姜麗萍，夏 進(jìn)，蔡嘉敏，劉曉童

（廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2021年5月1 日起施行，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障基金的使用有法可依、違法必究，明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，對(duì)違法違規(guī)行為加大懲戒。習(xí)近平主席多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，一定要管好用好。盡管目前欺詐騙保案件多集中發(fā)生在民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院一般不會(huì)故意出現(xiàn)欺詐騙保行為，但存在一些不規(guī)范的診療行為和收費(fèi)行為，這些違規(guī)行為會(huì)造成醫(yī)?；鹗褂貌缓侠恚：Φ交鸬陌踩?。

在醫(yī)保管理工作中引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、維護(hù)醫(yī)?；鹗褂冒踩哂兄匾饔?。某市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)于2018年1月正式上線，該系統(tǒng)采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，能夠快速、準(zhǔn)確、大范圍地對(duì)不合理的診療、用藥、收費(fèi)等行為進(jìn)行自動(dòng)審核，能夠?qū)颊呔歪t(yī)過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)管，目前已成為監(jiān)控該市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)的有效工具[1]。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)際是在倒逼醫(yī)院參與到醫(yī)保管理中來(lái)，對(duì)自我醫(yī)療行為進(jìn)行約束，避免違規(guī)行為的發(fā)生，從而達(dá)到合理使用醫(yī)保基金的目的。在醫(yī)?；鸪B(tài)化嚴(yán)管形勢(shì)下，醫(yī)院通過(guò)PDCA 循環(huán)管理模式開(kāi)展了醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管工作，以降低違規(guī)行為發(fā)生率，取得了預(yù)期效果。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 某市某三甲醫(yī)院2019年及2020年醫(yī)保智能審核匯總復(fù)審情況明細(xì)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)保違規(guī)項(xiàng)目拒付的分布情況。

1.2 方法 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，對(duì)2019年違規(guī)項(xiàng)目類(lèi)型的構(gòu)成、拒付原因進(jìn)行分析，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，并對(duì)干預(yù)后2020年醫(yī)保智能審核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 PDCA循環(huán)管理法的具體實(shí)施內(nèi)容

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。作為全面質(zhì)量管理的重要方法，其運(yùn)用越來(lái)越廣泛[2]。P（plan）表示計(jì)劃、D（do）表示實(shí)施、C（cheek）表示檢查、A（action）表示處理、修正，PDCA 循環(huán)即是按照這樣的順序無(wú)限循環(huán)，進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理，是一種全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方法和質(zhì)量管理方法；PDCA 就是由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)優(yōu)化四個(gè)部分形成的質(zhì)量控制環(huán)。從PDCA 循環(huán)模式在醫(yī)院醫(yī)保管理方面的實(shí)際應(yīng)用能夠看出，PDCA 循環(huán)模式就是一層層的循環(huán)過(guò)程，主要目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，并且對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深入分析和研究，然后找出相應(yīng)的解決辦法，以此來(lái)完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作。一個(gè)循環(huán)工作解決相應(yīng)的問(wèn)題，下個(gè)循環(huán)可以在其基礎(chǔ)上解決另外一部分問(wèn)題，這樣的模式能夠有效保障和不斷提升醫(yī)院醫(yī)保工作的管理質(zhì)量和管理效果[3]，將此運(yùn)用于醫(yī)院減少醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)的管理方面可取得預(yù)期效果，具體實(shí)施如下。

