錢斐，朱力立，朱丹，指導(dǎo)：薛博瑜

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210046

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以肝細(xì)胞脂肪變性和血脂異常為特征的慢性代謝性疾病，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。目前，NAFLD已經(jīng)成為世界性健康問題。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球NAFLD的發(fā)病率高達(dá)20%～30%。中醫(yī)學(xué)對NAFLD的病因病機(jī)、辨證施治、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有獨(dú)特理解，臨床效果顯著。近年來，中醫(yī)藥在干預(yù)NAFLD方面進(jìn)行了大量研究，因此，對相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)有助于研究者了解該領(lǐng)域研究情況。

知識圖譜分析是一種科學(xué)計量學(xué)領(lǐng)域的理論方法，通過多種科學(xué)分析方法有機(jī)結(jié)合，并利用可視化圖譜形象地展示學(xué)科的發(fā)展歷史、核心內(nèi)容、前沿領(lǐng)域。可視化軟件CiteSpace和VOSviewer為該理論常用且影響力較高的分析工具。本研究對近20 年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD 文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，了解研究熱點(diǎn)及其發(fā)展趨勢，為相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI），選擇“高級檢索”模式，在文獻(xiàn)分類“中醫(yī)學(xué)”“中藥學(xué)”“中西醫(yī)結(jié)合”學(xué)科目錄下，以“非酒精性脂肪性肝病”為主題詞進(jìn)行檢索。檢索式：（SU=非酒精性脂肪性肝?。?。檢索時間范圍為2001年1月1日－2020年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主題為非酒精性單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎；②中醫(yī)藥為主要干預(yù)措施治療NAFLD的臨床文獻(xiàn)，可合并其他干預(yù)措施；③中醫(yī)藥治療NAFLD的基礎(chǔ)研究，包括動物、細(xì)胞等為載體的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議報告、新聞宣傳、科技成果、養(yǎng)生科普等文獻(xiàn)；②與主題明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；③主題為“酒精性脂肪性肝病”“肝硬化”“肝癌”的文獻(xiàn)；④綜述類文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價、Meta分析等循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將目標(biāo)文獻(xiàn)按CiteSpace和VOSviewer所需參考文獻(xiàn)格式進(jìn)行導(dǎo)出并轉(zhuǎn)碼，得到納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。采用Citespace5.7.R4對發(fā)文作者、機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行共現(xiàn)分析，對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析、突現(xiàn)分析，設(shè)置Time Slicing（時間分區(qū)）為2001年1月－2020年12月，每1年為1個時間切片，Top N per slice（閾值）設(shè)置為50，Pruning（剪切方式）選擇Pathfinder 法。采用VOSviewer1.6.15軟件對關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，繪制共現(xiàn)圖譜。采用Excel2019統(tǒng)計發(fā)文年份、作者、機(jī)構(gòu)等基本信息。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量

初檢獲得文獻(xiàn)3 641篇，經(jīng)篩選，最終納入文獻(xiàn)2 452 篇。近20 年該領(lǐng)域發(fā)文量整體呈上升趨勢，2020年發(fā)文量略下降，可能與數(shù)據(jù)未完全更新有關(guān)，見圖1。

圖1 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)發(fā)文情況

2.2 作者分布

近20年該領(lǐng)域發(fā)文較多的作者有張一昕、季光、曾志華、趙文霞、時昭紅等，發(fā)文量前12位的作者及所屬機(jī)構(gòu)見表1。作者共現(xiàn)圖譜（見圖2）顯示，近20年該領(lǐng)域形成了5個相對穩(wěn)定的學(xué)術(shù)團(tuán)隊，分別為上海中醫(yī)藥大學(xué)的季光、柳濤團(tuán)隊，云南中醫(yī)藥大學(xué)的武俊紫、陳文慧團(tuán)隊，河北中醫(yī)學(xué)院的張一昕、韓雪團(tuán)隊，重慶醫(yī)科大學(xué)曾志華團(tuán)隊，湖北中醫(yī)藥大學(xué)的時昭紅團(tuán)隊，其中武俊紫團(tuán)隊與時昭紅團(tuán)隊有合作，其他研究團(tuán)隊相對獨(dú)立，各團(tuán)隊之間合作相對松散，缺乏有效的學(xué)術(shù)交流。

