劉道廣

河南省平輿縣中醫(yī)院 463400

直腸后間隙膿腫是位于直腸后，骶骨前，與兩側(cè)骨盆直腸間隙以直腸側(cè)韌帶相隔部位的膿腫。臨床上較為少見(jiàn)，常有直腸重墜感，骶尾部鈍痛[1]。直腸后間隙膿腫屬于高位膿腫，發(fā)病急，疼痛劇烈，因感染灶易向周?chē)浇g隙擴(kuò)散而出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，如不及時(shí)治療，會(huì)加重病情，甚至危及生命?，F(xiàn)將1例直腸后間隙膿腫病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者女25歲，以“右臀部紅腫熱痛15d余，加重伴脹痛1周”為主訴入院。2021年3月7日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右臀部紅腫熱痛，未見(jiàn)大便異常，未見(jiàn)肛門(mén)處疼痛，自行服用阿莫西林膠囊消炎藥治療1周，癥狀未見(jiàn)改善。2021年3月13日患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，超聲檢查可見(jiàn)右側(cè)臀部皮下軟組織增厚，范圍約52mm×32mm不均質(zhì)低回聲，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，距皮約25mm，CDFI：周邊血流信號(hào)豐富，彩超示：“右側(cè)臀部不均質(zhì)低回聲(考慮炎性)”，診斷為“皮膚癤”，予新癀片+頭孢克肟膠囊+清熱散結(jié)膠囊治療1周，癥狀未見(jiàn)改善且加重，并出現(xiàn)發(fā)熱(38℃)、心慌、乏力等不適癥狀。為求進(jìn)一步治療于2021年3月19日至我院肛腸科診治，患者右臀部紅腫熱痛，伴有腹股溝處腫脹疼痛，肛門(mén)處有一破潰硬結(jié)，疼痛感明顯，以“肛周膿腫”為診斷入我院。專(zhuān)科檢查：肛門(mén)截石位視診：3點(diǎn)位距離肛門(mén)外緣3.0cm處有一破潰硬結(jié)。肛門(mén)指診：肛內(nèi)裹指感明顯，未觸及占位，指套未染血。西醫(yī)診斷：肛周膿腫?；颊呱噘|(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：肛癰，熱毒壅結(jié)證。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前檢查：患者術(shù)前行心電圖、血常規(guī)、肝腎功等檢查。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律不齊。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.74×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.69×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.62×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.28×1012/L，查肝功能、腎功能示：總蛋白50.8g/L，白蛋白31.6g/L，球蛋白19.2g/L，前蛋白146mg/L，膽堿酯酶4 879U/L，尿酸146μmol/L，余正常。彩超可見(jiàn)右側(cè)臀部局部皮下脂肪層增厚，回聲減低，靠臀部?jī)?nèi)上方可見(jiàn)范圍約6.5cm×2.7cm弱回聲，彩超示：右側(cè)臀部局部皮下脂肪層增厚，右側(cè)臀部局部皮下弱回聲。

1.2.2 手術(shù)治療：患者取右側(cè)臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，指法擴(kuò)肛，探查見(jiàn)3點(diǎn)距肛緣3cm處有一紅腫硬結(jié)，取手術(shù)刀在3點(diǎn)位硬結(jié)處行一縱行切口引流膿液，抽入注射器中，以備藥敏培養(yǎng)，取探針自3點(diǎn)位切口探入，尋找內(nèi)口從同點(diǎn)位肛竇處探出，沿探針?lè)较蚯虚_(kāi)皮膚及皮下組織，暴露并剝離瘺管管壁組織，以便傷口引流(見(jiàn)圖1)。采用虛掛線(xiàn)療法，保護(hù)肛門(mén)括約肌，避免創(chuàng)面大引起大便失禁(見(jiàn)圖2)。亞甲藍(lán)肛周封閉，凡士林油紗條填壓肛門(mén)傷口，無(wú)菌敷料包扎，膠布固定，將引流膿液送病理進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析。

圖1 術(shù)中傷口 圖2 術(shù)后傷口

1.2.3 術(shù)后恢復(fù)：患者膿腫位置深，約皮下10cm，膿液多至100ml，診斷為高位肛周膿腫的直腸后間隙膿腫。囑患者術(shù)后6h內(nèi)保持清醒，予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液預(yù)防術(shù)后循環(huán)血量不足，避免休克；予左氧氟沙星注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染，消炎；予葡萄糖氯化鈉注射液補(bǔ)充能量；同時(shí)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、體溫、心律及脈搏，密切關(guān)注術(shù)后患者身體狀況。

術(shù)后每日換藥2次，早晚各1次，換藥時(shí)予氯化鈉和甲硝唑注射液徹底清創(chuàng)，避免厭氧菌感染，將紗條放置創(chuàng)面內(nèi)，引流分泌物，避免傷口假性愈合，予雙氯芬酸鈉栓納肛止痛。術(shù)后3d(2021年3月21日)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析檢測(cè)出膿液致病菌是大腸埃希菌，結(jié)果示頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗生素敏感，MIC≤16/8，左氧氟沙星抗生素耐藥，MIC≥8，遂停用左氧氟沙星注射液，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早晚8點(diǎn)，2次/d。

