王熙嵐, 鄒德輝△, 石雪英, 張亞倩, 楊金月, 田振志, 閆澤昊

（1.華北理工大學(xué), 河北唐山 063000；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院, 內(nèi)蒙古包頭 014010）

至骨針法是以針尖抵達、觸碰、定至骨面或針身貼骨進針為針刺特色的一種新型針法[1]。骨骼作為人體的支架, 與穴位的分布密切相關(guān)[1], 穴位常分布于骨邊、筋邊、肉邊、骨間、筋間、肉間、筋骨間、筋肉間等[2]。至骨針法屬于深刺法, 以刺激骨膜、松解深筋膜、刺激神經(jīng)為針法要點[1-3], 骨膜是覆蓋于骨組織表面最深層、最致密的結(jié)締組織之一, 內(nèi)含多種感受器, 可接受機械、熱覺、化學(xué)等多種刺激, 具有傳導(dǎo)信息、調(diào)節(jié)神經(jīng)反射的作用[1-3]。此外, 骨骼也是經(jīng)筋附著的重要部位, 是阿是穴、激痛點等陽性反應(yīng)點聚集的部位, 針刺深在的軟組織壓痛點對維持機體的生物力學(xué)平衡具有重要作用[4]。至骨針法包括直刺至骨法、斜刺至骨法和飛針至骨法等, 常選擇骨緣附近的經(jīng)穴、奇穴、阿是穴、全息穴和骨空穴[5], 以觸至病所、針至病所、意至病所、動至病所、氣至病所為行針特色[3], 具有調(diào)神導(dǎo)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、平衡筋骨、通調(diào)氣血、調(diào)節(jié)陰陽的作用[6]。目前已廣泛應(yīng)用于多種急慢性疼痛及功能障礙性疾病, 尤其對深在性、頑固性、傳導(dǎo)性的痛癥療效較佳[1-3]。本文以至骨針法治療肌肉骨骼疼痛（肩痹）、神經(jīng)病理性疼痛（偏頭痛）、內(nèi)臟痛（痛經(jīng)）等為例, 淺析至骨針法的鎮(zhèn)痛機理及應(yīng)用經(jīng)驗, 以期為臨床研究提供參考思路。

1 肌肉骨骼疼痛

“至骨”二字起源于內(nèi)經(jīng)的短刺、輸刺和關(guān)刺, 專用于治療經(jīng)筋病和骨痹, 如《靈樞·官針》載有“短刺者, 刺骨痹稍搖而深之, 致針骨所, 以上下摩骨”、“輸刺者, 直入直出, 深內(nèi)之至骨, 以取骨痹, 此腎之應(yīng)也”、“關(guān)刺者, 直刺左右, 盡筋上, 以取筋痹”。目前, 至骨針法已廣泛應(yīng)用于治療頸椎病、脊柱側(cè)彎、強直性脊柱炎、痙攣性斜頸、肩周炎、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛等筋傷骨痹, 尤其在深在性、痙攣性、頑固性的慢性軟組織疾病中取得較好療效[5]。

由于軟組織系統(tǒng)的起止點、支持點均附著于骨緣、骨面、骨突等解剖結(jié)構(gòu)上, 當肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等受到靜力性勞損或外力牽拉損傷時, 骨膜與骨皮質(zhì)結(jié)合部易出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索、骨質(zhì)增生等慢性病理改變, 引起深在性疼痛和運動功能障礙[1,4]。至骨針法治療以觸診為先導(dǎo), 對病變涉及的經(jīng)筋和骨緣進行有序的循、捫、觸、壓, 以探查壓痛點、條索等陽性反應(yīng)物部位[7-8], 并以痛為輸, 以“結(jié)”為腧, 采用針尖至骨法, 觸及、刺透、摩刮或滯針松解骨面的條索結(jié)節(jié), 以疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連[4]。如肩周炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、慢性腰肌勞損等可辨筋論治, 選擇軟組織在骨骼上的附著點、筋節(jié)攣縮點及骨膜上的“反應(yīng)點”進行“解結(jié)”松解, 并配合主被動的活動或功能訓(xùn)練, 以導(dǎo)氣令和, 引體令柔, 松筋解結(jié), 解痙止痛。

