清穴可改善痙攣型腦癱患兒尖足畸形[13]。以上4穴可作為下肢肌肉病變的阿是穴。根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論, 按摩四穴具有活血通絡(luò)、柔肝健脾的作用, 符合痙攣型腦癱患兒的護(hù)治原則, 且可操作性強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示, 溫通刮痧結(jié)合穴位按摩能有效地緩解痙攣型腦癱患兒下肢肌肉緊張狀態(tài), 有利于開展各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練, 促進(jìn)下肢運(yùn)動功能的恢復(fù), 提高生活自理能力。在護(hù)理過程中應(yīng)用有利于進(jìn)行姿勢管理, 預(yù)防出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚壓瘡形成等, 提高了康復(fù)護(hù)理的成效, 為護(hù)理此類兒童提供了一項(xiàng)簡單易行, 且不增加痛苦的方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。不足之處在于樣本量較小、治療部位局限, 今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量, 深入研究, 并觀察對其它部位如：上肢、腰背部的治療方法和效果。