圖2 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

表1 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)發(fā)文量前12位作者

2.3 研究機(jī)構(gòu)

近20年該領(lǐng)域發(fā)文較多的機(jī)構(gòu)有南京中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)等，見表2。

表2 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)發(fā)文量前10位研究機(jī)構(gòu)

研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)（見圖3）顯示，各研究機(jī)構(gòu)的二級單位及其附屬醫(yī)院之間合作較多，而跨院校、機(jī)構(gòu)的合作產(chǎn)出相對較少。

圖3 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

2.4 研究熱點(diǎn)

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖4。由圖可知，近20年中醫(yī)藥對NAFLD的研究范圍較廣泛，研究方式主要為中醫(yī)臨床研究、機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究。NAFLD常見合并肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等。

圖4 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究多集中在胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)、腸道菌群等方面，具有較高中心性。聯(lián)結(jié)炎癥因子、動物模型等是近年來重要的新興研究方向。

中醫(yī)臨床研究主要包括病因病機(jī)、辨證分型、辨證論治、療效評價、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等。在辨證分型方面，肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)為常見證型，疏肝健脾、活血化瘀為常見治法。在具體治法方面，中藥單體和中藥復(fù)方研究較多，研究的中藥單體主要包括白藜蘆醇、姜黃素、人參皂苷、槲皮素、大黃素等，研究的中藥復(fù)方有茵陳蒿湯、柴胡疏肝散等。研究的中成藥主要包括降脂益肝沖劑、芪茵顆粒、膽寧片等。此外，亦可見電針、穴位埋線等治療手段方面的研究。

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類

關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)見圖5，得到21個聚類標(biāo)簽，在聚類圖譜基礎(chǔ)上整理關(guān)鍵詞聚類標(biāo)識詞，見表3。

表3 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類

圖5 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)

分析聚類情況可知，近20年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究熱點(diǎn)主要有2類。①以中醫(yī)臨床療效為主要內(nèi)容或評價指標(biāo)的研究：#0中醫(yī)證型、#4臨床療效、#7辨證論治、#8中醫(yī)藥療法、#13臨床經(jīng)驗(yàn)、#15中藥療法、#18 消瘀化痰飲；②以機(jī)制研究為主要內(nèi)容的研究：#1脂質(zhì)代謝、#2血脂、#3甘油三酯、#5大鼠、#6姜黃素、#9氧化應(yīng)激、#10實(shí)驗(yàn)研究、#12脂聯(lián)素、#14瘦素、#16ALT、#17胰島素抵抗、#19 SOD、#20 TNF-α。

相關(guān)機(jī)制研究方面，“二次打擊”是NAFLD發(fā)病的經(jīng)典假說，而NAFLD致病因素復(fù)雜，“二次打擊”學(xué)說逐漸被“多重打擊”理論替代。2010 年提出的“多重打擊”理論認(rèn)為NAFLD是遺傳因素、腸道菌群、脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等共同作用的結(jié)果，但胰島素抵抗依然是關(guān)鍵的“打擊”因素。根據(jù)聚類分析歸納現(xiàn)階段相關(guān)機(jī)制研究主要為6個方面內(nèi)容：①胰島素抵抗。胰島素抵抗導(dǎo)致游離脂肪酸增加，脂質(zhì)大量堆積，啟動肝細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多個環(huán)節(jié)并激活肝細(xì)胞內(nèi)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。②脂質(zhì)代謝異常。脂肪組織不僅參與能量代謝，還可分泌各種激素、細(xì)胞因子、基質(zhì)蛋白等活性因子從而影響NAFLD的發(fā)生和發(fā)展，如NAFLD脂肪組織分泌的脂聯(lián)素下降，而瘦素上升。③線粒體功能障礙。線粒體在NAFLD發(fā)生發(fā)展過程中起著核心作用，包括產(chǎn)生能量和活性氧，維持鈣穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡和脂質(zhì)代謝。④氧化應(yīng)激。長期氧化應(yīng)激刺激肝臟，可能導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是導(dǎo)致肝臟損傷的最重要機(jī)制。產(chǎn)生的活性氧增加了對氧化磷酸化解偶聯(lián)和細(xì)胞膜的損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重肝臟炎癥。⑤遺傳因素。通過對候選基因多態(tài)性的研究及全基因組關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)許多基因的參與可能與NAFLD有關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)與NAFLD關(guān)系最為密切的多態(tài)性基因包括PNPLA3、TM6SF2、GCKR和HSD17B13。⑥腸道微生物群。從胚胎發(fā)育過程中就可以發(fā)現(xiàn)腸道和肝臟之間有著不可分割的依賴關(guān)系。腸道菌群失調(diào)可誘發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥、內(nèi)源性乙醇的產(chǎn)生、短鏈脂肪酸的調(diào)節(jié)功能異常、膽汁酸代謝異常，從而導(dǎo)致NAFLD。

