李珊珊, 于曉華, 孫風(fēng)峙, 田思勝, 張晶△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué), 山東濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 山東濟(jì)南 250014）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是指女性卵巢功能衰退早于40歲, 主要表現(xiàn)為更年期提前、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀, 是一種臨床常見(jiàn)病、疑難病[1]。當(dāng)今, 女性的社會(huì)壓力不斷加大, 婚育年齡延遲；同時(shí), 隨著國(guó)家生育政策的放開(kāi), 生育需求和生育能力之間的矛盾不斷升級(jí)。流行病學(xué)示, 我國(guó)POF發(fā)病率為1%-3%, 且越來(lái)越趨于年輕化[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 該病機(jī)制復(fù)雜且致病因素多, 已嚴(yán)重影響育齡期女性的生殖健康與生活質(zhì)量[3], 臨床治療主要以雌孕激素序貫、促排卵和免疫抑制等療法為主, 雖能緩解低雌激素癥狀, 但長(zhǎng)期使用激素副作用較大, 相關(guān)研究表明, 激素替代療法會(huì)增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此, 尋求一種綠色安全的療法至關(guān)重要。

于曉華教授在跟隨全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家單秋華教授學(xué)習(xí)期間, 受單教授疏肝調(diào)神針?lè)ǖ膯l(fā), 并結(jié)合卵巢早衰系情志失調(diào)、腎精虧虛、沖任失養(yǎng)的病因病機(jī), 創(chuàng)造性的總結(jié)出以“益腎固沖調(diào)神法”針灸治療卵巢早衰[5][6]臨床療效甚佳, 筆者有幸跟師臨證, 現(xiàn)總結(jié)“益腎固沖調(diào)神法”針灸論治卵巢早衰如下。

1 卵巢早衰的病機(jī)探討

卵巢早衰歸屬中醫(yī)“血枯”、“經(jīng)閉”、“不孕”、“年未老經(jīng)水?dāng)唷?、“?jīng)斷前后諸癥”等疾病的范疇。POF導(dǎo)致不孕病因復(fù)雜, 本文將其病機(jī)大體分為情志失調(diào)、腎精虧虛、沖任失養(yǎng)[6]三種。

1.1 情志失調(diào) 肝藏血, 主疏泄, 暢情志, 對(duì)氣機(jī)的暢達(dá)、氣血的調(diào)和、情志活動(dòng)發(fā)揮起調(diào)節(jié)作用。女子以血為用, 肝為經(jīng)血生成之源, 肝氣調(diào)和, 則血脈和利, 血海充盈, 經(jīng)血調(diào)暢。隨著社會(huì)的發(fā)展, 競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈, 持續(xù)的精神壓力、焦慮抑郁等不良情緒隨之而來(lái), 導(dǎo)致氣機(jī)郁滯, 肝氣郁結(jié), 疏泄失職, 氣血不能如期下注胞宮, 繼而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。此外, 肝維護(hù)情志的調(diào)暢, 氣機(jī)通暢, 則氣血調(diào)和, 神自安, 《校注婦人良方》指出女子“郁怒倍于男子”, 易被情志損傷。臨床上肝失疏泄所導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)等婦科疾病, 均與情志失調(diào)有關(guān)。于教授認(rèn)為疏肝是調(diào)神的前提, 卵巢早衰患者多有焦慮抑郁等負(fù)面情緒, 首當(dāng)疏肝解郁, 調(diào)暢情志。

1.2 腎精虧虛 腎主生殖, 為先天之本, 是人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的根本。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》言：“蓋腎屬水故謂陰精為天癸也”, 天癸來(lái)源于腎精, 且腎精為化血之源。腎精化腎氣, 腎氣主導(dǎo)月經(jīng)的來(lái)潮, 并維持人體生殖機(jī)能。腎氣又分為腎陰、腎陽(yáng), 陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡維持女性正常的生理功能, 腎陰虧虛, 胞脈不得養(yǎng), 血海虧虛, 經(jīng)水不達(dá), 導(dǎo)致經(jīng)少, 甚至閉經(jīng), 腎陽(yáng)不足, 溫煦失司, 胞脈虛寒, 經(jīng)脈阻滯, 難以攝精成孕。由此可見(jiàn), 腎精虧虛可致經(jīng)血化生無(wú)源, 天癸衰竭, 血海虧虛, 經(jīng)水漸斷, 最終導(dǎo)致年未老而經(jīng)水已斷。

