丘麗華, 劉秋織, 熊茜

（深圳市中醫(yī)院, 廣東深圳 518033）

乳腺增生病, 祖國醫(yī)學(xué)屬“乳癖病”范疇, 臨床表現(xiàn)以乳房區(qū)域脹痛和乳腺腫塊為主, 極少數(shù)伴有溢液, 是最常見的婦女乳腺疾患。近年來, 乳腺增生發(fā)病率逐年增高, 且有年輕化的趨勢。乳腺增生癥在中間30歲-50歲的人群中發(fā)病率為15%左右, 在乳腺?？崎T診中占50%-70%。乳腺一般性增生或單純性增生與乳腺癌無明確關(guān)系, 只有非典型增生可視為癌前病變, 而且隨著病變時限的增加癌變率增高, 從3.6%～21%不等[1]。乳腺增生發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)[2], 目前尚無顯著有效治療方法, 雌激素拮抗劑副作用大, 手術(shù)不能根治, 中成藥治療周期長[3-4]。反復(fù)疼痛刺激, 患者容易產(chǎn)生焦慮甚至抑郁情緒, 大大影響生活質(zhì)量[5]。本院自2016年以來應(yīng)用胸肩脊同調(diào)法治療乳腺增生癥, 療效較佳, 尤其在疼痛管理及情緒改善方面, 有非常顯著療效。積累經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均來源于深圳市中醫(yī)院2016-2018年推拿科和甲乳外科門診患者, 隨機(jī)分為治 療 組50例, 平均年齡36.84±8.94歲, 平均病程5.03±3.76年。對照組50例, 平均齡37.28±9.31歲, 平均病程6.22±4.81年。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以上100個病例均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中乳癖病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①在胸部乳腺周圍象限存在一個或多個腫塊。②胸乳區(qū)周期性疼痛, 與經(jīng)期和情緒相關(guān)。③本病多見于20～60歲婦女。④乳腺彩超顯示胸乳區(qū)域腫塊, 不伴有明顯血流信號。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述乳腺增生病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)乳腺B超確診乳腺增生病；③臨床體征乳腺組織周圍象限可以摸到單個或者多個腫塊, 不粘連, 可伴有觸痛；④年齡在20-60歲之間；⑤患者自愿接受本試驗(yàn)治療, 并且同意治療期間不接受其他方法治療（包括手術(shù)）者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有下列情況之一者, 均應(yīng)排除。①經(jīng)外科確診為惡性乳腺腫瘤的患者；②合并嚴(yán)重乳腺感染者；③孕婦；④脊柱骨折史或結(jié)核、腫瘤史；⑤脊柱胸椎部位椎管有狹窄者；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合推拿者；⑦年齡在20歲以下及60歲以上者；⑧對照組藥物過敏或有不良反應(yīng)者。

1.5 治療方法 推拿手法全部參照全國統(tǒng)編教材《推拿學(xué)》中手法操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.5.1 治療組 第一步胸部治療：患者仰躺, 施術(shù)者站在患者右側(cè), 先以掌根揉法揉膻中穴1分鐘, 然后以一指禪法依次推拿患者雙側(cè)乳根穴, 期門穴, 以及步廊穴、神封穴、靈墟穴、神藏穴、彧中穴, 俞府穴, 氣戶穴、庫房穴、屋翳穴；云門穴、中府穴；周榮穴、胸鄉(xiāng)穴、天溪穴、實(shí)竇穴, 淵腋穴, 輒筋穴。胸大肌起自鎖骨內(nèi)及胸骨柄側(cè)緣；胸小肌在胸大肌深面, 起于肋前緣關(guān)節(jié)處；因此推拿上述穴位時, 尋找胸大小肌勞損點(diǎn), 做輕微緩慢的點(diǎn)揉及撥筋。第二步肩部治療：以拇指或者掌根按揉法按揉患者肩部穴位。胸大肌止于肱骨大節(jié)結(jié)脊, 胸小肌止于肩胛骨喙突, 因此點(diǎn)揉肩部穴位時, 要重點(diǎn)點(diǎn)揉胸大小肌止點(diǎn)周圍穴位, 做輕微緩慢的點(diǎn)揉及撥筋。第三步背部治療：用九珠按摩器依次按摩肩背部斜方肌上中下部、肩胛提肌、菱形肌以及岡上下肌, 腰大肌, 臀中肌, 髂脛束等, 重點(diǎn)按揉肩井穴、天宗穴、肩貞穴、厥陰俞穴、膏肓穴, 痞根穴, 八髎穴以及風(fēng)市穴等。最后以輕拍脊背法結(jié)束。治療組每周治療一次, 月經(jīng)期間暫停推拿, 連續(xù)治療10次記作一個療程, 連續(xù)治療一個療程進(jìn)行評價。

