夏麗彬, 姜財,, 郭進華, 郭苗苗, 李小梅, 余圣賢, 章晨, 林忠華△,

（1.福建中醫(yī)藥大學, 福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院, 福建福州 350000；3.福建省立醫(yī)院, 福建福州 350001；4.福建醫(yī)科大學, 福建福州 350001）

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上最常見的一種運動損傷, 在所有的運動損傷中所占比重為15%～20%。踝關(guān)節(jié)急性扭傷以后, 由于沒有及時地進行康復訓練等原因, 有20%～40%的患者會發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Chronic Ankle Instability,CAI）[1]。CAI的兩個重要致病因素是機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Mechanical Ankle Instability,MAI）和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functional Ankle Instability,FAI）[2]。前者是指由于韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨病變等原因?qū)е碌慕馄式Y(jié)構(gòu)不穩(wěn)；后者多由神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)控制障礙或功能紊亂導致, 亦可由機械性不穩(wěn)逐漸發(fā)展而來, 即周圍結(jié)構(gòu)性的損害可逐漸引起神經(jīng)肌肉控制的改變[3]。CAI通常會出現(xiàn)本體感覺減弱, 下肢肌力退化或者肌肉運動失調(diào)、韌帶松弛以及關(guān)節(jié)功能障礙等, 臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟腳、反復扭傷等癥狀, 這在傳統(tǒng)醫(yī)學中被稱作“踝縫傷筋”, 它是一種神經(jīng)動作控制機能失調(diào)綜合征[4]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴重影響了患者的運動功能及生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)外針對CAI的干預(yù)方式主要包括手術(shù)治療、保守治療（矯形器或者訂制專門的鞋子）或者是一些功能訓練。中醫(yī)的傳統(tǒng)功法訓練也是CAI的治療手段之一。而太極拳作為中國的傳統(tǒng)功法之一, 在世界各地被廣泛使用, 并且太極拳可以改善老年人姿勢控制能力與平衡功能已經(jīng)在臨床上得到證實[4]。太極拳是受太極陰陽轉(zhuǎn)化理論指導的, 太極拳的產(chǎn)生也是在太極理論形成以后出現(xiàn)的[8]。太極拳動作講究柔和而平穩(wěn), 意領(lǐng)身隨, 連貫均勻, 以腰為軸, 上下相連, 虛實分明, 靈活自然, 強調(diào)心靜、體松、全身肌肉張馳有序, 使內(nèi)在的意、氣、神與外在的肢體動作協(xié)調(diào)統(tǒng)一, 即中醫(yī)所說的“陰陽平調(diào)”。太極拳的練習要求外部九個主要關(guān)節(jié)（頸、脊、胯、腰、踝、肩、肘和腕）先后貫穿, 這種每個關(guān)節(jié)相互貫穿的運動形式對加強四肢關(guān)節(jié)功能起著重要作用, 可以有效改善四肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]。并且太極拳動作講究“兩腳宜分虛實, 起落猶如貓行?！逼渲刑嵯ズ推筒睫D(zhuǎn)換中獨有的內(nèi)收和內(nèi)翻需要肌肉協(xié)調(diào)用力和主動拉伸可以增加足踝的靈活性和關(guān)節(jié)活動范圍, 如提膝時足踝微微繃緊而非松垮無力, 以微微給力的“虛”為接下來的“實”做準備, 這些動作同時會增加足踝的本體感覺。而“起落猶如貓行”使得太極拳練習過程中足踝運動方式多為復合運動, 復合運動和聯(lián)合運動可以讓足踝周圍肌肉、足底肌肉及小腿肌肉得到全方位的練習, 同時也更好地激活不常用的關(guān)節(jié)和韌帶, 誘發(fā)滑膜液滲出, 起到潤滑關(guān)節(jié)作用, 對足踝傷病的預(yù)防和康復提供重要的幫助。近年來, 隨著傳統(tǒng)功法受到廣大體育愛好者的青睞, 越來越多的學者也關(guān)注于太極拳對下肢穩(wěn)定性的研究, 本文系統(tǒng)性地回顧了近年來的其相關(guān)文獻, 針對太極拳改善CAI患者的病理機制及臨床療效進行概況, 旨在為太極拳預(yù)防CAI的臨床應(yīng)用價值提供參考依據(jù)。