2.1 醫(yī)保智能審核反饋存在的主要問(wèn)題 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將醫(yī)保智能審核初審的所有疑似違規(guī)數(shù)據(jù)發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院對(duì)可疑項(xiàng)目進(jìn)行自查反饋申訴，復(fù)審認(rèn)定違規(guī)者則進(jìn)行費(fèi)用扣除。醫(yī)保智能審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題更能真實(shí)全面地反映醫(yī)院目前存在問(wèn)題的現(xiàn)狀，醫(yī)保拒付的結(jié)果直接反映醫(yī)院違規(guī)的程度。2019 年醫(yī)保智能審核初審條目經(jīng)過(guò)醫(yī)院自查、反饋、申訴環(huán)節(jié)，復(fù)審醫(yī)保拒付條目16715 條，醫(yī)保拒付金額402597 元。其中限定適應(yīng)癥（條件）用藥違反記錄條數(shù)及拒付金額遠(yuǎn)高于其他規(guī)則，數(shù)量達(dá)15072 條，占總拒付條目的90.2%，扣款金額高達(dá)27.36 萬(wàn)元，占總扣除金額的68%，見(jiàn)表1。

表1 2019年不同違規(guī)項(xiàng)目類(lèi)型拒付條目、金額情況

2.2 醫(yī)保審核違規(guī)拒付原因分析2019 年醫(yī)院醫(yī)保拒付條目數(shù)量最較多的項(xiàng)目主要集中在違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥、用藥安全、中藥飲片超量或單味不予支付、超限定頻次等方面；違規(guī)拒付費(fèi)用則主要集中在超限定支付、分解住院、單病種結(jié)算方式錯(cuò)誤等三方面。

2.2.1 違反限制支付條件用藥 造成藥品拒付的主要原因?yàn)橄薅ㄟm應(yīng)癥（條件）用藥，遠(yuǎn)高于違反其他規(guī)則所造成的拒付，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)為保障藥品的合理使用，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)及藥品濫用等情況的發(fā)生，對(duì)容易過(guò)度使用的藥品，綜合考慮其臨床價(jià)值、臨床地位、可替代程度、費(fèi)用水平等因素確定了支付限定。某些藥品的審核規(guī)則在其藥品說(shuō)明書(shū)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步進(jìn)行了適應(yīng)癥的限制，變得更為嚴(yán)格，臨床醫(yī)生對(duì)限定情況不了解而按照說(shuō)明書(shū)用藥，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保拒付，主要包括：（1）對(duì)“醫(yī)保限制支付條件用藥”理解有誤，很多醫(yī)生誤認(rèn)為限制性用藥是對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的修改，但實(shí)際上是限定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的條件。（2）盡管醫(yī)生工作站有醫(yī)保限制支付條件用藥適應(yīng)癥的提醒，醫(yī)生因臨床和科研工作過(guò)于繁忙，經(jīng)常會(huì)勾選錯(cuò)誤。（3）部分限制性用藥政策規(guī)定的描述不夠明晰，一些規(guī)則含義難以定義，醫(yī)生難理解或未再去深入探討。（4）個(gè)別醫(yī)生不重視，對(duì)違規(guī)拒付缺乏關(guān)心，尤其是拒付費(fèi)用數(shù)額不大時(shí)，對(duì)于整改措施反應(yīng)遲緩；雖然醫(yī)保辦工作人員每月收到疑似違規(guī)數(shù)據(jù)都會(huì)進(jìn)行梳理，分類(lèi)分科下發(fā)有關(guān)科室，要求自查反饋并整改，但仍然存在屢扣屢犯的情況。

2.2.2 部分中藥飲片單獨(dú)使用時(shí)不予支付（1）中藥單獨(dú)使用時(shí)不予支付，且全部由這些單獨(dú)使用時(shí)不予支付的飲片組成的處方也不予支付。中藥飲片數(shù)量較多，組方時(shí)醫(yī)生容易忽略。（2）信息系統(tǒng)對(duì)“單獨(dú)使用時(shí)不予支付的中藥飲片組方”未設(shè)置提醒攔截功能，僅靠醫(yī)生記憶，難度較大。

