胡曉婷，唐 明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常增生引起的甲狀腺單發(fā)或多發(fā)的組織結(jié)構(gòu)異常團(tuán)塊，可由超聲檢查檢出[1]。本病在一般人群中的患病率達(dá)65%，我國(guó)發(fā)病率呈現(xiàn)出城市高于農(nóng)村及城鄉(xiāng)結(jié)合部，沿海地區(qū)、華南地區(qū)、高海拔地區(qū)較高，女性高于男性，隨著年齡增長(zhǎng)而增加的特點(diǎn)[2,3]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，占甲狀腺結(jié)節(jié)的85%-95%[1]。臨床評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性首選高分辨率超聲檢查，TⅠ-RADS分級(jí)≤3級(jí)者良性可能性大，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但會(huì)造成損傷且有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[1,4]。西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)以熱消融術(shù)、手術(shù)切除、經(jīng)皮乙醇注射、放射性碘131 治療、促甲狀腺激素抑制治療及持續(xù)5 年的隨訪為主，有甲狀腺功能減低、結(jié)節(jié)再生、損傷喉返神經(jīng)、損傷頸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高、時(shí)間精力花費(fèi)大[5]。臨床研究表明[6]，中醫(yī)針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)療效高、部分可治愈、復(fù)發(fā)少、安全性高。中醫(yī)針灸在治療此種疾病上具有療效穩(wěn)定，毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，但其臨床用穴規(guī)律缺乏整理。為了深入挖掘針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床選穴規(guī)律，本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，進(jìn)行選穴相關(guān)信息的提取與分析，以期為針灸臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCOhost 數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021 年9 月30 日有關(guān)針灸療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法 檢索式為：#1“針”、“針刺”、“針灸”、“電針”、“艾灸”、“灸”、“刺血”、“放血”、“刺絡(luò)放血”、“穴”，組間用or 連接；#2“甲狀腺結(jié)節(jié)”、“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”、“甲狀腺腺瘤”、“癭”，組間用or連接；#3“術(shù)后”、“手術(shù)”、“穿刺”、“診斷”、“規(guī)律”、“進(jìn)展”、“綜述”、“數(shù)據(jù)挖掘”，組間用or連接；檢索結(jié)果為#1 AND#2 NOT#3。英文檢索詞與中文相對(duì)應(yīng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類型為臨床療效觀察類文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象為診斷明確的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者或未明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但治療過(guò)程中無(wú)惡變傾向者，且無(wú)合并其他疾病者；（3）治療手段是針刺、電針、艾灸、放血等針灸手段，可聯(lián)合藥物等非手術(shù)治療；（4）有具體穴位處方，且所選穴位范圍為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴；（5）采用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效大于70%[7]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象是甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者；（2）治療甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)癥的文獻(xiàn)；（3）每組樣本量低于20 例[7,8]；（4）僅針灸阿是穴的文獻(xiàn)；（5）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、驗(yàn)案分析、文獻(xiàn)綜述、薈萃分析、數(shù)據(jù)挖掘類文獻(xiàn)；（6）重復(fù)的文獻(xiàn)只納入較完善的1篇。

1.5 資料提取與建立數(shù)據(jù)庫(kù)2 位研究者獨(dú)立用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件閱讀檢索所得文獻(xiàn)摘要，按納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀可能納入的文獻(xiàn)全文。使用WPS Office Excel 2019錄入符合納排標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的文獻(xiàn)名、作者、文獻(xiàn)類型、選穴、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、有效率，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。選穴區(qū)分主穴、配穴的，每組主穴加配穴納入為1 條處方。同一處方中相同穴位僅納入1 次。使用透刺法的腧穴拆分錄入，例如“曲池透臂臑”，錄入“曲池、臂臑”。錄入完畢后行交叉比對(duì)，有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)共同探討。

1.6 數(shù)據(jù)處理 參照“十二五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]、中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《穴位名稱與定位》[10]對(duì)穴位名稱進(jìn)行規(guī)范，并進(jìn)行穴位歸經(jīng)整理。用WPS Office Excel 2019 對(duì)穴位、歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。用ⅠBM SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法對(duì)高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。用ⅠBM SPSS Statistics 20.0 對(duì)高頻穴位進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

本研究共檢索到文獻(xiàn)1074 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)185 篇，閱讀題錄篩除文獻(xiàn)831 篇，1 篇文獻(xiàn)無(wú)法下載全文，閱讀全文文獻(xiàn)57篇。閱讀全文后剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)27 篇。最后納入文獻(xiàn)30 篇，錄入處方42條。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.1 腧穴頻次分析 納入的42條處方共涉及58個(gè)腧穴，總頻次為248次。排除阿是穴，使用頻次排名前20 位的腧穴見(jiàn)表1。其中使用頻次前3 的高頻穴為內(nèi)關(guān)、天突、豐隆。