中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD具有獨(dú)特優(yōu)勢，相關(guān)機(jī)制研究主要包含中藥單體、單味中藥和中藥復(fù)方多靶點(diǎn)、多通路、多途徑、多層次阻止病情發(fā)展，可成為新藥研發(fā)的重要切入點(diǎn)。其療效機(jī)制可能為抑制炎癥、調(diào)節(jié)脂質(zhì)生成、提高胰島素敏感性、修復(fù)線粒體功能障礙、促進(jìn)變性肝細(xì)胞自噬和調(diào)節(jié)腸道微生物群等。PPAR-α、SREBP-1c、NF-κB、PI3K、SIRT、AMPK、p53 和Nrf2被認(rèn)為是中藥干預(yù)NAFLD的重要分子靶點(diǎn)。

2.4.3 關(guān)鍵詞時區(qū)及突現(xiàn)

對關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行突現(xiàn)分析，得到高突現(xiàn)值關(guān)鍵詞，繪制關(guān)鍵詞聚類時區(qū)圖，可直觀展示研究前沿及演進(jìn)趨勢，見圖6、圖7。

圖6 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞時區(qū)

圖7 2001－2020年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)前20位突現(xiàn)關(guān)鍵詞

近20年來中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD的研究熱點(diǎn)出現(xiàn)了變化，2010年之前以臨床研究為主，主要為療效觀察，臨床生化指標(biāo)的改善，最為突現(xiàn)的為中成藥，如降脂益肝沖劑、芪茵顆粒、保肝消脂顆粒，脂質(zhì)過氧化、胰島素抵抗是作用機(jī)制的研究熱點(diǎn)。2010年之后發(fā)病機(jī)制及療效機(jī)制的研究更為深入，豐富了NAFLD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)涵，最為突現(xiàn)的是炎癥因子、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、脂質(zhì)代謝、自噬。研究主題多為網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)方面，并將研究方向的疾病譜擴(kuò)展為合并病的研究，如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征。結(jié)合關(guān)鍵詞時區(qū)圖，推測網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)、腸道菌群可能成為今后研究的潛在熱點(diǎn)。

3 討論

本研究對近20年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，通過可視化方式直觀展示研究熱點(diǎn)及趨勢，為相關(guān)研究提供參考。