2.2.3 違反醫(yī)保支付規(guī)則 因違反醫(yī)保支付規(guī)則導(dǎo)致醫(yī)保拒付的項(xiàng)目主要是違反診斷合理性審核，是將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項(xiàng)目予以記帳，違規(guī)的主要原因主要有：（1）因收費(fèi)員不熟悉醫(yī)保政策且無(wú)醫(yī)學(xué)背景，對(duì)一些診斷不了解，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項(xiàng)目（如不孕不育癥、一般性醫(yī)學(xué)檢查）給患者辦理醫(yī)保記賬，或?qū)?yīng)按生育保險(xiǎn)記賬的項(xiàng)目（如放置或取出子宮內(nèi)節(jié)育器）給患者辦理普通住院記賬。（2）臨床醫(yī)務(wù)人員不重視醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，對(duì)明確基金不予支付的診斷不敏感，未按醫(yī)院規(guī)定開(kāi)具自費(fèi)處方。（3）信息系統(tǒng)未設(shè)置對(duì)“不予支付的診療項(xiàng)目”的攔截功能，僅依靠醫(yī)生或收費(fèi)員記憶有一定困難。

2.2.4 違反超限定頻次，多收或重復(fù)收費(fèi) 違反超限定頻次的主要原因是計(jì)費(fèi)工作量大且瑣碎，電腦員手工錄入時(shí)很難完全避免出錯(cuò)，導(dǎo)致錄入醫(yī)囑系統(tǒng)的診療頻次超過(guò)限定頻次。一些限頻次類(lèi)項(xiàng)目會(huì)因患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，由于事前未進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，造成兩邊醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行了醫(yī)囑劃價(jià)，如氧氣吸入、血氧濃度監(jiān)測(cè)等，導(dǎo)致違反超限定頻次，多收或重復(fù)收費(fèi)。雖然該類(lèi)患者較少，涉及金額較小，但確是易犯、常犯的低級(jí)錯(cuò)誤。

2.2.5 結(jié)算方式申報(bào)錯(cuò)誤 因結(jié)算方式申報(bào)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付的項(xiàng)目主要是指定手術(shù)單病種審核。違反指定手術(shù)單病種審核是指將應(yīng)按指定手術(shù)單病種申報(bào)的病種（如宮頸息肉行宮頸息肉切除術(shù)等）予普通門(mén)診或普通住院申報(bào)。

2.2.6 分解住院 出現(xiàn)“分解住院”嚴(yán)重違規(guī)行為的主要原因是醫(yī)院針灸康復(fù)科規(guī)模較大，收治的病種具有病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、易反復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，盡管醫(yī)保部門(mén)對(duì)住院天數(shù)沒(méi)有要求，但由于衛(wèi)生行政部門(mén)將平均住院天數(shù)納入醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)，因此個(gè)別病區(qū)將住院時(shí)間長(zhǎng)的患者辦理出院后再次收住院。