表1 針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)高頻使用穴位統(tǒng)計(jì)表

2.2 腧穴歸經(jīng)頻次分析42 條處方選用腧穴涉及13條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴、阿是穴。腧穴應(yīng)用頻次排名前3的是足陽(yáng)明胃經(jīng)（40次）、任脈（38次）、手陽(yáng)明大腸經(jīng)（35次），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)腧穴歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用ⅠBM SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法模型對(duì)高頻腧穴（頻次≥4 次）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥10%，置信度≥85%，支持度排名前10 位的腧穴組合見(jiàn)表3。“天突-內(nèi)關(guān)-合谷”支持度最高，為19.05%，代表錄入的42條處方中，同時(shí)出現(xiàn)天突、內(nèi)關(guān)、合谷的概率為19.05%?！氨勰?曲池”置信度最高，為100%，代表在同一處方中出現(xiàn)臂臑后，同時(shí)出現(xiàn)曲池的概率為100%。上述結(jié)果經(jīng)可視化處理得到關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖，見(jiàn)圖2。線條越粗代表腧穴間關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。

表3 針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖2 高頻腧穴（頻次≥4次）關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 高頻腧穴聚類分析 使用ⅠBM SPSS Statistics 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻腧穴（頻次≥4 次）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，輸出樹(shù)狀圖，見(jiàn)圖3。以群集數(shù)20 為標(biāo)度，可得4 個(gè)有效聚類群：類1：蠡溝、委中、臂臑、曲池、列缺、豐隆、扶突；類2：天柱、大杼、曲骨、內(nèi)關(guān)；類3：水突、廉泉、合谷、天突；類4：三陰交、陰陵泉、太沖、足三里。

圖3 高頻腧穴（頻次≥4次）系統(tǒng)聚類樹(shù)形圖

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭瘤”?！锻饪谱C治全書(shū)》曰：“癭瘤……多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯山嵐水氣而成”、《明醫(yī)指掌》曰：“癭瘤之患也，必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也”、《外科心法要訣》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成”，指出癭瘤的病因病機(jī)與飲食水土失宜、情志失調(diào)、外感六淫邪氣、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)，導(dǎo)致痰凝、氣滯、血瘀有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與痰、氣、火、瘀、虛有關(guān)，與肝、脾、胃、腎、心等臟腑經(jīng)脈聯(lián)系密切，病位在頸前喉結(jié)兩旁，治療以化痰健脾、疏肝理氣、活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)為主[11-14]。這與本研究所得選穴規(guī)律相符。

3.1 高頻腧穴分析 本研究結(jié)果顯示，針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)最常用腧穴為內(nèi)關(guān)、天突、豐隆，體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴的取穴原則。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又屬八脈交會(huì)穴通陰維脈。手厥陰心包經(jīng)經(jīng)別“出循喉嚨”，陰維脈與任脈交會(huì)于頸前，故內(nèi)關(guān)穴可治療頸前喉旁甲狀腺病變。研究表明[12]甲狀腺結(jié)節(jié)起病與情志異常密切相關(guān)，且患者多伴有心煩、易怒等癥狀。內(nèi)關(guān)穴可治療手厥陰心包經(jīng)絡(luò)脈“虛，則為心煩”之病候以調(diào)節(jié)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者情緒變化。因此內(nèi)關(guān)穴成為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)最高頻穴。豐隆穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)脈循行絡(luò)喉嗌，故豐隆穴可緩解頸前喉旁甲狀腺疾病。邢博文[15]等研究《針灸大成》，總結(jié)出豐隆穴可健脾和胃，主治痰濕相關(guān)病癥，因此豐隆穴可化痰健脾以散結(jié)。天突穴屬任脈，位于頸前甲狀腺附近，可治療局部甲狀腺病變，《針灸聚英》[16]亦記載天突穴可治療“頸腫”、“癭瘤”。

3.2 腧穴歸經(jīng)分析 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴選用頻率最高?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》[17]曰：“癭瘤之病，乃足陽(yáng)明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁之所成也……陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，任脈為陰血之至脈，氣滯上焦，即血不下流……故多著于頸項(xiàng)皮寬處是也”，明確提出癭瘤病與任脈、陽(yáng)明經(jīng)氣血凝滯于上焦頸項(xiàng)前有關(guān)?！峨y經(jīng)·二十八難》指出“任脈者……至咽喉，上頤循面”、《難經(jīng)·二十九難》提出“任之為病，其內(nèi)苦結(jié)”，指明任脈循行與頸前咽喉聯(lián)系密切，且任脈可治療癥瘕積聚以散結(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出足陽(yáng)明胃經(jīng)“循喉嚨，入缺盆……是主血所生病者，……頸腫”、手陽(yáng)明大腸經(jīng)“從缺盆上頸，貫頰……是動(dòng)則病，齒痛，頸腫……是主津所生病者”，說(shuō)明手足陽(yáng)明經(jīng)均與頸前、喉旁聯(lián)系密切，均可主治頸腫，且手足陽(yáng)明經(jīng)可調(diào)節(jié)血液、津液代謝，以行瘀化痰散結(jié)。任脈、手足陽(yáng)明經(jīng)腧穴的選取亦體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴取穴原則。