1.1 治療肩痹機理探討 肩痹即肱二頭肌長頭肌腱炎, 是指肱二頭肌腱在肩關(guān)節(jié)活動時, 反復(fù)在肱骨結(jié)節(jié)間溝摩擦引起的炎性反應(yīng)疾病[9]。該病會引起腱鞘充血、水腫、粘連、纖維化、腱鞘增厚, 腱鞘的滑動功能發(fā)生障礙, 同時加重了腱鞘、肌腱的磨損, ?？捎绊懮现庹埂⒑笊斓裙δ苁芟轠10-11]?！鹅`樞·百病始生》曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)節(jié)?！苯?jīng)筋是經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉、關(guān)節(jié)的獨立體系, 與經(jīng)脈密切相連又自成體系[12]。肩內(nèi)陵、肩髎、肩髃為治療肩周疾病的要穴, 且位于肩部深在性壓痛點經(jīng)筋所結(jié)之處, 如《靈樞·經(jīng)筋》記載：“手陽明之筋, 上臑, 結(jié)于肩髃。”針刺肩髃、肩內(nèi)陵, 不僅可緩解肩部疼痛, 還可松解粘連, 改善肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能障礙[13-14]。肩髎是手少陽經(jīng)脈氣血灌注于肩臂部之要穴, 如《針灸大成》曰：“手臂痛不能舉, 針肩髎?！鼻壹珞s的深層有旋肱前、后血管和腋神經(jīng), 行針刺至骨法可改善患部微循環(huán), 促進炎性物質(zhì)的吸收。合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴, 具有通經(jīng)止痛、理氣活血之性, 擅治循經(jīng)疼痛?，F(xiàn)代研究表明, 針刺合谷可加速血液和淋巴循環(huán), 促進炎癥物質(zhì)轉(zhuǎn)運和吸收, 減少炎性刺激[15]。此外, 針刺骨膜可激活多種感受器, 加速無髓C類纖維和纖細的有髓神經(jīng)A類δ纖維對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)信號, 激活內(nèi)在的痛覺信號處理系統(tǒng), 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傷害感受性神經(jīng)元的過度興奮而產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛作用[1-2]。此外, 針刺右側(cè)合谷, 可發(fā)揮繆刺效應(yīng), 便于活動, 激發(fā)運動導(dǎo)引對針刺止痛的正向作用[16]。針刺配合肩關(guān)節(jié)拉伸和放松運動, 可改善肩周生物力學(xué)平衡, 舒筋通絡(luò), 分解粘連, 解痙止痛, 對改善肩部運動功能障礙有積極作用。

1.2 典型病例 陳某, 男, 59歲。初診日期：2020年6月20日。主訴：左側(cè)肩部反復(fù)疼痛5年, 加重3天。病史：5年前, 患者左肩提重物受傷, 曾去醫(yī)院行康復(fù)理療治療, 效果不佳, 近3個月來左肩疼痛向手臂放射。刻下癥：精神可, 疼痛面容, 左肩疼痛拒按, 肩關(guān)節(jié)活動受限。納寐可, 二便調(diào), 舌紅、苔薄白, 脈細澀。查體：左肩關(guān)節(jié)外展、后伸及內(nèi)、外旋疼痛, 且在肱骨大小結(jié)節(jié)間溝處呈集聚性壓痛；肱二頭肌抗阻力試驗陽性（speed征）；MRI顯示肱二頭肌長頭肌腱炎。西醫(yī)診斷：肱二頭肌長頭肌腱炎；中醫(yī)診斷：肩痹（氣滯血瘀）。治法：疏筋活絡(luò), 通經(jīng)止痛。處方：合谷（右側(cè)）、肩內(nèi)陵（左側(cè)）、肩髎（左側(cè)）、肩髃（左側(cè)）。囑患者坐位, 雙手微握拳, 常規(guī)消毒后, 治療選用0.25mm×40mm的毫針, 先對右側(cè)合谷行斜刺至骨法, 進針時緊貼第二掌骨骨膜, 針尖朝向勞宮穴, 拇、食、中指緊持針身, 集中意念, 運氣于三指, 持續(xù)增大指端握力, 貼骨重壓, 持續(xù)30s, 后行捻轉(zhuǎn)行針（200次/min）配合肩關(guān)節(jié)緩慢運動：患者坐位, 小臂微抬, 患肩做回旋運動；患者站立位, 雙腿微開, 雙手微抬至前胸, 做擴胸運動。待疼痛減輕后, 再深刺左側(cè)肩內(nèi)陵、肩髎、肩髃至深在結(jié)節(jié)條索處, 留針30min。治療結(jié)束后, 患者自覺患肩疼痛明顯減輕, 肩關(guān)節(jié)外展、后伸及內(nèi)、外旋幅度均顯著改善。上述方法針刺7次后, 2020年7月18日隨訪, 患者表示疼痛明顯緩解, 功能活動改善。