1.3 沖任失養(yǎng) 沖任皆起于胞宮, 沖脈下出于會(huì)陰, 上行于脊柱內(nèi), 外行于氣沖與足少陰腎經(jīng), 沿腹部?jī)蓚?cè)上行, 分布廣泛, 為一身氣血之要沖, 受十二經(jīng)氣血；任脈循行于腹面正中線, 與陰經(jīng)關(guān)系密切相連, 調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血, 為陰脈之海, 主人的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。王冰言：“沖為血海, 任主胞胎, 二者相資, 故能有子”, 他同時(shí)指出：“腎氣全盛, 沖任流通, 經(jīng)血漸盈, 應(yīng)時(shí)而下”, 說(shuō)明了沖任與女子的生殖功能密切相關(guān)。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中云“凡治婦人病, 必先明沖任之脈, 此皆血之所從生而胎之所由系”。若沖任氣血不足或通行不暢, 則女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳功能失司, 發(fā)生月經(jīng)失調(diào)乃至不孕。

2 取穴思路與治療特色

2.1 調(diào)神為導(dǎo), 身心同治 調(diào)神針?lè)? 是一種系統(tǒng)診療理念, 貫穿于整個(gè)POF診療過(guò)程中, 具體選用以下腧穴：太沖、三陰交、百會(huì)、神庭、印堂。選穴核心思想分為以下兩種：（1）選用太沖、三陰交, 疏肝調(diào)神。肝主疏泄氣機(jī), 氣機(jī)通暢則神自安?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈, ……入毛中, 環(huán)陰器, 抵小腹……”, 《靈樞·經(jīng)筋》：“足厥陰之筋, ……結(jié)于陰器, 絡(luò)諸筋”, 且肝經(jīng)循行于陰部, 小腹部, 與生殖器官密切聯(lián)系, 劉完素認(rèn)為, 天癸既行, 從厥陰論治, 取肝之原穴太沖, 《針灸資生經(jīng)》曰“太沖、療月水不通”, 刺之疏肝郁, 調(diào)經(jīng)水；三陰交為肝、脾、腎經(jīng)的交會(huì)穴, 疏調(diào)足三陰之經(jīng)氣, 調(diào)肝固腎, 理氣調(diào)血, 健脾和胃, 為婦科調(diào)經(jīng)之要穴。合用可奏疏肝理氣、解郁調(diào)神之效。（2）選取百會(huì)、神庭、印堂調(diào)腦神。腦為“元神之府”, 神明所出也, 統(tǒng)領(lǐng)五臟之神, 為眾神之長(zhǎng), 主精神活動(dòng), 是意識(shí)思維活動(dòng)的樞紐[7], 該穴組共有三層含義：①三穴同為頭部腧穴, 經(jīng)絡(luò)所過(guò), 主治所及；②根據(jù)氣街、四海理論, 《靈樞·海論》提出“腦為髓之?！? 并指出腦為頭氣街, 取頭部腧穴可加強(qiáng)腦神的督統(tǒng)作用；③根據(jù)腧穴特性, 督脈入絡(luò)腦, 為陽(yáng)脈之海, 百會(huì)、神庭、印堂所屬督脈, 其中百會(huì)為足厥陰肝經(jīng)與督脈的交會(huì)穴, 既可清利頭目, 又可調(diào)神安神；神庭為腦神之所居庭院, 所屬督脈, 刺之可安神定神；印堂調(diào)神醒神。綜上所述, 百會(huì)、神庭、印堂加強(qiáng)調(diào)理腦神之功[8]。

POF患者生育壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重, 常伴有心理焦慮等負(fù)面情緒。有研究表明, 情緒和健康密切相關(guān), 良好的情緒是健康的前提條件[9], 這與中醫(yī)學(xué)“形神一體”觀點(diǎn)一致[10]。研究顯示, 患者情志的改善、癥狀的緩解、月經(jīng)周期的恢復(fù)和體內(nèi)激素水平的穩(wěn)態(tài)有密切相關(guān)性[11]。老師臨證時(shí)結(jié)合了焦慮自評(píng)量表（SAS）[12]進(jìn)行評(píng)估, 分為四個(gè)等級(jí), 正常（標(biāo)準(zhǔn)分＜50分）、輕微焦慮（≥50且＜59分）、中度焦慮（≥60且＜69分）、嚴(yán)重焦慮（≥70分）。面對(duì)輕微焦慮及以上的患者, 一方面調(diào)患者之神, 與其共情是重要的技巧, 幫助患者接納自己, 注重心理按摩和情緒疏導(dǎo), 讓其逐漸建立一種積極的情緒, 增強(qiáng)治療此病的信心。另一方面在初診時(shí)耐心向患者及其家屬告知病情, 幫助其了解POF, 從而達(dá)到身心同治的效果。

