王哲睿，李文娟，王安安，張?zhí)灬?/p>

上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200072

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）曾名為原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis），以肝小葉匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、膽管炎癥和破壞、血清抗線粒體抗體陽性為特征。有學(xué)者提出PBC是“上升”病理學(xué)模式，即淋巴細(xì)胞攻擊處于“下游”的膽管上皮細(xì)胞造成膽汁淤積，引起膽汁鹽介導(dǎo)的“上游”肝實(shí)質(zhì)的毒性損傷，造成肝纖維化或肝硬化，最終導(dǎo)致肝衰竭。目前PBC一線治療方案只有熊去氧膽酸（UDCA），但仍有約30%～40%的患者對(duì)UDCA 不應(yīng)答，二線用藥奧貝膽酸（OCA）因價(jià)格昂貴且會(huì)引起瘙癢等不良反應(yīng)而未能在臨床推廣。免疫抑制劑布地奈德會(huì)增加門靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，不適于肝硬化患者。中醫(yī)治療PBC 有相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)，能夠緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展。

中醫(yī)基于整體觀及個(gè)體化的辨證論治，對(duì)于PBC的病因病機(jī)及理法方藥有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，醫(yī)家遣方用藥較為靈活。研究表明，中醫(yī)藥治療PBC能有效改善患者的癥狀體征、肝功能及相關(guān)免疫指標(biāo)，配合UDCA治療PBC較單用西藥效果更佳。但已發(fā)表文獻(xiàn)多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或小樣本臨床研究，缺乏對(duì)用藥規(guī)律的客觀探討。本研究運(yùn)用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等量化研究方法對(duì)中醫(yī)治療PBC 的有效復(fù)方用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，為PBC 臨床治療提供客觀的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），以“原發(fā)性膽汁性肝硬化”或“原發(fā)性膽汁性膽管炎”和“中醫(yī)”等為檢索詞，檢索項(xiàng)為主題詞，檢索時(shí)間范圍為建庫至2022年1月25日，按時(shí)間倒序顯示相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)并建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用NoteExpress 3.4.0.8878剔除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象符合《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識(shí)（2015）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床病例≥30例，單純中藥復(fù)方或配合西藥治療且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，療效評(píng)價(jià)總有效率（中醫(yī)癥狀量化評(píng)分）≥70%或采用其他療效指標(biāo)[如堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肝纖維化、肝彈力硬度等]經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法證明有效的臨床研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他疾病的文獻(xiàn)；②沒有明確的藥物組成的文獻(xiàn)；③研究生論文；④個(gè)案報(bào)道、綜述文章及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、同一方劑、不同方名但組成完全相同的方劑，僅以1篇計(jì)，取發(fā)表較早或論述較全面者。

1.3 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)清洗

采用Excel2020建立中藥復(fù)方（加減用藥不錄入）及藥物數(shù)據(jù)庫，分別包含文獻(xiàn)、期刊、方名、證型、中藥、四氣五味、歸經(jīng)等信息。根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，并統(tǒng)一命名。如將白茯苓、云苓規(guī)范為茯苓等；功效有較大差異或習(xí)慣分開使用者分別錄入，如生地黃、熟地黃等。參照《中藥學(xué)》功效類別對(duì)藥物進(jìn)行歸類。依據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》對(duì)中藥性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用二分類量化處理每味中藥，按照“有＝1，無＝0”進(jìn)行賦值。由雙人雙機(jī)分別錄入，完成后交叉核對(duì)，有差異處則根據(jù)參考文獻(xiàn)討論解決。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘

對(duì)單味中藥使用頻率、性味歸經(jīng)、功效類別進(jìn)行頻次分析；采用SPSS Modeler 18.0對(duì)使用頻率≥10%的高頻藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，采用Apriori 算法對(duì)中藥-中藥（藥物組合）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)化展示；采用SPSS21.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，選擇R型聚類、Pearson相關(guān)、組間聯(lián)接方法，輸出樹形圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到中醫(yī)藥治療PBC相關(guān)文獻(xiàn)2 512篇，其中SinoMed 620篇，CNKI 447篇，萬方數(shù)據(jù)972篇，VIP 443篇。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出文獻(xiàn)79篇，涉及方劑79首。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 中醫(yī)藥治療PBC文獻(xiàn)篩選流程