1 CAI的病理機制

不少研究表明[10], CAI可能與肌肉激活率改變、本體感覺受損和平衡控制能力下降有關(guān)。由于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)為踝關(guān)節(jié)周圍的大小肌群以及踝關(guān)節(jié)的本體感覺和肌肉神經(jīng)的控制力[11], 那么這些因素的改變必然會影響到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.1 踝關(guān)節(jié)肌力

運動踝關(guān)節(jié)的作用肌由小腿后側(cè)的屈肌和小腿的前側(cè)的伸肌組成。據(jù)報道[11], 一些副肌群（特別是在軀干和臀部）也在CAI患者身上作為一種代償策略來維持平衡時被激活。CAI患者在運動過程中, 特別是跑跳的時候, 他們的脛骨長肌、腓骨長肌處的肌電信號有不同程度的減弱, 需要其他肌肉的保護代償來維持平衡[13]。錢菁華的研究也表明[14], CAI患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌、外翻肌和膝伸肌肌無力, 通過調(diào)節(jié)肌肉的激活方式反應(yīng)性活動, 可以改變近端關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制機制, 從而提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。余慧[15]的研究也再次驗證這一觀點, 并發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會造成下肢生物力學的改變, 從而影響其他關(guān)節(jié), 導致踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性減弱。

1.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（運動或靜止）時產(chǎn)生的感覺, 一般包括位置覺、力覺、運動覺[16]。由于動作的控制由本體感覺的傳入、中樞神經(jīng)的加工、以及動作的輸出組成[16], 所以往往會在CAI患者中觀察到神經(jīng)系統(tǒng)通路和感覺輸入的改變, 這就造成了患者的平衡能力的損害。研究發(fā)現(xiàn)[18], 與未受傷的對側(cè)肢體相比, CAI患者的的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻動覺、被動和主動關(guān)節(jié)位置感以及踝關(guān)節(jié)跖屈動覺受損, 與健康人相比, CAI中的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻動覺和主動關(guān)節(jié)位置覺受損。Marco Hagen[19]等人的表明24°旋后角的關(guān)節(jié)位置覺降低, 并且在評估CAI受試者的旋前和旋后本體感覺時, 必須考慮解剖距下關(guān)節(jié)軸。CAI患者的患側(cè)踝關(guān)節(jié)的位置覺相較于正常人來說較弱。張秋霞[19]將受試者踝關(guān)節(jié)跖屈肌群對25%最大等長峰值力矩值作為肌肉力覺, 發(fā)現(xiàn)FAI患者存在低負荷力覺不足的情況。所以CAI與踝關(guān)節(jié)的本體感覺密切相關(guān)。

1.3 平衡能力

平衡能力影響著CAI患者損傷的發(fā)生率[21]。Hong-Jae Lee[22]在其研究中提到功能不穩(wěn)定是導致反復踝關(guān)節(jié)損傷的一個原因。人體的平衡能力一般分為動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡兩種。CAI患者的動、靜態(tài)平衡能力都比正常人弱, 除了本體感覺和神經(jīng)肌肉控制受損外, 肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度（ROM）等其他因素也會導致CAI患者的平衡障礙[23]。由于CAI患者的踝關(guān)節(jié)本體感覺弱, 致使患者踝關(guān)節(jié)的運動功能、空間位置覺以及肌力大幅度減弱, 從而大大降低了患者的動態(tài)平衡能力。CAI患者的單、雙側(cè)動態(tài)平衡能力都比正常人弱, 雙側(cè)CAI患者尤為明顯, 單側(cè)CAI患者的患側(cè)（單足）也比較健側(cè)來說更弱。但也有研究[24]認為, CAI患者雙腳站立時動態(tài)平衡能力跟正常人相比沒有特別顯著的差別。但作者認為這可能與這可能與雙腳站立測試時患側(cè)負重較患側(cè)單腳負重減少有關(guān)。并且有兩篇meta分析[25,26]顯示, 無論是通過靜態(tài)測試還是動態(tài)測試來評估平衡, CAI患者的患側(cè)腳踝的平衡能力相較于健康腳踝來說更差。Cailbhe Doherty[27]的研究也認為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者在動態(tài)平衡評估中表現(xiàn)出雙側(cè)和近端感覺運動控制缺陷, 并且這些缺陷與在執(zhí)行任務(wù)時的站姿、肢體運動學輪廓和COP行為的改變相一致。但張陽等人的另一項研究表示[28], 不論是與正常人相比, 還是與自身的健側(cè)足相比, 單側(cè)FAI者患側(cè)足的平衡能力相較來說都比較弱, 并且, FAI患者自身產(chǎn)生代償功能, 當患側(cè)足平衡能力缺失時, FAI患者健側(cè)足的平衡能力對比正常人來說更好。