3 改進(jìn)措施

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的是醫(yī)保智能審核初篩疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院自查、反饋、申訴最終復(fù)審認(rèn)定違規(guī)的拒付費(fèi)用。盡管初篩數(shù)據(jù)數(shù)量比較多，并且大部分都不屬于違規(guī)項(xiàng)目，但醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)可疑項(xiàng)目可進(jìn)行自查、反饋、申訴的過(guò)程，也是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)強(qiáng)化醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定、進(jìn)一步規(guī)范診療行為的過(guò)程，也是醫(yī)院管理部門(mén)不斷有針對(duì)性地完善改進(jìn)管理措施的過(guò)程。通過(guò)既往智能審核拒付數(shù)據(jù)分析，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題及產(chǎn)生問(wèn)題的主要原因，采取有的放矢的干預(yù)措施是降低醫(yī)保違規(guī)的關(guān)鍵所在。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，主要制定了以下改進(jìn)措施：（1）提高政治站位，明確職責(zé)。①提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的重視度：加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩昂侠硎褂檬轻t(yī)院醫(yī)保管理工作的重中之重，醫(yī)院必須通過(guò)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和收費(fèi)行為，遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，自覺(jué)維護(hù)基金安全，合理使用基金，才能保證醫(yī)院正?？沙掷m(xù)發(fā)展。遵法守規(guī)使用好人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)的責(zé)任。②明確相關(guān)職能科室職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同監(jiān)管：醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作在院內(nèi)堅(jiān)持“大監(jiān)管”理念，進(jìn)一步明確各科室在醫(yī)院醫(yī)保管理中的職責(zé)，促使其主動(dòng)參與到醫(yī)保管理中來(lái)；圍繞醫(yī)保基金的合理使用，將醫(yī)療服務(wù)行為、收費(fèi)行為等全部納入監(jiān)管范圍；多個(gè)部門(mén)聯(lián)合檢查，各司其職，實(shí)現(xiàn)全方位監(jiān)管；每周在主管院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下進(jìn)行聯(lián)合業(yè)務(wù)查房，由醫(yī)保辦、藥學(xué)部、物價(jià)部門(mén)、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等多部門(mén)參加，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題即時(shí)反饋臨床科室并督促整改。③重點(diǎn)強(qiáng)化臨床科室負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任：規(guī)范診療行為，必須在源頭做好防控，科室負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)保管理的第一責(zé)任人，必須切實(shí)履行管理責(zé)任。（2）不斷完善院內(nèi)醫(yī)保管理的相關(guān)制度。健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度是規(guī)范化工作的基礎(chǔ)，沒(méi)有完善的制度體系，醫(yī)保管理工作就會(huì)缺少原則性、有效性和可執(zhí)行性。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際不斷創(chuàng)新完善一系列制度，力求細(xì)化規(guī)范化，可操作性強(qiáng)，利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，減少違規(guī)事項(xiàng)的發(fā)生，讓醫(yī)保基金的使用更趨合理和高效，從而保障醫(yī)保基金的安全。其主要包括《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《重點(diǎn)藥物監(jiān)控制度》、《醫(yī)保違規(guī)行為追責(zé)問(wèn)責(zé)管理辦法》、《醫(yī)保合理控費(fèi)制度》、《醫(yī)保處方管理制度》等多項(xiàng)的管理制度。（3）加強(qiáng)過(guò)程管理，將“事后處罰”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑肮芾怼盵4]。醫(yī)保管理的目的并非為了處罰，而是為了遵法守規(guī)維護(hù)基金的安全及合理使用。把醫(yī)保監(jiān)管的具體要求貫穿在日常的診療服務(wù)工作中，防患于未然，尤其是對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題及重點(diǎn)人員加強(qiáng)日常監(jiān)管；把不合理診療行為及不合理收費(fèi)行為作為重點(diǎn)核查項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員納入重點(diǎn)人群。具體措施包括：①診療合理性問(wèn)題。質(zhì)控科每周將病區(qū)治療費(fèi)較高或住院時(shí)間長(zhǎng)的病例統(tǒng)計(jì)匯總，在院周會(huì)通報(bào)，提醒病區(qū)注意合理治療，同時(shí)病例所在科室需要提交自查報(bào)告，確保診療的合理性。