2.2 用藥頻次分析

將篩選出的PBC處方進(jìn)行歸納，共涉及中藥151味，累計(jì)頻次870次。其中頻率≥10%的中藥共30味，累計(jì)600次。在全部處方中累計(jì)頻次最高的前5味中藥分別為白術(shù)（41 次，51.90%）、當(dāng)歸（37 次，46.84%）、白芍（36 次，45.57%）、丹參（35 次，44.30%）、茵陳（34次，43.04%）。頻率≥10%的中藥見表1。

表1 79首治療PBC處方藥物頻次分布（頻率≥10%）

2.3 藥物功效類別分析

對(duì)頻率≥10%的30味中藥（總頻次600次）進(jìn)行分類歸納，共涉及13類中藥。使用較多的前3類分別為活血化瘀藥（121 次，20.17%）、補(bǔ)氣藥（117 次，19.50%）、補(bǔ)血藥（73次，12.17%）。79首治療PBC處方中藥類別頻次分布見表2。

表2 79首治療PBC處方中藥類別頻次分布（頻率≥10%）

2.4 藥物性味歸經(jīng)分析

對(duì)頻率≥10%的中藥性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥物涉及6 種藥性，以微寒、平、溫為主，其次為寒、微溫、涼；若將微寒歸于寒，微溫歸于溫，則藥物“四氣”頻次依次為寒（46.67%）、溫（26.67%）、平（23.33%）、涼（3.33%），無熱性藥。藥物涉及6種藥味，其中以苦味（39.58%）為最，其次為甘（29.17%）、辛（22.92%）。藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)（23.53%）、脾經(jīng)（15.29%）為最，其次為心經(jīng)（11.76%）、肺經(jīng)（10.59%）、胃經(jīng)（10.59%）、膽經(jīng)（9.41%）。見表3～表5。

表3 79首治療PBC處方頻率≥10%的中藥藥性分布

表4 79首治療PBC處方頻率≥10%的中藥藥味分布

表5 79首治療PBC處方頻率≥10%的中藥歸經(jīng)分布

2.5 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用SPSS Modeler 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻藥物（頻率≥10%）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用Apriori 建模進(jìn)一步挖掘不同中藥間的配伍關(guān)系。關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度和置信度分別代表該藥物組合的頻度和強(qiáng)度。設(shè)置支持度為20%、置信度為75%、最大前項(xiàng)數(shù)為5的條件挖掘出常用方劑中的潛在藥物組合，共計(jì)得到核心藥物組合22種。高頻藥物（頻率≥10%）關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化展示見圖2，22個(gè)核心藥物組合見表6。

圖2 79首治療PBC處方頻率≥10%的中藥網(wǎng)絡(luò)（支持度≥20%、置信度≥75%）

表6 79首治療PBC處方頻率≥10%中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥20%、置信度≥75%）

2.6 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

對(duì)頻次≥10的23味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得出聚類樹狀圖（見圖3），共獲得5個(gè)聚類方（見表7）。

圖3 79首治療PBC處方頻次≥10的中藥系統(tǒng)聚類分析樹狀圖

表7 79首治療PBC處方頻次≥10的中藥聚類（相對(duì)距離≥15）

3 討論

從頻次分析可見，臨床治療PBC常用中藥以活血化瘀藥（丹參、郁金、川芎、桃仁、牛膝、莪術(shù)、紅花）、補(bǔ)氣藥（白術(shù)、黃芪、甘草、黨參）、補(bǔ)血藥（當(dāng)歸、白芍）、補(bǔ)陰藥（鱉甲、枸杞子、女貞子、麥冬）等為主，活血化瘀為最，而其中如郁金、川芎、莪術(shù)又兼行氣解郁之效。常占杰教授將PBC分為膽管炎期（血虛肝郁型）、肝纖維化/肝硬化期（陰虛濕阻型）、肝硬化失代償期（脾虛水停型、陰虛瘀毒型），各期中醫(yī)證型與高頻藥物類別大致對(duì)應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，丹參能通過如MAPK（絲裂原活化蛋白激酶）、Toll-like receptor（Toll樣受體）、PI3K/Akt（磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B）等信號(hào)通路調(diào)節(jié)炎性免疫應(yīng)答、調(diào)控細(xì)胞凋亡和抑制肝纖維化；紅花提取物可通過保護(hù)線粒體功能發(fā)揮抗肝纖維化作用。

