莊方

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 湖南長(zhǎng)沙 410007）

變異性鼻炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病, 別名為過(guò)敏性鼻炎, 是一種因變應(yīng)原接觸導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥, 患者可出現(xiàn)清涕、鼻塞不暢、打噴嚏、鼻癢等癥狀, 或者伴有眼癢、流淚不止、嗅覺(jué)減退等, 治療不及時(shí)還可發(fā)展為哮喘、結(jié)膜炎等疾病, 對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響[1]。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)證實(shí), 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì), 患者群體集中為兒童、青少年[2]。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療, 西醫(yī)以病情控制、癥狀緩解為原則, 主要采用糖皮質(zhì)激素等藥物, 其短期療效顯著, 然而復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大, 且對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育有明顯影響, 存在局限性[3]。中醫(yī)講究整體觀以及辨證施治, 特色療法較多, 且安全性高, 療效顯著, 在變應(yīng)性鼻炎治療中容易被患者接受[4]。在小兒變應(yīng)性鼻炎證型中, 以肺虛感寒型為主。推拿以經(jīng)絡(luò)腧穴作為根本, 通過(guò)手法干預(yù)從而實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)以及調(diào)理臟腑功能的效果, 對(duì)鼻部癥狀有改善作用。耳穴貼壓是結(jié)合臟腑生理功能對(duì)相應(yīng)耳部穴位進(jìn)行貼壓和刺激, 從而實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)以及調(diào)理氣血的作用, 對(duì)患兒體質(zhì)加強(qiáng)有積極作用。研究發(fā)現(xiàn), 推拿、耳穴貼壓可治療成人變應(yīng)性鼻炎[5-6], 但在小兒變應(yīng)性鼻炎中的研究較少。對(duì)此, 我院就小兒推拿聯(lián)合耳穴貼壓在小兒肺虛感寒型變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用進(jìn)行探討。詳細(xì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年11月～2020年11月收治的小兒肺虛感寒型變應(yīng)性鼻炎患者80例, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男22例, 女18例。年齡1～10（5.21±1.02）歲, 病程1～3（1.21±0.12）年, 輕度22例、中度12例、重度6例。觀察組男23例、女17例, 年齡1～10（5.28±1.10）歲, 病程1～3（1.25±0.16）年, 輕度21例、中度14例、重度5例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年, 天津）》[5]提出的變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在鼻塞、鼻分泌物、噴嚏、鼻癢中兩項(xiàng)癥狀, 且持續(xù)時(shí)間至少為0.5～1h, 每周發(fā)作天數(shù)超過(guò)4d；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)顯示至少1種為（++）或（+++）以上后變應(yīng)原免疫球蛋白E顯示陽(yáng)性或血液中變應(yīng)原檢測(cè)顯示陽(yáng)性；抗過(guò)敏藥停用時(shí)間至少1周。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]提出的鼻鼽的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及肺虛感寒型證候標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性鼻癢、噴嚏連作、流清涕、閉塞、鼻粘膜色淡、鼻甲腫大、舌質(zhì)淡紅、呼吸氣短、神疲乏力、自汗、少氣懶言。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為肺虛感寒型小兒變應(yīng)性鼻炎；患兒機(jī)體皮膚組織完整, 對(duì)膠布無(wú)變態(tài)反應(yīng)；無(wú)骨折；年齡1～10歲；患兒家屬知情且同意參與研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有變應(yīng)性哮喘；因細(xì)菌、病毒、支原體引起的鼻炎；伴有心、肺等其余系統(tǒng)疾?。话橛懈文I功能障礙；入院前1個(gè)月接受過(guò)組胺藥、激素等治療。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 開(kāi)展小兒推拿, 患兒平臥于推拿床, 醫(yī)師于推拿床一側(cè), 自患兒拇指指尖推向直至指尖關(guān)節(jié)橫紋處500次補(bǔ)脾經(jīng), 自患兒無(wú)名指指尖推向指根500次補(bǔ)肺經(jīng), 推拿手法由輕漸重。取迎香穴點(diǎn)揉50次, 取雙側(cè)足三里依次點(diǎn)按50次, 掌面于臍周平放, 將肚臍作為中心店, 順向按摩, 持續(xù)5min。再調(diào)整為俯臥位, 予以捏脊, 沿脊柱雙側(cè)應(yīng)用雙手拇指、食指、中指自龜尾穴開(kāi)始提捏并推進(jìn), 直至大椎穴, 重復(fù)3～5次。最后取肺俞、脾俞、腎俞依次按揉100次。每周推拿2次, 1療程為4周。