2.2 益腎固沖, 重交會(huì)穴 經(jīng)絡(luò)辨證為選穴關(guān)鍵, 腎與沖任二脈同生殖關(guān)系密切?！妒?jì)總錄》曰∶“婦人所以無(wú)子, 由沖任不足, 腎氣虛寒故也”。取腎之原穴太溪, 腎之背俞穴腎俞, 大赫為腎經(jīng)與沖脈之交會(huì)穴, 乃陰氣大盛之處, 合用可滋補(bǔ)腎陰, 養(yǎng)血益精, 培本固元。關(guān)元屬任脈, 為少陰、太陰、厥陰的交會(huì)穴, 補(bǔ)氣蓄血, 為生殖效穴。次髎位于骶骨, 鄰近胞宮, 能行瘀通絡(luò), 調(diào)經(jīng)促孕。公孫通沖脈, 功擅健脾益氣養(yǎng)血, 《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》曰：“公孫通沖脈, 別走陽(yáng)明, 治婦人諸疾”。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴, 通陽(yáng)維脈, 可寬胸理氣, 和中降氣。足臨泣為足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴, 通帶脈, 可平肝解郁, 調(diào)和經(jīng)帶?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“足臨泣、主月水不利”。臨泣外關(guān), 一上一下, 同氣相求, 疏導(dǎo)少陽(yáng)、三焦、帶脈經(jīng)氣血, 使氣血充足, 胞宮得養(yǎng), 沖任自調(diào)。子宮、歸來(lái), 為局部選穴, 子宮為調(diào)經(jīng)效穴, 歸來(lái)屬胃經(jīng)多氣多血, 共調(diào)胞宮氣血。

2.3 明辨周期, 分期論治 月經(jīng)具有周期節(jié)律性特點(diǎn), 反應(yīng)了女性血?dú)庖?guī)律消長(zhǎng), 胞宮按時(shí)藏瀉的規(guī)律變化過(guò)程[13]。中醫(yī)將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期及行經(jīng)期。老師注重每個(gè)時(shí)期胞宮氣血陰陽(yáng)的不同, 其中, 經(jīng)后期對(duì)應(yīng)卵泡期, 此時(shí)血海虧虛, 陰血漸充, 胞宮閉藏, 為卵泡的發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ), 治療以培補(bǔ)腎精為主, 配伍復(fù)溜、懸鐘, 以補(bǔ)腎生精。經(jīng)間期對(duì)應(yīng)排卵期, 此時(shí)陰長(zhǎng)極盛, 陽(yáng)氣漸盛, 不斷充盈的陽(yáng)氣為成熟卵子的順利排出準(zhǔn)備, 治宜助陽(yáng)行氣, 活血通脈, 配伍氣海、血海, 保證卵子順利排出。經(jīng)前期對(duì)應(yīng)黃體期, 此時(shí)陰氣充盛, 陽(yáng)氣增長(zhǎng)至重陽(yáng), 陰陽(yáng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡, 治以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主, 佐以滋陰, 配伍腰陽(yáng)關(guān)、照海, 以維持胞宮陰陽(yáng)平衡。行經(jīng)期對(duì)應(yīng)月經(jīng)期, 是重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的關(guān)鍵時(shí)期, 血海充盛至滿溢, 胞宮瀉而不藏, 經(jīng)血排出為暢, 治宜因勢(shì)利導(dǎo), 理氣活血通絡(luò), 若經(jīng)血不暢, 隔藥灸氣海、關(guān)元, 以達(dá)活血化瘀良效。老師根據(jù)月經(jīng)周期的不同, 明辨其所在周期, 靈活應(yīng)用穴位, 以分期論治, 治療卵巢早衰取得了不錯(cuò)的臨床療效。

2.4 針灸結(jié)合, 隔藥灸臍 李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“凡藥之不及, 針之不到, 必須灸之”。隔藥灸臍, 是一種外治療法, 將中藥粉末和艾絨施于臍部, 以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和調(diào)理臟腑的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 臍為連接先后天之紐帶, 通百脈, 神闕穴屬任脈, 任督?jīng)_起于胞宮, 臍與胞宮有密切內(nèi)在聯(lián)系, 可起到調(diào)和沖任, 調(diào)理胞宮氣血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臍療能使藥物有效成分被臍表面皮膚快速吸收[14]。結(jié)合POF病因病機(jī)特點(diǎn), 自制復(fù)經(jīng)抗衰粉備用, 其所含熟地黃滋陰補(bǔ)血, 益精填髓。杜仲、續(xù)斷合用具有補(bǔ)肝腎, 強(qiáng)筋骨之效。當(dāng)歸養(yǎng)血, 柴胡理氣, 兩者可調(diào)氣和血。沙參養(yǎng)陰生津。白術(shù)、山藥合用補(bǔ)氣健脾益胃, 使氣血生化有源。全方資先天, 補(bǔ)后天, 共奏復(fù)經(jīng)抗衰良效。與此同時(shí), 結(jié)合艾灸的溫?zé)嶙饔? 促進(jìn)胞宮血液循環(huán), 從而改善胞宮內(nèi)環(huán)境。將穴位、艾灸、藥粉相配, 具有穴、灸、藥三重作用, 既縮短了治療周期, 又提高了臨床療效, 滿足了患者的生育需求, 值得借鑒。

