蘇愛峰 李 云

河南省南陽市第二人民醫(yī)院 1 呼吸重癥監(jiān)護室 2 內(nèi)分泌科 473012

感染性休克是危重患者最常見的死亡原因之一，由病原微生物感染尤其是革蘭陰性菌感染引起休克[1]。感染性休克本質(zhì)是組織細胞缺血缺氧最終導致的炎癥反應(yīng)，作為促炎器官的腸道在其發(fā)病機制中起到重要作用[2]。急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)能較好地反映感染性休克病情的嚴重程度，它是根據(jù)患者生理變化及既往健康狀況作出的評分系統(tǒng)，然而不能針對具體疾病[3]。D-乳酸(D-lactate，D-Lac)是細菌發(fā)酵、代謝、裂解的產(chǎn)物，血漿D-Lac水平的變化可能反映全身感染狀況[4]。研究表明，臨床上可將血漿D-Lac作為腸黏膜損害的診斷指標，同時能反映腸道屏障功能[5]。肝素結(jié)合蛋白(Heparin-binding protein，HBP)是由中性粒細胞分泌的一種炎性介質(zhì)，其功能多樣化，不僅能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，而且具有殺菌活性及趨化特性[6]。研究表明，HBP與毛細血管的通透性有關(guān)，可通過調(diào)節(jié)毛細血管的通透性來影響感染性休克患者的病情，進而影響預后[7]。血漿D-Lac、HBP水平相較于APACHEⅡ評分具有更高的特異性和靈敏度，因此對于感染性休克病情評估可能更具臨床價值。本研究通過探討D-Lac、HBP、APACHEⅡ評分、血流動力學關(guān)系，從而為臨床上提供感染性休克的診斷指標，對評價其早期危險性有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2019年1月因感染性休克于本院住院的89例患者為研究對象(感染性休克組)，其中男43例，女46例；年齡29～83歲，平均年齡(59.63±18.01)歲；同期選取83例健康體檢者作為對照(對照組)，其中男39例，女44例；年齡31～84歲，平均年齡(58.72±17.23)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)患者均符合2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南中關(guān)于感染性休克的診斷標準[8]，并排除不耐受液體復蘇者；(2)因感染性休克轉(zhuǎn)入ICU或于ICU內(nèi)發(fā)生感染性休克者；(3)經(jīng)初步液體復蘇后GEDVI≥680ml/m2且SVV<10%者；(4)無嚴重心臟瓣膜疾病者。排除標準：(1)伴有急性肝功能衰竭者；(2)伴有終末期多臟器功能衰竭者；(3)存在PiCCO置管禁忌證者；(4)對多巴胺或去甲腎上腺素過敏者。本試驗經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，符合倫理學標準，所有受試對象均由專業(yè)人員詳細告知研究內(nèi)容并自愿參加，并簽署知情同意書。

收集兩組一般資料，包括年齡、性別、臟器功能不全甚至衰竭、藥物過敏史等。記錄APACHEⅡ，包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分三項之和，理論最高值71分。

1.2 主要試劑與儀器 HBP ELISA試劑盒(貨號：BH-ELISA2285)，購自上海博湖生物科技有限公司；1500 SPORT血乳酸分析儀，購自上海益聯(lián)醫(yī)學儀器發(fā)展有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存：血漿采集：抽取感染性休克入院患者、健康體檢者體檢當天空腹靜脈血，加入乙二胺四乙酸二鉀充分抗凝，3 000r/min離心15min后收集血漿，置于-80℃保存待測。

1.3.2 檢測血流動力學參數(shù)：檢測兩組血流動力學參數(shù)，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.3.3 檢測血漿中D-Lac、HBP水平：-80℃中取出血漿，血乳酸分析儀檢測兩組血漿中D-Lac水平，ELISA法檢測兩組血漿中HBP水平，檢測方法嚴格按照儀器使用說明書及試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。感染性休克組PaCO2顯著高于對照組，PaO2、SaO2顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分比較 感染性休克組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分比較

2.3 感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分均呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.519、0.575，P均<0.05)。見圖1和圖2。

圖1 感染性休克患者血漿中D-Lac水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

圖2 感染性休克患者血漿中HBP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

2.4 感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ評分與血流動力學參數(shù)的相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ評分與MAP、HR無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與PaCO2呈現(xiàn)正相關(guān)，與PaO2、SaO2均呈現(xiàn)負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP、APACHEⅡ評分與血流動力學參數(shù)的相關(guān)性