1.5.2 觀察組聯(lián)合小兒推拿以及耳穴貼壓進(jìn)行治療, 小兒推拿方法與對(duì)照組相同。在推拿結(jié)束后15min, 對(duì)患兒開(kāi)展耳穴貼壓。協(xié)助患兒取坐位或由家屬環(huán)抱患兒, 對(duì)單側(cè)耳部取穴, 包括鳳溪穴、脾穴、皮質(zhì)下穴、肺穴、神門穴、內(nèi)鼻穴、肝穴、外鼻穴、內(nèi)鼻穴、心穴。取75%乙醇棉球?qū)Χ科つw進(jìn)行常規(guī)消毒, 將皮膚表面油脂清除, 護(hù)士一手對(duì)患兒耳部進(jìn)行固定, 并取食指指腹對(duì)耳部進(jìn)行按揉, 自上到下持續(xù)1min, 直至皮膚輕微發(fā)紅。另一手應(yīng)用探針確定穴位位置, 每次對(duì)一側(cè)耳部進(jìn)行貼壓, 每周定期更換貼壓對(duì)側(cè)耳部。指導(dǎo)患兒家屬每天對(duì)患兒進(jìn)行按壓, 每個(gè)穴位按壓10～30s/次, 3次/d, 1療程為4周。由患兒家屬負(fù)責(zé)觀察患兒耳部皮膚情況, 皮膚若發(fā)皮疹或紅腫需及時(shí)取下耳貼, 皮疹或紅腫消失后則繼續(xù)治療。若皮膚或紅腫消退不明顯或者加重, 則停止治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分[7]對(duì)兩組患兒呼吸氣短、神疲乏力、少氣懶言、自汗等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分, 采取4級(jí)評(píng)分法, 依據(jù)癥狀程度依次予以0-3分。無(wú)明顯癥狀則為0分, 癥狀輕微為1分, 癥狀明顯但可耐受為2分, 癥狀嚴(yán)重難以耐受則為3分。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治療后患兒中醫(yī)證候總積分降幅超過(guò)50%, 則為顯效；治療后患兒中醫(yī)證候總積分降幅超過(guò)25%但低于50%, 則為有效；治療后患兒中醫(yī)證候總積分降幅低于25%, 則為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 炎性因子 治療前、治療后依次采集4mL患兒空腹周靜脈外周血, 通過(guò)酶聯(lián)免疫法對(duì)血清白介素-4（IL-4）、血清白介素-5（IL-5）、血清白介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行檢測(cè), 并予以比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn), 自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩樣本等級(jí)資料比較, 采用Ridit分析/Mann-Whitney U檢驗(yàn), 由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率為97.50%, 對(duì)照組總有效率為75.00%；觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒療效比較（?, P）

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組呼吸氣短、神疲乏力、少氣懶言、自汗等中醫(yī)證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后, 兩組患者呼吸氣短、神疲乏力、少氣懶言、自汗等中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05）, 觀察組上述中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s, 分）

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40呼吸氣短治療前1.75±0.81 1.74±0.82治療后0.33±0.10①②0.87±0.12①神疲乏力治療前1.77±0.51 1.74±0.50治療后0.71±0.10①②1.11±0.32①少氣懶言治療前2.14±0.80 2.13±0.77治療后0.73±0.12①②1.58±0.52①自汗治療前2.44±0.81 2.48±0.77治療后0.94±0.12①②1.72±0.10①

2.3 炎性因子比較 治療前, 兩組患者IL-4、IL-5、IL-6、TNF-α等炎性因子無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后, 兩組患者IL-4、IL-5、IL-6、TNF-α等炎性因子水平均低于治療前（P＜0.05）, 觀察組上述炎性因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后炎性因子比較（±s, ng/mL）

表3 兩組患兒治療前后炎性因子比較（±s, ng/mL）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對(duì)照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40 IL-4治療前26.47±4.32 26.50±4.43治療后17.21±3.02①②21.66±3.12①IL-5治療前35.52±5.21 35.58±5.28治療后24.20±5.31①②29.81±4.81①IL-6治療前55.18±9.61 56.20±9.21治療后32.22±5.01①②41.30±5.19①TNF-α治療前39.55±7.09 39.51±7.01治療后24.41±4.02①②29.77±4.00①

3 討論

在目前, 受生活方式的變化以及環(huán)境污染的影響, 呼吸道疾病的發(fā)生率持續(xù)上升, 其中變應(yīng)性鼻炎占有較高比例。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率為8%～15%, 而國(guó)內(nèi)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率高達(dá)30%左右, 以兒童和青少年為主, 嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育。變應(yīng)性鼻炎受IgE介導(dǎo), 同時(shí)釋放組胺、白三烯以及其余化學(xué)活性物質(zhì)引發(fā)超敏反應(yīng), 導(dǎo)致鼻黏膜末梢神經(jīng)、血管受到刺激引起相關(guān)癥狀[8]。