2 神經(jīng)病理性疼痛

至骨針法治療神經(jīng)痛源遠流長, 如《靈樞·九針論》曰：“八正之虛風, 八風傷人, 內(nèi)舍于骨解腰脊節(jié)腠理之間, 為深痹也, 故為之治針, 必長其身, 鋒其末, 可以取深邪遠痹。”《靈樞·長刺節(jié)論》亦曰：“刺家不診, 聽病者言, 在頭, 頭疾痛, 為藏針之, 刺至骨病已, 上無傷骨肉及皮, 皮者道也?！蹦壳? 至骨針法已廣泛應(yīng)用于治療偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等頑固性痛癥。

神經(jīng)病理性疼痛是由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛, 多由創(chuàng)傷、感染、壓迫或代謝性疾病引起的神經(jīng)損傷造成[17]。至骨針法治療神經(jīng)病理性疼痛重視調(diào)神導(dǎo)氣、移痛住痛, 充分發(fā)揮骨膜的中樞調(diào)控效應(yīng)和骨空穴的外周調(diào)控效應(yīng), 以達到鎮(zhèn)痛、抗抑郁、抗焦慮的目的。至骨針法治療神經(jīng)痛尤為重視頭面部、脊柱部、四肢部的骨緣經(jīng)穴、奇穴、阿是穴、全息穴和骨空穴的臨床應(yīng)用。頭面部、四肢部的骨緣腧穴需辨經(jīng)選穴, 針尖至骨或貼骨進針, 以刺激骨膜, 增強傳導(dǎo)效應(yīng)。研究顯示[18]：針刺骨膜可刺激感覺運動神經(jīng)及伴隨血管的交感神經(jīng), 阻斷神經(jīng)通路的傳導(dǎo)從而起到快速鎮(zhèn)痛作用。亦有研究表明[1]：骨膜組織屬于壓力感受器, 針刺骨膜對刺激區(qū)易造成強大的壓力, 壓力能產(chǎn)生類似“沖擊波”或類似生物電的壓電效應(yīng), 可激發(fā)刺激區(qū)效應(yīng), 集中和增強能量的效應(yīng)及轉(zhuǎn)化, 改變大腦皮層及神經(jīng)支配區(qū)域的局部病理狀態(tài), 從而達到快速鎮(zhèn)痛的目的。骨空穴源于《素問·骨空論》, 常分布于骨骼之孔隙, 如內(nèi)連腦髓脊髓之脊柱孔隙（啞門、風府、腰俞、八髎、夾脊穴等）、面部骨骼孔隙（攢竹、四白、巨髎、夾承漿等）、骨間關(guān)節(jié)縫隙（肩髎、犢鼻穴等）、兩骨之間的縫隙（三陽絡(luò)、懸鐘穴等）, 這些骨骼孔隙之中多有中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)經(jīng)過, 針刺骨空穴可刺激病變相關(guān)的神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)末梢, 誘發(fā)神經(jīng)沖動, 增強神經(jīng)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力, 加速腦組織與周圍神經(jīng)通路的恢復(fù), 對改善血液循環(huán), 促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放, 增強神經(jīng)支配區(qū)域的功能, 恢復(fù)與重建神經(jīng)環(huán)路, 實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和改善機能具有重要意義[19]。