1.5.2 對照組辯證給予中成藥制劑治療。①乳癖消片（國藥準(zhǔn)字Z21021823, 由鹿角、蒲公英、昆布、天花粉、雞血藤、三七等組成, 遼寧上藥好護(hù)士藥業(yè)集團(tuán)有限公司）, 每次3片, 每日3次。月經(jīng)前15天開始服用, 連續(xù)服至月經(jīng)來時停藥。②夏枯草膠囊（國藥準(zhǔn)字Z19991033, 聚協(xié)昌北京藥業(yè)有限公司）, 口服, 每次2粒, 每日兩粒, 溫開水送服, 月經(jīng)前15天開始服用, 連續(xù)服至月經(jīng)來時停藥。③加味逍遙丸（由柴胡, 當(dāng)歸, 白芍, 等組成, 國藥準(zhǔn)字Z11020248, 北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)）, 口服, 每次一袋, 每日兩次。月經(jīng)前15天開始服用, 連續(xù)服至月經(jīng)來時停藥。④巖鹿乳康片（國藥準(zhǔn)字Z20060382, 由巖陀、鹿銜草, 鹿角霜組成, 貴州益佰女子大藥廠有限責(zé)任公司生產(chǎn)）口服, 一次3片, 一日3次, 飯后服用。月經(jīng)前15天開始服用, 連續(xù)服至月經(jīng)來時停藥。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效觀察采用國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中乳癖病的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：乳房腫塊及疼痛消失。B超檢測提示乳腺病變征象消失。好轉(zhuǎn)：乳房腫塊縮小, 疼痛減輕或消失。B超檢測提示乳腺病變征象好轉(zhuǎn)。未愈：乳房腫塊及疼痛無變化。B超檢測提示乳腺病變征象無變化。

1.6.2 生活質(zhì)量評價采用SF-36量表對患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價。SF-36量表來自美國波士頓健康研究中心的簡明健康調(diào)查問卷, 對患者治療前后的一般健康狀況, 軀體功能, 軀體角色, 機(jī)體疼痛, 情感角色, 心理健康, 生命力及社會功能八個方面進(jìn)行調(diào)查, 從而評估患者治療前后生存質(zhì)量的變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為92%明顯高于對照組的76%, 療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（%）

2.2 生活質(zhì)量 治療前, 兩組患者一般健康狀況, 軀體功能, 軀體角色, 機(jī)體疼痛, 情感角色, 心理健康, 生命力及社會功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后, 兩組患者均較治療前顯著升高（P＜0.05）, 且治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后SF-36量表評分改變比較（±s, n=50）

表2 兩組患者治療前后SF-36量表評分改變比較（±s, n=50）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

項(xiàng)目一般健康狀況軀體功能軀體角色機(jī)體疼痛情感角色心理健康生命力社會功能治療組治療前72.0±3.6 41.0±4.5 43.7±4.4 45.6±3.6 60.7±4.8 63.4±5.5 43.4±4.6 70.2±3.4治療后86.1±4.0①②62.8±4.3①②66.0±4.6①②69.4±4.8①②69.5±5.5①②82.3±5.1①②75.2±4.3①②89.3±3.0①②對照組治療前74.1±5.1 43.6±4.2 45.7±4.8 47.6±3.5 61.8±5.1 58.2±4.6 44.5±4.3 74.2±3.8治療后82.5±5.4①66.2±4.6①59.5±5.1①60.5±4.2①80.3±4.9①77.5±5.3①68.6±4.4①82.2±3.5①

4 討論

乳腺增生病雖然不屬于重癥, 但由于腫塊刺激胸壁神經(jīng), 隨著月經(jīng)周期變化, 尤其是經(jīng)前, 會有刺痛, 脹痛, 或者跳痛等疼痛表現(xiàn)。有學(xué)者探究疼痛與心理關(guān)系時指出：慢性疼痛會使個體積聚大量負(fù)能量, 甚至引起焦慮抑郁生氣孤獨(dú)無助等負(fù)面情緒, 造成巨大精神壓力[6]。目前乳腺增生病的治療輕則自行疏導(dǎo)情緒, 腫塊大則手術(shù), 但不能根治, 有患者歷經(jīng)多次手術(shù), 身心俱疲。中醫(yī)甲乳外科門診治療以中成藥為主, 周期比較長。如研究結(jié)果顯示, 胸肩脊同調(diào)法較中成藥起效更快, 對疼痛緩解更明顯, 有極大的情緒疏導(dǎo)作用。

目前傳統(tǒng)的推拿治療乳腺增生, 多以辨證取穴, 循經(jīng)取穴配合局部腫塊的推揉為主[7-11]但是在乳腺增生組織或者腫塊周圍長期過度刺激, 是否誘發(fā)它變, 安全性亟待考察。應(yīng)用胸肩脊同調(diào)推拿方法治療乳腺增生, 以傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)思想, 結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、筋膜鏈概念, 應(yīng)用“脊柱病因?qū)W”理論, 不在乳腺局部過度刺激, 以松解胸肩背部肌肉群為核心, 配合調(diào)整胸椎紊亂小關(guān)節(jié), 比傳統(tǒng)的局部及辯證推拿更安全。

