陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，毛靜玉，王麗英

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032

透明貼膜是PICC留置期間的必備醫(yī)療用品，能有效固定導(dǎo)管，屏障外部的液體和微生物，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察[1]。醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries, MARSI)指的是在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的紅斑和/或其他的皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[2]，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5.0%～30.0%[3-4]。腫瘤患者由于長(zhǎng)期留置PICC，其置管部位需要反復(fù)應(yīng)用和去除透明貼膜，因此MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示，貼膜種類是MARSI的影響因素之一[5]。當(dāng)前可用的透明貼膜種類較多，價(jià)格不一，選擇療效好、價(jià)格合理的透明貼膜使患者受益顯得尤為重要。本研究旨在對(duì)比美舒貼膜和IV3000貼膜在腫瘤患者PICC留置期間的應(yīng)用效果和成本-效果，為臨床提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；診斷為惡性腫瘤、需行靜脈化療；符合PICC置管指征且首次置管；PICC置管后在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門(mén)診維護(hù)；知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有皮膚變態(tài)反應(yīng)史(包括對(duì)皮膚消毒劑及醫(yī)用粘膠相關(guān)變態(tài)反應(yīng)史)。2018年7月至2019年1月選取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的200例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分成A組(100例)和B組(100例)。兩組患者性別、年齡、臨床診斷等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

表1(續(xù))

1.2 方法

排除置管禁忌證后，由已取得PICC置管資格認(rèn)證的同一組操作者選擇4 Fr單腔PICC，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下按PICC置管程序進(jìn)行置管，置管部位為上臂，按照首選貴要靜脈，次選用肱靜脈、頭靜脈的原則。置管后行胸部X線攝片檢查定位，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或調(diào)整后位于上腔靜脈。

1.2.1A組置管后維護(hù)方法

PICC留置期間由靜脈治療?？谱o(hù)士維護(hù)，常規(guī)每周1次。以0°或180°緩慢撕去原貼膜，采用聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒。消毒要求：以穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)至外摩擦消毒；棉球干濕適宜并有一定擦拭力度；消毒范圍應(yīng)大于可能粘貼范圍(包括穿刺點(diǎn)、周圍皮膚、外露導(dǎo)管及路厄氏接頭)，確保無(wú)消毒空隙；消毒時(shí)間至少2 min。無(wú)張力粘貼美舒貼膜(規(guī)格10 cm×12 cm)：使置管上肢處于完全放松狀態(tài)、最大伸展功能位，以穿刺點(diǎn)為中心，輕輕地將美舒貼膜凹面的最低點(diǎn)放置于導(dǎo)管穿刺部位，由中間向兩邊粘貼。更換安全型輸液接頭；脈沖式?jīng)_管；正壓封管。

1.2.2B組置管后維護(hù)方法

除使用IV3000貼膜(規(guī)格10 cm×12 cm)外，其余方法同A組。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1MARSI發(fā)生情況

由在血管通路護(hù)理門(mén)診工作5年以上的專科護(hù)士記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者在置管后3個(gè)月內(nèi)MARSI發(fā)生情況。MARSI判定標(biāo)準(zhǔn)：在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30 min或以上的紅斑和/或其他皮膚異常，包括張力性損傷、接觸性皮炎等[6]。張力性損傷：當(dāng)使用的膠布或敷料質(zhì)地較堅(jiān)硬，粘貼不當(dāng)，皮膚出現(xiàn)腫脹或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)而形成剪切力，導(dǎo)致表皮與真皮的分離而出現(xiàn)張力性損傷或水皰[7]。接觸性皮炎：主要表現(xiàn)為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹[8]。

1.3.2貼膜的成本-效果分析

依據(jù)護(hù)理成本核算[9]，本研究的護(hù)理成本中，其他費(fèi)用均相同，所以計(jì)算成本時(shí)只計(jì)算材料成本，美舒貼膜10.5元/張、IV3000貼膜20元/張。效果指的是因?yàn)榧膊》乐嗡鶐?lái)的衛(wèi)生指標(biāo)的變化。本研究效果以置管后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生MARSI的概率計(jì)算。成本-效果分析采用成本和效果的比值來(lái)表示每獲得1份效果所需要的凈成本。增量成本-效果比指的是，當(dāng)成本增加、效果也增加時(shí)，每增長(zhǎng)1個(gè)效果單位的花費(fèi)成本，是在一種方案的基礎(chǔ)上,實(shí)施另一種方案所增加的成本和效果的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MARSI發(fā)生率比較

A組張力性損傷、接觸性皮炎發(fā)生例次高于B組，見(jiàn)表2。

表2 兩組MARSI發(fā)生率比較

例次

2.2 兩組成本-效果分析

分析兩組在置管后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)MARSI的成本效果，A組的成本低于B組，B組的效果優(yōu)于A組，分別為79%和93%。A組的成本-效果比小于B組，分別為1.59和2.58。從增量成本-效果比的角度分析，B組較A組每增加1個(gè)效果需要增加的成本為8.14元，見(jiàn)表3。

表3 兩組置管后3個(gè)月內(nèi)MARSI的成本效果分析

3 討論

3.1 PICC留置期間使用不同貼膜MARSI發(fā)生率的比較

美舒貼膜和IV3000貼膜是臨床上常用且有代表性的兩種透明貼膜。美舒貼膜彈性好、黏性大、價(jià)格便宜，是固定PICC的常用貼膜，然而其有效透氣性較差，導(dǎo)致局部相對(duì)閉塞，加上貼膜粘膠量多，貼膜和皮膚消毒劑的化學(xué)成分刺激導(dǎo)致接觸性皮炎的發(fā)生。IV3000貼膜擁有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)，具有高潮氣通透率，且其內(nèi)面為點(diǎn)狀涂膠，并采用了低敏感性粘劑。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，IV3000貼膜可有效減少?gòu)埩π該p傷和接觸性皮炎發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，A組(美舒貼膜)張力性皮膚反應(yīng)、接觸性皮炎的發(fā)生率高于B組(IV3000貼膜)，與上述研究結(jié)果相似。

3.2 兩種透明貼膜的成本-效果分析

目前臨床上在PICC留置期間可用的透明貼膜種類較多，價(jià)格不一，如果只追求效果，而忽略價(jià)格成本，則會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療護(hù)理資源，因此需要進(jìn)行成本-效果分析。王敬等[12]分析238例PICC置管后患者，隨機(jī)使用3M貼膜、IV3000貼膜和水膠體貼膜，效果以未發(fā)生接觸性皮炎的概率計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3M貼膜成本-效果比最低(1.75)，IV3000貼膜次之(2.78)，水膠體敷料最高(9.85)，增量成本-效果比為13.72，建議經(jīng)濟(jì)條件差者考慮使用3M貼膜，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者使用IV3000貼膜或水膠體貼膜。本研究結(jié)果顯示，美舒貼膜組成本低于IV3000貼膜組，兩組的成本-效果比分別為1.59和2.58，增量成本-效果比為8.14。在本研究中，美舒貼膜較IV3000貼膜存在成本-效果優(yōu)勢(shì)，從此角度而言，推薦使用美舒貼膜。然而，由于還存在出現(xiàn)MARSI的后續(xù)處理發(fā)生費(fèi)用的不確定性，以及對(duì)患者造成的無(wú)法用經(jīng)濟(jì)費(fèi)用表現(xiàn)的痛苦，在臨床實(shí)踐過(guò)程中還需更全面地進(jìn)行探討。