2.5 針灸結(jié)合, 治療POF針灸療法能夠通過(guò)刺激腧穴來(lái)調(diào)節(jié)氣血, 保持陰陽(yáng)平衡, 具有安全高效、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn), 現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于POF的治療。一項(xiàng)卵巢早衰Meta分析結(jié)果證明針灸不僅能提高POF患者的月經(jīng)恢復(fù)率還能治療卵巢早衰[15], 李曉彤[16]通過(guò)臨研究表明針刺不僅可以通過(guò)降低FSH、LH值, 提高E2值來(lái)改善POI患者卵巢功能, 還可以提高改善患者整體的健康相關(guān)生存質(zhì)量,從而緩解低刺激素引起的各種身體癥狀, 并能夠調(diào)節(jié)生育相關(guān)的情緒改變。姚敏[17]等人發(fā)現(xiàn)針刺還可以通過(guò)改善患者體內(nèi)IFN-γ、TNF-α表達(dá)水平,來(lái)抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡, 進(jìn)而恢復(fù)卵巢功能、增強(qiáng)卵巢儲(chǔ)備能力。許棟涵[18]認(rèn)為溫針灸以針刺與艾灸結(jié)合, 可疏通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)陽(yáng)氣, 吳松[19]等人通過(guò)足三里、關(guān)元溫針灸配合隔姜灸八髎穴來(lái)治療卵巢早衰, 結(jié)果表明溫針灸配合隔姜灸能夠明顯改善卵巢血流和血清激素水平, 促進(jìn)卵巢體積增大, 從而恢復(fù)正常的月經(jīng)周期及經(jīng)量。

3 病案舉例

患者, 女, 28歲, 已婚, 2019年6月14日就診。主訴：月經(jīng)不調(diào)5年余伴不孕。現(xiàn)在癥：月經(jīng)周期不規(guī)律, 經(jīng)常2、3月一行, 月經(jīng)量減少甚則點(diǎn)滴即凈, 經(jīng)色暗紅偶有血塊, 伴腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退、偶有心煩易怒、口苦、納可、眠差、二便調(diào)、舌暗紅伴有瘀點(diǎn)、苔薄白、脈沉弦滯澀。既往月經(jīng)規(guī)律, 周期28-30天, 經(jīng)期5-7天, 量少, 色暗偶有痛經(jīng)伴小腹脹痛不適, 孕0產(chǎn)0。2019年3月于濟(jì)南市某西醫(yī)院就診, 性激素示：血清促卵泡刺激素（FSH）：61.340mIU/mL, 雌二醇（E2）：＜5.00pg/m L, 血清促黃體生成素（LH）：40.71mIU/mL, 孕酮（progⅢ）＜0.050ng/m L。予西藥（補(bǔ)加樂(lè)、黃體酮、輔酶Q10）口服治療, 效不佳。遂至我科就診。行腹部陰道B超示：子宮大小6.7×4.2×3.2cm, 內(nèi)膜厚0.38cm, 右側(cè)卵巢大小1.9×1.0cm, 左側(cè)卵巢大小1.8×0.9cm, 內(nèi)未探及明顯卵泡回聲。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期, 腎虛肝郁型證。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。