中醫(yī)認(rèn)為, 變應(yīng)性鼻炎屬于“鼻鼽”的范圍, 病位涉及脾、腎、肺, 以臟腑為靶器官, 病因?yàn)橥庑扒忠u脾、腎、肺, 導(dǎo)致脾、腎、肺衛(wèi)外不固, 因此早期以本虛為主, 外邪次之, 后期則以虛實(shí)夾雜為主[9]。變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)證型包括肺虛感寒型、脾氣虛弱型以及腎陽(yáng)虧虛型三種, 其中小兒變應(yīng)性鼻炎主要證型為肺虛感寒型。小兒群體因臟腑嬌嫩, 行氣未充, 肺、脾、腎三臟行氣皆不充足, 致使衛(wèi)外、運(yùn)化、納氣功能不全, 容易因風(fēng)寒侵襲, 引起肺氣失宣, 引發(fā)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀, 甚至可出現(xiàn)氣短乏力、嗅覺(jué)減退, 病重者可出現(xiàn)哮喘[10-11]。因此中醫(yī)治療主要以溫肺散寒、益氣固表、溫通氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)為主。

小兒推拿是中醫(yī)一種特色療法, 主要通過(guò)溫補(bǔ)脾經(jīng)、肺經(jīng), 對(duì)脾俞、肺俞、腎俞進(jìn)行按揉, 實(shí)現(xiàn)補(bǔ)肺益氣、健脾和胃、補(bǔ)腎固本以及扶元益氣的效果, 通過(guò)對(duì)按摩腹部以及捏脊, 可固本培元, 調(diào)節(jié)陰陽(yáng)以及氣血, 使臟腑功能得到恢復(fù), 增強(qiáng)脾、肺、腎三臟的衛(wèi)外功能。迎香穴屬于陽(yáng)明大腸經(jīng)以及足陽(yáng)明胃經(jīng), 在鼻部疾病治療中具有特效, 可使鼻部以及鄰近組織的血液循環(huán)得到改善, 減輕炎癥滲出, 抑制組織胺, 可止癢通竅[12]。足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴, 能夠有效健脾胃、助正氣, 提升機(jī)體免疫力。大椎為手足三陽(yáng)及督脈之會(huì), 具有益氣壯陽(yáng)的效果。雖然小兒推拿是基于中醫(yī)整體觀的一項(xiàng)療法, 可通過(guò)辨證進(jìn)行針對(duì)性調(diào)理, 然而其起效較慢。因此單用小兒推拿, 無(wú)法及時(shí)控制病情。

對(duì)此, 我院觀察組在小兒推拿基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓, 結(jié)果顯示, 觀察組療效、證候積分、炎性因子改善情況優(yōu)于對(duì)照組。分析認(rèn)為, 耳部關(guān)聯(lián)機(jī)體的臟腑以及神經(jīng)系統(tǒng), 其中風(fēng)溪穴、神門穴以及皮質(zhì)下穴可抑制變態(tài)反應(yīng), 具有鎮(zhèn)靜安神的效果；內(nèi)鼻穴以及外鼻穴具有清熱解毒以及通經(jīng)利竅的效果；心穴、肝穴、肺穴以及脾穴則可使臟腑功能得到調(diào)節(jié), 使陰陽(yáng)氣血得到調(diào)和, 具有固衛(wèi)正氣, 強(qiáng)化機(jī)體免疫力的效果。通過(guò)對(duì)耳部穴位進(jìn)行刺激, 可使患兒耳部淋巴管、神經(jīng)、血管等得到疏通, 還可經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)臟腑功能, 實(shí)現(xiàn)補(bǔ)肺氣、益氣固表、祛風(fēng)散寒以及止癢通竅的效果。另外, 耳穴貼壓操作簡(jiǎn)單, 方便操作, 疼痛刺激較小, 容易被小兒接受。配合小兒推拿, 可使神經(jīng)、臟腑功能得到調(diào)節(jié), 對(duì)患兒免疫力具有強(qiáng)化效果, 可改善鼻部癥狀。

TNF-α則為促炎因子, 其水平持續(xù)上升可導(dǎo)致鼻黏膜發(fā)生炎性損傷。IL-4、IL-5、IL-6則為炎性因子, 其中IL-4是肥大細(xì)胞生長(zhǎng)因子, 可刺激肥大細(xì)胞增殖；IL-5則由Th2細(xì)胞以及激活的肥大細(xì)胞產(chǎn)生, 可觸及嗜酸性粒細(xì)胞生長(zhǎng)和分化, 加強(qiáng)炎癥反應(yīng)；IL-6則是T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞共同產(chǎn)生, 可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化以及產(chǎn)生抗體, 誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性期蛋白, 是引起發(fā)熱的組要機(jī)制。臨床指出, 炎癥介質(zhì)在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作中起到參與作用, 而我院研究得出, 治療后觀察組炎性因子水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）, 表明小兒推按、耳穴貼壓對(duì)變應(yīng)性鼻炎的炎癥癥狀改善有積極意義。

綜上所述, 對(duì)小兒肺虛感寒型變應(yīng)性鼻炎開(kāi)展小兒推拿聯(lián)合耳穴貼壓, 可有效改善患兒癥狀以及炎癥反應(yīng), 療效顯著, 值得推薦。但此次研究納入樣本數(shù)量有限, 后續(xù)將持續(xù)擴(kuò)大樣本量, 保障試驗(yàn)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性, 進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的治療效果。