通過(guò)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。②收費(fèi)合理性問(wèn)題。物價(jià)辦通過(guò)抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到關(guān)鍵人員全知全會(huì)，嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)，確保避免收費(fèi)違規(guī)情況發(fā)生。③用藥合理性問(wèn)題及藥品醫(yī)保限定支付條件問(wèn)題。藥學(xué)部的臨床藥師深入臨床一線，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通與交流，有針對(duì)性地指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥；加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥宣傳，邀請(qǐng)臨床藥學(xué)專(zhuān)家有針對(duì)性地進(jìn)行講座，從根源上預(yù)防不合理用藥問(wèn)題的發(fā)生。④加強(qiáng)參保人住院管理。聯(lián)合多個(gè)部門(mén)對(duì)短期內(nèi)多次住院的患者進(jìn)行核查，信息助力在管理系統(tǒng)中增加疑似“重復(fù)住院”、“分解住院”等模塊，可實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，對(duì)病區(qū)收治患者情況進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)疑似不合理住院的情況進(jìn)行及時(shí)核查、及時(shí)反饋，對(duì)有問(wèn)題的科室要求馬上整改。（4）加強(qiáng)與臨床的溝通，建立分析反饋制度。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)在醫(yī)保管理過(guò)程中與各部門(mén)的銜接與溝通，分析與總結(jié)目前醫(yī)保管理中的問(wèn)題，及時(shí)反饋。針對(duì)醫(yī)保檢查中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，以紙質(zhì)《醫(yī)保管理日常檢查情況反饋表》形式當(dāng)面交給各科負(fù)責(zé)人，簽收以后必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將科室自查及整改意見(jiàn)再反饋給醫(yī)保辦，利于提高科室對(duì)違規(guī)問(wèn)題的重視程度并督促整改，一些共性問(wèn)題采取院周會(huì)、OA 系統(tǒng)、微信群等多種形式與臨床科室進(jìn)行溝通與反饋，同時(shí)制定針對(duì)性的管理措施，防范類(lèi)似問(wèn)題出現(xiàn)。（5）針對(duì)性培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)政策規(guī)定的理解。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行溝通、答疑，有針對(duì)性地組織相關(guān)培訓(xùn)討論會(huì)；常犯易犯的問(wèn)題邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家在全院進(jìn)行多場(chǎng)專(zhuān)題培訓(xùn)，例如“超限定支付用藥”，從理解其內(nèi)涵、與“不合理用藥”的關(guān)系等多方面有針對(duì)性地研討培訓(xùn)，“超限定支付用藥”是將不符合醫(yī)保規(guī)定的限定支付條件的藥費(fèi)給予醫(yī)?；鹩涃~，違反了醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，不等同于“不合理用藥”。所謂“限定支付用藥”，并非限定用藥，亦非對(duì)藥品使用說(shuō)明書(shū)的否定或針對(duì)患者適應(yīng)證的用藥限制，而是醫(yī)保基金支付的限制，只有符合醫(yī)保限定的支付條件，該藥才可以記賬。如患者病情需用該藥，但不符合限制支付條件，患者一樣可自費(fèi)使用。（6）加強(qiáng)信息系統(tǒng)助力，不斷優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)院信息化程度的提升，醫(yī)院對(duì)信息化系統(tǒng)的依賴(lài)程度也越來(lái)越高，要聯(lián)合信息科做好信息系統(tǒng)優(yōu)化改進(jìn)，例如對(duì)于“限定支付用藥”在使用的選擇環(huán)節(jié)，開(kāi)具處方時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置有明顯的提醒以供醫(yī)生選擇，對(duì)一些不予支付的診斷設(shè)置提醒攔截功能，對(duì)于減少違規(guī)拒付具有顯著作用。（7）強(qiáng)化責(zé)任追究，對(duì)所有違規(guī)行為追責(zé)問(wèn)責(zé)全覆蓋。敢于“亮劍”是做好醫(yī)保管理工作的重要手段，醫(yī)保辦對(duì)日常檢查出的違規(guī)行為、醫(yī)保中心智能審核及年度綜合考核檢查存在的違規(guī)行為，按醫(yī)院《醫(yī)保違規(guī)行為追責(zé)問(wèn)責(zé)管理辦法》對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行追責(zé)問(wèn)責(zé)；所有違規(guī)行為追責(zé)問(wèn)責(zé)涉及的人員除了臨床科室還包括醫(yī)保辦及相關(guān)管理部門(mén)的工作人員；問(wèn)責(zé)結(jié)果與個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤，對(duì)影響醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)的、影響醫(yī)院評(píng)優(yōu)評(píng)級(jí)的違規(guī)行為責(zé)任人，提交院辦公會(huì)進(jìn)一步追責(zé)處理。