治法：“益腎固沖調(diào)神法”針灸治療。治療：①針刺組方：穴取太沖、三陰交、百會(huì)、神庭、印堂、太溪、關(guān)元、子宮、大赫、歸來(lái)、公孫、腎俞、次髎、足臨泣、外關(guān)。采用0.3mm×40mm華佗牌一次性針灸針。仰臥位取百會(huì)、神庭、印堂平刺15mm, 太沖、太溪、足臨泣、外關(guān)、公孫直刺20mm, 三陰交、關(guān)元、子宮、大赫、歸來(lái)直刺30mm, 平補(bǔ)平瀉, 以得氣為度。俯臥位取腎俞、次髎。腎俞進(jìn)針20-30mm, 得氣后, 行補(bǔ)法。次髎針感以放射到前陰為度, 得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法, 留針30min。②隔藥灸臍：自制復(fù)經(jīng)抗衰粉, 組方為熟地黃30g、炒白術(shù)30g、炒山藥20g、當(dāng)歸20g、杜仲20 g、沙參10 g、續(xù)斷10g、柴胡10g。操作：將直徑約6cm、中有2cm小孔的環(huán)形面圈放置在神闕穴上, 圓孔正對(duì)臍孔, 小勺取約5g藥粉填于圓孔內(nèi), 將1個(gè)底面直徑4cm、高4cm的圓錐型艾炷放置于藥粉上點(diǎn)燃, 燃完后再灸1壯。灸畢, 除去面圈、艾灰和藥粉。每周治療2次, 擬定每月一療程, 共連續(xù)治療3個(gè)療程, 治療期間囑患者暢情志、忌生冷, 辛辣之品。

2019-08 -17二診, 治療2個(gè)療程, 患者月經(jīng)來(lái)潮, 經(jīng)色、經(jīng)量適中, 無(wú)痛經(jīng)。平素分泌物增多, 陰道較前濕潤(rùn)、腰痛腰酸緩解、心煩口苦減輕、睡眠質(zhì)量提高。復(fù)查性激素：FSH：38.30mIU/mL、LH：15.40mIU/mL、E2：6.14 pg/m L。腹部超聲示：子宮大小6.8×4.4×3.4cm, 內(nèi)膜居厚0.51cm,右側(cè)卵巢大小2.6×1.9cm, 其內(nèi)探及一枚0.4×0.3cm囊泡區(qū), 左側(cè)卵巢大小2.9×1.9cm, 雙側(cè)附件區(qū)未探及異?；芈暋Ｅc初診相比, 子宮卵巢體積發(fā)育, 子宮內(nèi)膜增厚, 卵泡開(kāi)始發(fā)育。以上治療不變, 繼續(xù)治療。

2019-09 -14三診, 患者月經(jīng)來(lái)潮, 色鮮紅、經(jīng)量比原來(lái)增多三分之一, 無(wú)痛經(jīng)。焦慮抑郁有所好轉(zhuǎn), 睡眠可, 面色紅潤(rùn)有光澤。月經(jīng)結(jié)束后查激素示：FSH：5.2mIU/mL、LH：4.42mIU/mL、E2：140.8 pg/m L激素水平恢復(fù)。2019-09-29陰道超聲示：子宮大小7.9×5.2×4.7cm,內(nèi)膜厚1.26cm, 右側(cè)卵巢大小3.3×2.6cm, 其內(nèi)探及2枚囊泡區(qū), 優(yōu)勢(shì)卵泡1.92×1.74cm, 左側(cè)卵巢大小2.8×1.7cm,其內(nèi)探及4-5枚囊泡區(qū), 大者0.36×0.33cm,雙側(cè)附件區(qū)未探及異常回聲。子宮卵巢發(fā)育明顯, 子宮內(nèi)膜增厚至1cm以上, 優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至成熟。繼續(xù)原來(lái)治療方案, 并建議試孕。

2019年10 月15日四診：尿妊娠陽(yáng)性。2019年11月行婦科彩超示：早孕, 宮內(nèi)妊娠。于2020年10月微信告知產(chǎn)一女, 體健。產(chǎn)后半年進(jìn)行隨訪, 經(jīng)量、經(jīng)色正常, 有優(yōu)勢(shì)卵泡, 畏寒肢冷改善, 余無(wú)不適。

4 小結(jié)

POF的發(fā)病率逐年上升, 嚴(yán)重影響女性身心健康。對(duì)于POF患者, 情志失調(diào)既是卵巢早衰導(dǎo)致不孕的扳機(jī), 又是卵巢功能衰竭進(jìn)展的加速器?！耙婺I固沖調(diào)神法”從其病因病機(jī)出發(fā), 一方面以調(diào)神為特色, 強(qiáng)調(diào)身心同治, 對(duì)于改善患者負(fù)面情緒有顯著作用, 有效降低負(fù)面情緒對(duì)疾病的影響；另一方面, 補(bǔ)益腎精、調(diào)和沖任、分期論治, 并結(jié)合了特色療法隔藥灸臍, 顯著改善了卵巢、子宮的狀態(tài), 促進(jìn)了卵泡發(fā)育和成熟, 充分體現(xiàn)了針灸在治療卵巢早衰方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 為臨床治療卵巢早衰提供一種新的思路和方法。