2.1 治療偏頭痛機理探討 偏頭痛發(fā)作與情緒密切相關(guān), 常與抑郁癥、失眠等形成共病[20], 心理應(yīng)激狀態(tài)和負性情緒常使癥狀加重, 患病率增加[21]。印堂屬督脈經(jīng)穴, 乃神之所居, 通腦應(yīng)肺, 疏肝調(diào)神, 鎮(zhèn)靜止痛。有研究顯示[22], 印堂穴骨膜針法, 針感重脹, 可抑制神經(jīng)興奮, 調(diào)節(jié)大腦皮層機能, 舒緩情緒, 阻斷痛覺感受, 具有抗抑郁、抗焦慮、安眠、鎮(zhèn)靜等有特異性作用。太陽穴為偏頭痛好發(fā)的激痛點, 功擅祛風通絡(luò)止痛, 深刺抵骨至翼點, 可抑制神經(jīng)興奮, 取直搗黃龍, 局限病灶之意；率谷穴、風池穴是治療偏頭痛的頭顱部高頻要穴[23], 如《針方六集》曰“率谷主偏正頭風, 腦兩角強痛”、《勝玉歌》云“頭風頭痛針風池”。針刺率谷穴可松解顳部筋膜張力, 降低偏頭痛發(fā)作頻率[24]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看, 風池穴其淺層與深層分布有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò), 針刺可激活顱腦內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng), 改善椎基底動脈的血液循環(huán), 減少頭痛持續(xù)時間, 緩解頭痛程度[25]；列缺穴功善通經(jīng)活絡(luò), 祛風止痛, 如《席弘賦》曰：“列缺頭痛及偏正。”針刺列缺可刺激橈神經(jīng), 可顯著改變腦動脈血流速度, 并可改善椎動脈的供血強度, 從而起到鎮(zhèn)痛的效果[26]。偏頭痛患者頭部顳區(qū)常觸及深在痛性筋結(jié), 行飛針至骨法可阻斷疼痛信息的傳導(dǎo), 通絡(luò)散結(jié)止痛[27]。而頭顱部特有的“飛針”手法, 既可實現(xiàn)無痛進針, 又易激發(fā)刺激區(qū)效應(yīng), 調(diào)節(jié)大腦皮層機能和神經(jīng)反射, 可發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神、通經(jīng)止痛的效應(yīng)[28]。四肢為根、為本, 選取手足、指趾等部位行至骨針刺, 采用右病取左, 針刺健側(cè)的方式, 使其針感較疼痛局部更為明顯, 提高了患者的痛閾, 減少了患者疼痛局部的刺激, 其遠治作用顯著[29]。

2.2 典型病例 張某, 女, 35歲, 家庭婦女。2020年6月8日初診。主訴：右側(cè)頭痛5年, 加重兩個月。初始以右側(cè)顳部疼痛, 逐漸加重發(fā)展成持續(xù)性劇痛, 常生氣時發(fā)病, 心情舒緩時緩解, 多方治療無效, 現(xiàn)見右側(cè)額顳部持續(xù)疼痛, 頭項緊束, 痛苦面容, 失眠多夢, 善太息, 舌質(zhì)紅苔黃, 脈弦數(shù)。診斷：偏頭痛（少陽頭痛）。治法：通經(jīng)活絡(luò), 清熱止痛。處方：印堂、太陽（右側(cè)）、率谷（右側(cè)）、風池（雙側(cè)）、列缺（左側(cè)）、阿是穴?；颊呷∽? 醫(yī)生對患者頭部顳區(qū)觸診定位, 觸及深在痛性筋結(jié), 局部消毒后, 選用0.25mm×13mm的半寸毫針, 用拇、食、中指挾緊針柄, 垂直對向穴位所在平面, 以肩關(guān)節(jié)為軸, 上臂帶動前臂、前臂帶動腕關(guān)節(jié)用力, 迅速垂直飛針至骨。進針后聽到“啪”的聲響且不左右搖擺, 標志著針尖已定至骨面。右側(cè)的率谷、印堂分別采取針尖與頭皮成15°角度快速斜刺透皮, 緩慢貼骨進針, 右側(cè)太陽穴直刺進針, 緩慢進針, 針尖抵骨, 進針后拇、食、中指緊持針身, 集中意念, 運氣于三指, 手腕用力持針下壓, 持續(xù)增大指端握力, 使針身產(chǎn)生劇烈抖動, 持續(xù)30s；取雙側(cè)列缺向心性貼骨進針, 風池行常規(guī)直刺操作, 進針后留針30min。出針后按壓3～4min, 防止出血, 緩解強烈針感。治療結(jié)束后, 患者自覺頭痛緩解, 頭清目明。上述方法治療14次后, 患者癥狀消除, 隨訪半年, 未再復(fù)發(fā)。

3 臟腑痛癥

內(nèi)臟痛不僅與臟腑病變有關(guān), 也與支配內(nèi)臟的各級神經(jīng)血管通路受阻、經(jīng)筋功能失調(diào)有關(guān)[30]。諸多經(jīng)筋源性的臟腑疾病是由于慢性軟組織疾病的附著點受外力牽拉或靜力性勞損形成的炎癥、瘢痕、鈣化、骨質(zhì)增生等病理變化發(fā)展而來[31]。至骨針法可松筋解結(jié), 改善筋骨力學(xué)平衡, 從而解除對臟腑官竅、血管及神經(jīng)的卡壓, 調(diào)整臟腑機能。如夾脊穴是脊神經(jīng)通行臟腑的重要部位, 常存在壓痛、條索、結(jié)節(jié)等病理改變, 病變與內(nèi)臟痛、牽扯痛密切相關(guān)[32]。此外, 井穴、原穴、輸穴、頭顱部諸穴也是至骨針法治療內(nèi)臟痛的要穴[1,15]。二者有機配伍, 可應(yīng)用于胃痛、腹痛、心絞痛、痛經(jīng)、內(nèi)臟絞痛等臟腑諸痛。