4 效果

通過(guò)運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，促進(jìn)了醫(yī)保管理的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行力進(jìn)一步增強(qiáng)，診療行為不斷規(guī)范，違規(guī)行為發(fā)生率明顯降低。對(duì)PDCA 循環(huán)管理模式介入前后醫(yī)保智能審核違規(guī)扣款變化情況進(jìn)行分析，醫(yī)保智能審核違規(guī)記錄總數(shù)在干預(yù)后出現(xiàn)大幅下降，2020 年比2019 年減少78.6%；扣款呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，2020年比2019年減少68.4%。特別是違反限制支付條件用藥類(lèi)項(xiàng)目違規(guī)數(shù)量及金額均顯著降低，2020 年比2019 年數(shù)量減少77.7%、金額減少64%，這得益于PDCA 循環(huán)管理法在減少醫(yī)保限制藥品違規(guī)應(yīng)用的環(huán)節(jié)起著重要的作用[5]，加強(qiáng)了限定適應(yīng)癥規(guī)則藥品的針對(duì)性干預(yù)，說(shuō)明干預(yù)的有效性，詳見(jiàn)表2、表3、表4。

表2 2020年不同違規(guī)項(xiàng)目類(lèi)型拒付條目、金額情況

表3 2020年與2019年違規(guī)項(xiàng)目情況對(duì)比

表4 2020年與2019年違規(guī)拒付金額情況對(duì)比

5 討論

目前國(guó)家醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管對(duì)象已由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員；由重點(diǎn)打擊騙保延伸至不合理診療、不規(guī)范收費(fèi)，尤其隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的施行，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違法違規(guī)行為的處罰力度將進(jìn)一步加大，因此遵法依規(guī)合理使用醫(yī)?；鹗钱?dāng)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重中之重。

PDCA 循環(huán)模式是一種強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式[3]，是一種產(chǎn)生持續(xù)優(yōu)化與螺旋式提高的管理方法，屬于當(dāng)下質(zhì)量管控的有效管理工具，在多項(xiàng)管理工作中廣泛使用。

在PDCA 循環(huán)管理法運(yùn)用之前，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)管更注重結(jié)果，一般是按照醫(yī)院現(xiàn)有的制度對(duì)違規(guī)行為責(zé)任人進(jìn)行處理，對(duì)管理對(duì)象行為過(guò)程未形成全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)于反復(fù)存在的一些違規(guī)情況缺乏進(jìn)一步優(yōu)化完善相關(guān)干預(yù)措施的機(jī)制，往往難達(dá)到預(yù)期的效果。

在醫(yī)保管理過(guò)程中運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式，通過(guò)對(duì)既往違規(guī)項(xiàng)目類(lèi)型的構(gòu)成及拒付原因進(jìn)行分析，制定針對(duì)性計(jì)劃并組織實(shí)施，對(duì)檢查項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)，對(duì)仍存在的問(wèn)題或未達(dá)預(yù)期效果的項(xiàng)目制定改進(jìn)優(yōu)化的新措施，如此進(jìn)行循環(huán)，形成一個(gè)由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)優(yōu)化組成的質(zhì)量控制環(huán)，加強(qiáng)了醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，促進(jìn)了醫(yī)保管理的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行力進(jìn)一步增強(qiáng)，診療行為不斷規(guī)范。2020年醫(yī)保智能審核違規(guī)事項(xiàng)總數(shù)在干預(yù)后出現(xiàn)大幅減少，各項(xiàng)指標(biāo)均改善，較好地實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，特別是違反限制支付條件用藥類(lèi)項(xiàng)目違規(guī)數(shù)量及金額均顯著降低，這得益于加強(qiáng)了限定適應(yīng)癥規(guī)則藥品的針對(duì)性干預(yù)，說(shuō)明干預(yù)的有效性。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理法運(yùn)用于醫(yī)院醫(yī)保管理中，對(duì)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、減少醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)、降低醫(yī)保審核拒付費(fèi)用等方面具有良好效果。