2 太極拳改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床療效

由于CAI患者的踝關(guān)節(jié)功能本身就存在許多不足, CAI患者如果沒有接受有效的治療, 那CAI患者的踝關(guān)節(jié)肌力、本體感覺以及平衡控制能力都會進一步惡化。因此, 如何科學地治療CAI也成為了熱點。而太極拳作為傳統(tǒng)功法的一種, 講究動作輕松柔和、緩慢均勻, 這要求練習者對自身肌肉力量、平衡等有很強的控制能力。并且按照太極拳的練習方式, 可以使關(guān)節(jié)盡可能減少關(guān)節(jié)附近的肌肉韌帶等的緊張感, 可以降低關(guān)節(jié)附近的肌肉韌帶等其對關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響, 改善關(guān)節(jié)活動度。近期的Meta分析[29]也表明太極拳對于增強下肢肌力、改善下肢穩(wěn)定性有顯著效果。

2.1 太極拳可增強下肢肌肉力量

肌肉力量是身體活動的力量來源, 也是維持人體穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。在太極拳練習過程中, 身體負荷都由下肢所承載, 并且在運動過程中, 踝關(guān)節(jié)附近肌肉一直處于舒張-收縮狀態(tài), 可以有效增強患者的下肢肌肉力量, 能改善受試者的踝關(guān)節(jié)肌肉功能[30]。李旭龍等[31]在對比太極拳和健美操對大學生靜態(tài)平衡能力影響時發(fā)現(xiàn), 太極拳運動時受試者下肢的脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)肌電信號均顯著升高, 說明太極拳可有效增強患者的脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)的肌力。王會會等[32]在研究24式太極拳典型動作的下肢生物力學特征時也發(fā)現(xiàn)在24式太極拳練習過程中, 無論是專業(yè)組還是普通組, 太極拳對下肢各部位肌肉的激活程度都有所不同, 所以在太極拳運動過程中, 小腿肌肉、髖關(guān)節(jié)及大腿周圍的小肌群肌肉的肌力更高, 說明太極拳可以有效地增強的肢運動肌群肌力, 提高患者的運動功能。和健身運動走相比, 太極拳運動可以帶動肌肉收縮和舒張的交替轉(zhuǎn)換, 使受試者的下肢肌力在運動中顯著提高, 并且在運動過程中, 受試者的原動肌、協(xié)同肌和對抗肌之間互相協(xié)調(diào)配合, 因而可以發(fā)揮出更大的力量, 能很好地改善踝關(guān)節(jié)下肢肌力, 增強下肢穩(wěn)定性[33]。