3.1 治療痛經(jīng)機理探討 痛經(jīng)的主要病機為氣血運行不暢。中年女性常因情緒不佳, 肝郁氣滯血瘀引起痛經(jīng)[33]。印堂為督脈穴, 與腦關(guān)系密切, 如《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者, 起于下極之輸, 并于脊里, 上至風府, 入屬于腦?！蹦X為髓海, 元神之府, 是神氣的本源, 臟腑經(jīng)絡(luò)活動的主宰[34], 故治療痛癥效果顯著。印堂穴下有三叉神經(jīng)分支及頸神經(jīng)叢分支, 針刺至骨, 針感重脹, 可激活機體內(nèi)在鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)機制, 發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用[34-35]。研究表明, 針刺印堂可激發(fā)5-HT、去甲腎上腺素、腦源性神經(jīng)因子等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[36], 具有抗抑郁和鎮(zhèn)痛的綜合效應(yīng)。三陰交是肝、脾、腎經(jīng)的交會穴, 可補養(yǎng)后天之本, 有活血調(diào)經(jīng)、疏肝益腎、祛寒止痛等作用, 為治血之要穴。三陰交的深層有脛神經(jīng), 為坐骨神經(jīng)干的延續(xù), 受L4～S1神經(jīng)節(jié)段支配, 且痛經(jīng)所在的病位——子宮受T11/T12～L1/L2、S2～S4神經(jīng)節(jié)段支配, 與子宮屬相鄰神經(jīng)節(jié)段, 針刺信號對痛覺信號抑制效應(yīng)的產(chǎn)生有顯著的節(jié)段性[37]。研究顯示, 三陰交采用深刺法可加強調(diào)節(jié)靶器官疼痛相關(guān)物質(zhì)的代謝, 激活腦內(nèi)痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng), 以緩解疼痛[38]。此外, 本病針刺配合腹式深呼吸, 可使子宮放松, 加速氣血運行, 疏松子宮平滑肌, 鎮(zhèn)靜安神, 通絡(luò)止痛[39]。

3.2 典型病例 孫某, 女, 42歲, 2020年5月17日初診。主訴：經(jīng)行腹痛半年, 加重3天?；颊呱⒑? 情緒不佳, 半年前罹患盆腔炎, 后反復(fù)出現(xiàn)下腹痛, 經(jīng)行加重。近日正值經(jīng)期, 因與配偶爭吵, 下腹疼痛拒按, 血量較大, 色暗有塊, 夜不寐, 易怒, 伴有脅痛, 飲食可, 二便可, 舌暗, 苔白, 脈弦緊, 曾服用烏雞白鳳丸等, 療效不佳, 遂來針灸。診斷：繼發(fā)性痛經(jīng)（肝郁氣滯血瘀）。治法：疏肝解郁, 理氣活血止痛。處方：印堂、三陰交（雙側(cè)）。針刺操作：患者仰臥位, 穴位常規(guī)消毒后, 選用直徑0.25mm×40mm的毫針, 于印堂穴上1寸處進針, 針身與皮膚呈15°, 快速透皮, 斜向貼骨進針, 針尖透達山根, 以針體平貼骨面, 針感重脹為宜；三陰交穴緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣進針, 捻轉(zhuǎn)瀉法1min, 間隔10min行針1次, 留針30min；行針時, 囑咐患者全身放松, 鼻息口呼, 腹式深呼吸, 配合順時針摩腹。治療后, 疼痛大減。繼續(xù)治療3次后, 疼痛消失。

4 小結(jié)

至骨針法是基于傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ), 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而創(chuàng)立的一套新型針法, 其操作簡便、取效快捷、療效確切、適應(yīng)癥廣, 不僅具有松解軟組織粘連、解除病理卡壓的“解結(jié)”效應(yīng), 還可利用骨膜“小刺激, 大反應(yīng)”的高速傳導(dǎo)效應(yīng)[1,3,8], 因而在急慢性疼痛及功能障礙防治方面具有顯著的優(yōu)勢, 值得臨床推廣及深入研究。