2.5 影響感染性休克的多因素分析 將是否發(fā)生感染性休克作為因變量，以D-Lac、HBP、APACHE Ⅱ評分、PaO2、PaCO2、SaO2為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示D-Lac、HBP是影響感染性休克的危險因素，PaO2是影響感染性休克的保護因素。見表4。

表4 影響感染性休克的多因素分析

3 討論

感染性休克是以多器官系統(tǒng)損傷為病理和臨床表現(xiàn)的嚴重炎癥反應(yīng)[9]，目前除肝素及烏司他汀等輔助藥物外，液體復蘇治療法也是一種較常用的治療手段[10]。感染性休克能引起微循環(huán)障礙，組織灌注不良，促進炎癥加重，從而使患者病死率升高[11]。APACHEⅡ評分是臨床上評估感染性休克的合理指標，然而其特異性及靈敏度都相對較低，且評分系統(tǒng)相對煩瑣，不能及時反映感染性休克的病情。因此選擇對感染性休克病情程度有較高評估價值的敏感指標為臨床治療提供理論依據(jù)，對降低感染性休克死亡率有重要意義。

D-Lac可由多種腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生，腸道發(fā)生炎癥或因缺血損傷后，腸道細菌可產(chǎn)生大量D-Lac，引發(fā)黏膜受損[12]，因此D-Lac可作為腸黏膜屏障功能的可靠檢測指標，檢測腸道環(huán)境變化。腸道炎癥是腸道感染后發(fā)生的病變，病情發(fā)展后有嚴重危害，與感染性休克的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，因此探究血漿D-Lac水平變化可反映感染性休克的炎癥程度，從而對病情做出評估[13]。李心笛等[14]通過檢測感染性休克、膿毒癥及單純感染患者血清中D-二聚體、Lac水平變化，證明D-二聚體、Lac變化程度與患者病情嚴重程度密切相關(guān)，且對預后評估具有更高的臨床價值。本研究中感染性休克組血漿中D-Lac水平顯著高于對照組，分析感染性休克早期出現(xiàn)腸黏膜屏障功能損傷，從而造成全身炎癥反應(yīng)，血漿中D-Lac水平升高，進而造成多臟器功能受損。提示感染性休克患者血漿中D-Lac水平與病情的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系。

HBP作為一種急性期蛋白，屬胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白家族成員，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、改變內(nèi)皮細胞通透性中起關(guān)鍵作用[15]。當機體發(fā)生感染時，侵入血管的細菌或細菌素通過釋放毒素等物質(zhì)刺激多形核白細胞釋放HBP，導致血漿中HBP水平升高。因此HBP可作為一種臨床指標用于評估早期感染指標[16]。趙雪峰等[17]給感染性休克患者小劑量普通肝素治療，能有效降低患者血清中降鈣素原、HBP水平及APACHEⅡ評分，進一步證明HBP水平與感染性休克密切相關(guān)。本研究中感染性休克組血漿中HBP水平顯著高于對照組，分析感染性休克早期時，毒素刺激白細胞釋放HBP，使血漿HBP水平升高。而HBP能促進γ-干擾素及腫瘤壞死因子-α的釋放，加重炎癥反應(yīng)，從而進一步加深感染性患者病情。提示血漿HBP水平能反映感染性休克患者的病情程度。

本研究結(jié)果顯示，感染性休克組PaCO2顯著高于對照組，PaO2、SaO2低于對照組。提示各血流動力學參數(shù)水平能反映機體呼吸和代謝功能，為感染性休克患者的重要監(jiān)測指標。感染性休克組APACHEⅡ評分顯著高于對照組，且與血漿D-Lac、HBP水平呈正相關(guān)。進一步證明血漿D-Lac、HBP水平與感染性休克患者病情程度有密切聯(lián)系，可作為評估感染性休克的有效指標。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-Lac、HBP是影響感染性休克的危險因素，PaO2是影響感染性休克的保護因素。提示D-Lac、HBP、PaO2水平與感染性休克患者病情發(fā)展密切相關(guān)，臨床上可密切監(jiān)測D-Lac、HBP、PaO2水平，以便及時采取治療措施，降低發(fā)病概率。

綜上所述，感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分均呈現(xiàn)正相關(guān)，三者與感染性休克病情密切相關(guān)。檢測患者血漿中D-Lac、HBP水平，結(jié)合APACHEⅡ評分，對評價感染性休克的早期危險性有重要臨床意義。但其具體作用機制尚未完全清楚，有待進一步深入研究。