《諸病源候論》有“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”，故治療上常輔以茵陳、梔子、金錢草、黃芩、生地黃、赤芍等清熱、利濕、涼血藥物。施衛(wèi)兵教授認(rèn)為，本病病機(jī)責(zé)之于氣滯、瘀血、濕熱、本虛四點(diǎn)，治以疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕、滋養(yǎng)肝腎，常能收獲良效。PBC好發(fā)于中老年女性，《素問·上古天真論篇》有“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，PBC患者大多腎精（天癸）不足，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》又有“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源于精血，PBC患者大多肝腎陰虛，故用牛膝、女貞子、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎藥物。有研究顯示，補(bǔ)益肝腎復(fù)方二至丸、活血化瘀復(fù)方失笑散及其組合均能不同程度干預(yù)膽汁淤積性肝纖維化的形成，合方作用優(yōu)于單方，其機(jī)制可能與調(diào)控PAI-1 mRNA 表達(dá)有關(guān)。

高頻中藥藥性以寒（30.0%為微寒）為主，溫（20.0%為微溫）、平（23.33%）次之。而平性藥兼具寒、熱之性，配伍寒熱而趨從寒熱，且因其“和合調(diào)平”之性而不易致寒熱藥矯枉過正，調(diào)和佐使而達(dá)陰平陽秘。藥味以苦、甘、辛為主，甘味能補(bǔ)、能和、能緩，辛味能發(fā)散、行氣、活血，正應(yīng)《素問·藏氣法時(shí)論篇》“肝苦急，急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”之論?？辔赌転a熱、燥濕、堅(jiān)陰，契合PBC患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛之病因。濕易傷不足之陽，熱易耗本虛之陰，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃運(yùn)化失常，升降失司，肝膽疏泄失調(diào)，膽汁不循常道而溢于肌膚，發(fā)為黃疸。肝腎精血虧虛，陰虛陽亢，故見五心煩熱、潮熱盜汗等癥；陰虛動(dòng)風(fēng)或血熱內(nèi)擾，故見皮膚瘙癢。用藥歸經(jīng)以肝經(jīng)、脾經(jīng)為最，結(jié)合高頻藥物分析，多用白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓等益氣健脾燥濕藥物?！督饏T要略》有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出治療應(yīng)從調(diào)節(jié)整體臟腑關(guān)系出發(fā)，若見肝只知治肝，無異于自縛手腳。

中醫(yī)治療PBC組方常用藥物組合包括黃芪-茯苓-白術(shù)、茯苓-白芍-白術(shù)、甘草-郁金-柴胡等，均針對(duì)PBC肝郁脾虛、濕熱瘀阻。研究顯示，調(diào)肝理脾方（柴胡、黃芪、白芍、茯苓、白術(shù)、陳皮、姜黃、丹參、郁金）對(duì)PBC可能通過調(diào)控TGF-β1/Smads信號(hào)通路介導(dǎo)的FOXP3＋調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的表達(dá)，減輕膽管上皮細(xì)胞損傷和改善肝纖維化程度。研究顯示，清肝利膽方（郁金、茵陳、柴胡、丹參、知母、赤芍、半夏、白術(shù)、甘草）配合非諾貝特可有效改善對(duì)UDCA應(yīng)答不佳PBC患者的肝功能，提高應(yīng)答率及減輕癥狀，可能與其能夠恢復(fù)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡、減輕免疫反應(yīng)有關(guān)。

由聚類后得到的5個(gè)組方可見，治療PBC總以疏肝健脾活血、滋陰清熱退黃為法。目前醫(yī)家對(duì)PBC的辨證論治不統(tǒng)一，尚缺乏對(duì)PBC中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化指南或?qū)＜夜沧R(shí)。常占杰教授認(rèn)為，不論P(yáng)BC是以早期瘙癢、乏力，還是中晚期黃疸、臌脹為臨床表現(xiàn)，其病因病機(jī)均與脾胃關(guān)系密切，應(yīng)以四君子湯為基礎(chǔ)方健脾益氣。盧秉久教授主張臨床治療應(yīng)著眼于濕、滯二邪，早期疏肝健脾開郁，中期行氣活血兼清熱化濕，晚期消瘕利水。張瑋提出本病瘀血貫穿始終，病因病機(jī)以濕熱、瘀血、肝郁、脾氣虛、肝氣虛、肝腎陰虛為主。

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為PBC病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，病理因素有濕、熱、瘀、虛等。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘，從客觀上揭示中醫(yī)治療PBC的用藥規(guī)律，可發(fā)現(xiàn)潛在的配伍藥對(duì)，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，挖掘結(jié)果供臨床參考。