術(shù)后8d(2021年3月26日)，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.74×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.25×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.36×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞0.02×109/L，紅細(xì)胞3.66×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白1.3mg/L，C反應(yīng)蛋白<5.0mg/L。改用頭孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早8點(diǎn)，1次/d。傷口分泌物較多，色黃，創(chuàng)面少量脂肪顆粒已被新鮮肉芽組織包裹，見(jiàn)圖3。因創(chuàng)面為開(kāi)放性，囑患者便后用溫水徹底清洗傷口，避免感染，多注意休息，高蛋白飲食，補(bǔ)充能量。術(shù)后14d(2021年4月1日)，再次復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.77×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.02×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.38×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白2.0mg/L，C反應(yīng)蛋白<5.0mg/L。炎癥已明顯減輕，停用抗生素，以免機(jī)體免疫力下降?；颊咦栽V期間動(dòng)則汗出，甚至大汗淋漓，伴心慌、目眩、乏力等不適，考慮因手術(shù)創(chuàng)面大，失血過(guò)多所致氣血兩虛，囑患者小范圍活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，同時(shí)利于傷口分泌物排出，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。

圖3 術(shù)后8d 圖4 術(shù)后21d

術(shù)后21d(2021年4月8日)，傷口分泌物較多，創(chuàng)面可見(jiàn)新鮮的肉芽組織，色鮮紅，見(jiàn)圖4。術(shù)后35d(2021年4月22日)，分泌物有所減少，創(chuàng)面間皮橋變厚，外周可見(jiàn)結(jié)痂，見(jiàn)圖5。術(shù)后55d(2021年5月12日)，分泌物明顯減少，外周愈合處形成瘢痕，深部可見(jiàn)新鮮肉芽，見(jiàn)圖6?；颊咦栽V肛門(mén)處有瘙癢感，考慮肛門(mén)處傷口新肉芽生長(zhǎng)，屬正常現(xiàn)象。術(shù)后85d(2021年6月11日)，外周瘢痕上可見(jiàn)0.5mm×0.8mm小水泡(見(jiàn)圖7)，詢(xún)問(wèn)患者后，得知近日活動(dòng)較多，瘢痕處皮膚摩擦較多，抽取水泡液體，囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后140d(2021年8月5日)，傷口恢復(fù)良好，創(chuàng)面基本愈合，見(jiàn)圖8。

圖5 術(shù)后35d 圖6 術(shù)后55d

圖7 術(shù)后85d 圖8 術(shù)后140d

2 討論

肛周膿腫又稱(chēng)肛門(mén)直腸周?chē)撃[，指直腸肛管周?chē)浗M織間隙發(fā)生急慢性化膿性感染形成的化膿性病變，主要以肛周結(jié)塊，肛內(nèi)疼痛或墜脹，或伴惡寒發(fā)熱、倦怠、便秘等臨床癥狀[2]，可分為低位和高位膿腫，低位膿腫位于肛提肌以下，包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫，局部紅腫疼痛，有波動(dòng)感；高位膿腫位于肛提肌以上，包括直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫，多寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高[3]。肛周膿腫發(fā)病率較高，以男性多見(jiàn)，常見(jiàn)于發(fā)20～40歲[4]。

肛周膿腫感染灶來(lái)自肛腺感染，因肛腺開(kāi)口于肛竇，炎癥易引起肛竇炎，細(xì)菌在肛竇內(nèi)繁殖化膿，膿液向直腸周?chē)g隙流注而形成肛周膿腫[5]。因直腸后間隙內(nèi)有大量疏松結(jié)締組織，兩側(cè)有直腸側(cè)韌帶相隔，膿腫受到肛提肌牽拉使膿液匯聚向上，此處膿液可達(dá)100ml以上[6]，發(fā)病急，病程短，該患者因前期被誤診為“皮膚癤”，僅服用清熱散結(jié)藥，未及時(shí)手術(shù)切開(kāi)排膿，使肛腺炎癥擴(kuò)散，膿液增多，病情加重。

肛周膿腫治療多采用切開(kāi)引流術(shù)或一期根治術(shù)，其中切開(kāi)引流術(shù)是主要治療方法，但切開(kāi)引流術(shù)后，膿腫復(fù)發(fā)率達(dá)40%。一期根治術(shù)是在徹底切開(kāi)膿腔及內(nèi)口基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大范圍切除內(nèi)口及周?chē)腥窘M織，雖創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率低[7]。確定內(nèi)口是肛周膿腫治療關(guān)鍵[8]。根據(jù)患者臨床不適，結(jié)合術(shù)前彩超及指檢探查，明確膿腫原發(fā)感染病灶，徹底排膿，膿腫引流后敞開(kāi)傷口利于愈合。術(shù)后換藥是術(shù)后恢復(fù)關(guān)鍵，要徹底清潔創(chuàng)面，填塞引流條，以防引流不暢，出現(xiàn)橋形愈合。本例患者病情重、膿液多、創(chuàng)面大、深度深，予氯化鈉注射液和甲硝唑注射液徹底清除膿腔，馬應(yīng)龍痔瘡膏去腐生肌，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[9]。

中醫(yī)注重未病先防，注意飲食、生活規(guī)律，尤其是濕熱體質(zhì)，避免肛周膿腫發(fā)病誘因[10]。本例患者近期壓力大，過(guò)度勞累，加之久坐不良習(xí)慣，囑患者術(shù)后要避免久坐，加強(qiáng)鍛煉；飲食節(jié)制，生活規(guī)律；保持肛門(mén)清潔，以免感染?？傊刂苣撃[是外科常見(jiàn)病，但直腸后間隙膿腫在臨床中較為少見(jiàn)，在治療中，要根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)和體格檢查進(jìn)行全面診斷，以免誤診，延誤病情，當(dāng)膿腫嚴(yán)重時(shí)要及時(shí)手術(shù)根治，切開(kāi)排膿，徹底清除壞死物質(zhì)，避免疾病復(fù)發(fā)。