2.2 太極拳可改善本體感覺

目前, 本體感覺被認為是影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要因素。王剛[34]等人發(fā)現(xiàn)比起康復功能訓練, 太極拳干預(yù)可以顯著提高FAI患者的踝關(guān)節(jié)位置覺, 并且提高了踝關(guān)節(jié)的肌肉力覺。與此同時, 在視覺輔助下, 16周的太極拳干預(yù)對踝關(guān)節(jié)本體感覺的效果顯著, 但沒有視覺輔助下的太極拳干預(yù)對踝關(guān)節(jié)并沒有達到預(yù)期效果, 但近期的研究發(fā)現(xiàn)[34], 長期練習太極拳（3～5年）的人即使在沒有視覺輔助下也表現(xiàn)出更好的姿勢穩(wěn)定性。所以16周的太極拳沒有達到預(yù)期效果, 這有可能是干預(yù)時間不足導致的, 未來的研究需要更長時間的干預(yù)來驗證是否在沒有視覺輔助下的太極拳干預(yù)能達到增強踝關(guān)節(jié)本體感覺的效果。周魯平[37]在不同練習方式對老年女性踝關(guān)節(jié)本體感覺影響的研究中表明, 隨著太極拳練習時間的的延長, 踝關(guān)節(jié)跖屈本體感覺明顯增強, 并且太極拳可以較長時間的維持人體足部踝關(guān)節(jié)本體感覺的效用。

2.3 太極拳可提升下肢平衡能力

在太極拳改善踝關(guān)節(jié)平衡能力的研究上, IWen Penn[38]的研究發(fā)現(xiàn), 不論是個體化太極拳還是傳統(tǒng)太極拳, 老年人Berg平衡量表評分都有顯著提高。李有華[39]的研究發(fā)現(xiàn), 和肌內(nèi)效貼相比, 6周太極拳干預(yù)能顯著提高FAI姿勢控制如動態(tài)平衡、靜態(tài)平衡。David Cruz-Díaz等[39]發(fā)現(xiàn), 經(jīng)過12周的太極拳練習, CAI患者的主觀穩(wěn)定性以及在SEBT的各測量方向都有很明顯的改善, 說明太極拳能夠有效改善CAI患者的踝關(guān)節(jié)動態(tài)平衡能力。曾茜[41]在研究太極拳、交誼舞鍛煉對老年女性平衡能力的影響時發(fā)現(xiàn), 長期規(guī)律的太極拳鍛煉對老年人的動、靜態(tài)平衡能力有非常顯著的提高, 且太極拳鍛煉對受試者的本體感覺、前庭感覺以及下肢肌力也有顯著改善。李有華等研究顯示[42], 比起單純的太極樁訓練, 太極拳由于其單腿支撐、邁步如貓行的運動形式, 以自身體重為負荷、以重心高低位負荷強度變化為特征, 可以有效改善受試者FAI患者的動態(tài)平衡能力, 與此同時受試患者的靜態(tài)平衡能力也得到了有效的改善。Li和他的團隊[42]發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定性有限的任務(wù)中, 太極比基于阻力對抗的鍛煉方式或低沖擊拉伸更有效地提高姿勢的穩(wěn)定性。

3 總結(jié)

太極拳因具有不受場地限制, 無需借助特殊的器械, 簡便易學等特點, 國內(nèi)外均有較多關(guān)于練習太極拳改善姿勢控制能力的報道。但是, 雖然已經(jīng)有不少研究表明已經(jīng)證明通過長期太極拳鍛煉干預(yù), 對改善踝關(guān)節(jié)肌力、本體感覺以及平衡能力有一定療效, 增強了患者踝關(guān)節(jié)的本體感覺、核心肌力以及穩(wěn)定性等, 但仍缺乏大樣本、多中心的高質(zhì)量研究證實太極拳改善踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的其確切療效, 尚需要更多的基礎(chǔ)實驗的支持及充分的循證醫(yī)學依據(jù), 有待于進一步探索, 為太極拳干預(yù)CAI提供更多的理論依據(jù)。因此, 我們認為在未來的研究中可以考慮設(shè)計更為嚴謹?shù)膶嶒炗媱澰龃髽颖玖? 設(shè)計不同干預(yù)周期, 同時針對CAI的特點設(shè)計針對性的太極拳練習招式, 如增大樣本量等, 并且結(jié)合更為客觀的評價指標, 比如評定量表、足底壓力或表面肌電等參數(shù), 來量化太極拳對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的療效, 為臨床提供一個更為切實有效的治療方式。