3.3 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示，針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)支持度最高的穴組是天突+內(nèi)關(guān)+合谷，置信度最高的穴組為臂臑+曲池。這兩組穴組均選用了手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)是本研究發(fā)現(xiàn)的高頻使用經(jīng)脈，天突和內(nèi)關(guān)也是本研究發(fā)現(xiàn)的最高頻使用腧穴。天突+內(nèi)關(guān)+合谷的組合提現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴的原則。王舢澤[18]等研究發(fā)現(xiàn)包括臂臑、曲池的臂部三陽(yáng)經(jīng)腧穴，具有治療癭瘤的特殊作用。研究者[19,20]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)曲池透刺臂臑可以治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)等頸部腺體病變且療效佳，并認(rèn)為此穴組起效與手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行經(jīng)過(guò)頸前、主治頸腫、大腸主津液可促進(jìn)化痰散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)有關(guān)。

3.4 高頻腧穴聚類分析 高頻腧穴聚類分析可得4 個(gè)有效聚類群。類1（蠡溝、委中、臂臑、曲池、列缺、豐隆、扶突）體現(xiàn)了辨證取穴的原則，可治療肝郁痰凝證。臂臑、曲池、列缺、豐隆均具有化痰作用，委中可促進(jìn)膀胱氣化以利水飲痰濕疏泄，扶突可促進(jìn)結(jié)節(jié)局部氣血運(yùn)行以散結(jié)，蠡溝具有疏肝通絡(luò)的作用，此穴組在多個(gè)臨床試驗(yàn)[21-23]中作為主穴均能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑與體積。類2（天柱、大杼、曲骨、內(nèi)關(guān)）體現(xiàn)了“從陽(yáng)引陰”的取穴原則?！峨y經(jīng)·六十七難》提出“陰病行陽(yáng)”，天柱、大柱位于項(xiàng)部，與頸前甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)，體現(xiàn)從陰引陽(yáng)的思想。曲骨穴可疏通任脈以散頸前結(jié)節(jié)，內(nèi)關(guān)可調(diào)暢情志以行氣解郁，此穴組共奏行氣散結(jié)之功。類3（水突、廉泉、合谷、天突）體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴的原則。水突、天突、廉泉位于頸前，可行散局部氣血，水突、天突亦是靳三針“突三針”中的重要穴組，可理氣化痰、消癭散結(jié)[24]。合谷穴乃手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴可調(diào)節(jié)津液運(yùn)行以化痰。類4（三陰交、陰陵泉、太沖、足三里）體現(xiàn)了辨證取穴的原則，可用于肝郁脾虛證。太沖為肝經(jīng)原穴可疏肝解郁，三陰交、陰陵泉、足三里屬足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，可健脾助運(yùn)，促進(jìn)中焦脾胃氣機(jī)升降以調(diào)暢氣機(jī)，四穴合用可疏肝理氣、健脾化痰。此四類有效聚類穴組可為臨床選穴提供參考。

3.5 研究結(jié)果可靠性 有文獻(xiàn)[7]表明僅納入臨床療效觀察類文獻(xiàn)，不納入經(jīng)驗(yàn)介紹、驗(yàn)案分析類文獻(xiàn)可提高數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性；納入臨床療效觀察類文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘可通過(guò)納入使用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)、限定納入文獻(xiàn)的樣本量及治療有效率提高納入文獻(xiàn)質(zhì)量，但未有明確限定范圍。本研究參考已發(fā)表的同類文獻(xiàn)[8]對(duì)樣本量進(jìn)行限定，剔除了每組樣本量小于20 例的文獻(xiàn)。查閱文獻(xiàn)[6,21,25]可知針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床試驗(yàn)治療有效率大部分集中在70-100%，故限定納入文獻(xiàn)療效需大于70%。通過(guò)限定納入文獻(xiàn)類別、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、治療有效率，本研究在一定程度上可提高納入文獻(xiàn)質(zhì)量以提高研究結(jié)果的可靠性。

綜上所訴，針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)核心穴為“內(nèi)關(guān)、天突、豐隆”，選穴以手足陽(yáng)明經(jīng)、任脈腧穴為主，取穴原則以遠(yuǎn)近配穴、辨證取穴、從陽(yáng)引陰原則為主，可供臨床醫(yī)師參考。另外，本研究雖未進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，但通過(guò)限定納入文獻(xiàn)類別、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、樣本量及治療有效率可在一定程度上提高本研究結(jié)果可靠性。再者，目前有關(guān)針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的高質(zhì)量臨床研究尚不多，期待日后更多大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。