在推拿治療乳腺疾病的過程中, 傳統(tǒng)的“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”是核心。乳腺周圍分布著諸條經(jīng)脈：足陽明胃經(jīng)縱貫乳中；足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相絡(luò)屬, 穿過膈肌, 最后布于胸中；足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞乳頭縱行胸脅部；足少陰腎經(jīng)與肝相聯(lián)系, 貫膈, 上行乳腺內(nèi)側(cè)；沖任二脈從胞中出行, 其中任脈經(jīng)過關(guān)元上達(dá)胸部正中；沖脈挾臍上行, 散布胸中。手三陰經(jīng)皆起于胸中。任何一條經(jīng)脈氣血郁阻均可引起乳腺產(chǎn)生病變, “不通則痛, 不榮則痛”, 久而久之“氣滯血瘀, 氣郁痰阻”形成腫塊等病變。推拿治療同時通過對各條經(jīng)絡(luò)進(jìn)行探索, 探知經(jīng)絡(luò)虛實(shí)情況, 有無結(jié)節(jié)或者條索狀筋結(jié), 喜按或者惡按, 刺激相關(guān)穴位, 可以直接調(diào)整病變經(jīng)絡(luò), 繼而調(diào)整相應(yīng)臟腑, 使經(jīng)絡(luò)得到疏通, 氣血能夠通達(dá), 臟腑功能得以恢復(fù)正常。

胸大肌與胸小肌是胸部最重要的兩組肌肉。若把乳腺比作花朵, 胸大肌、胸小肌就好比土壤, 血流、淋巴循環(huán)好比水道。肌肉僵硬恰如泥土板結(jié), 水道不通, 營養(yǎng)不能流通吸收, 花朵長勢自然不好。乳腺周圍血液、淋巴循環(huán)受阻, 乳腺組織增生失控, 復(fù)舊不全, 極易形成乳腺增生病。同理, 通過放松乳房深層肌肉, 改善土壤質(zhì)量, 血液、淋巴循環(huán)恢復(fù)正常, 乳腺增生復(fù)舊有序, 疾病自然而愈。

然而沒有哪項(xiàng)運(yùn)動是僅由一種肌肉獨(dú)自完成的。主動肌和拮抗肌通過相反的力量往相反方向運(yùn)動, 也以協(xié)調(diào)的方式活動, 理論上肌肉力量強(qiáng)度上是平衡的。事實(shí)上, 胸大肌與三角肌作為力量擔(dān)當(dāng), 其拮抗肌群包括小圓肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌四個卻是力量薄弱的肌群, 姿勢或者受力不均都很容易造成胸大肌過度緊張攣縮, 產(chǎn)生無菌型炎癥[12]。治療時不單要松解胸大肌, 還要強(qiáng)化其拮抗肌群, 以平為期。

從我們臨床研究發(fā)現(xiàn), 乳腺增生癥的疼痛與月經(jīng)周期有關(guān), 觸診不僅胸大肌起始點(diǎn)有明顯壓痛, 在肩關(guān)節(jié)周圍, 脊柱兩側(cè)亦可發(fā)現(xiàn)定位明確的壓痛點(diǎn), 并伴隨有胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。

胸、肩、脊柱是一個整體, 三者互成因果, 形成一個穩(wěn)定的三角關(guān)系。臨床上, 單一的胸部問題非常少見, 常常是胸、肩、脊柱三者同時或者先后出現(xiàn)問題, 最終造成三角的失衡。推拿手法作用于肌體后, 產(chǎn)生的酸、痛、麻等感受刺激, 可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)免疫功能, 通過各種電生理活動, 將神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng), 整合后再向下行傳導(dǎo)?；蛘咴诰植恐苯咏?jīng)反射弧產(chǎn)生神經(jīng)體液調(diào)節(jié), 改善內(nèi)環(huán)境。乳腺作為性激素的靶體器官, 與內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。推拿可以通過調(diào)整乳腺依賴的內(nèi)外環(huán)境產(chǎn)生作用, 功能也能逐步恢復(fù)正常。

胸肩脊同調(diào)法, 最顯著的功效是快速釋放胸肩背部壓力, 患者做完治療即感輕松舒適, 心理上能夠快速緩解焦慮情緒, 增強(qiáng)康復(fù)信心, 從社會, 心理, 情感各方面都能得到改善。

通過胸肩脊同治, 放松肌肉, 改善神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)作用, 經(jīng)臨床初步觀察, 療效顯著, 可以被臨床廣泛應(yīng)用, 尤其對于目前美容院盲目刺激乳腺增生局部的按摩亂象具有規(guī)范指導(dǎo)作用, 具有顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。