近20年該領(lǐng)域形成了5個相對獨(dú)立的學(xué)術(shù)研究團(tuán)隊。季光、柳濤團(tuán)隊開展研究較早，主要圍繞降脂顆粒、苓桂術(shù)甘湯、清肝活血方，通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，降脂顆粒祛濕化痰、健脾活血多靶點(diǎn)、多通路治療機(jī)制。張一昕、韓雪團(tuán)隊研究主要圍繞澤瀉湯、消瘀化痰方、脂肝泰膠囊，通過動物實(shí)驗(yàn)開展相關(guān)研究。時昭紅團(tuán)隊主要圍繞蔥白提取物、附子理中湯開展相關(guān)研究，并提出溫腎健脾治法，強(qiáng)調(diào)溫陽在本病治療中的重要作用。武俊紫、陳文慧團(tuán)隊的研究藥物較分散，主要有銀杏內(nèi)酯B、川陳皮素、決明子蒽醌苷。曾志華團(tuán)隊進(jìn)行針刺治療的研究，主要內(nèi)容為NAFLD的針刺辨證治療及其機(jī)制。團(tuán)隊之間雖各自研究方向不盡相同，側(cè)重點(diǎn)不一，但較大的研究團(tuán)隊之間仍有合作，而其他規(guī)模較小的研究團(tuán)隊相對獨(dú)立，團(tuán)隊之間廣泛合作仍未大規(guī)模展開，有效的學(xué)術(shù)交流仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

分析、聚類分析及突現(xiàn)分析得出，近年該領(lǐng)域研究較早期研究更加深入，認(rèn)識更加完整。隨著微生物、分子生物學(xué)的發(fā)展，研究者不斷提出新的作用靶點(diǎn)和理論依據(jù)，并以新的技術(shù)方法進(jìn)行研究，其中腸道菌群及代謝組學(xué)尤其受到重視。越來越多的研究表明，腸道微生物群是NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，腸道環(huán)境一旦被破壞，其機(jī)械、免疫、化學(xué)、生物屏障的破壞可進(jìn)一步誘導(dǎo)肝臟脂肪變性、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，最終導(dǎo)致肝纖維化，從而推動NAFLD進(jìn)展。代謝組學(xué)是通過對生物體內(nèi)所有代謝物進(jìn)行定性和定量分析，揭示生物體內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的物質(zhì)改變，其科學(xué)內(nèi)涵與中醫(yī)整體觀具有高度一致性。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體處于動態(tài)平衡的生理狀態(tài)，而疾病正是打破了這種動態(tài)平衡的物質(zhì)狀態(tài)。代謝組學(xué)可以動態(tài)監(jiān)測非平衡狀態(tài)下機(jī)體的物質(zhì)變化，從而達(dá)到研究疾病本質(zhì)的目的。將二者有機(jī)結(jié)合起來，可從生物代謝的角度認(rèn)識中醫(yī)證候的本質(zhì)和中醫(yī)藥治療NAFLD的理論依據(jù)。因此，代謝組學(xué)不僅可用于NAFLD診斷、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后研究，更可用于判斷NAFLD不同中醫(yī)證型，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)和個體化治療。

筆者結(jié)合本研究結(jié)果及當(dāng)前實(shí)際情況提出以下建議。臨床研究方面：①以中醫(yī)分型辨證為綱，西醫(yī)分期辨病為目，綱目并舉，分期辨病和分型辨證相結(jié)合，針對NAFLD不同時期、不同證候特點(diǎn)遣方用藥，以求更加客觀地把握NAFLD的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性。②未病先防是中醫(yī)防治疾病的指導(dǎo)思想?！督饏T要略》：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币虼?，對相關(guān)的肝硬化和肝細(xì)胞癌的預(yù)防是中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD的關(guān)鍵。我們可以通過臨床研究加強(qiáng)中醫(yī)藥對NAFLD的早期預(yù)防與治療，使非酒精性單純性脂肪肝逐漸消退或阻止其進(jìn)一步向肝硬化和肝細(xì)胞癌等終末期肝病發(fā)展。③既往中醫(yī)臨床研究在診斷、治法、證候方面缺乏深入研究，辨證分型和療效結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多集中于臨床醫(yī)案和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，且治療周期較短，缺乏大樣本、多中心、長周期的高質(zhì)量臨床研究及專業(yè)的統(tǒng)計分析。需要加強(qiáng)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，擴(kuò)大樣本量，完善和規(guī)范辨證分型體系，促進(jìn)NAFLD中醫(yī)診斷和治療規(guī)范化，并深入探討中藥單體、單味中藥、中藥復(fù)方的有效性和安全性。④既往團(tuán)隊研究主題分散，缺乏合作，應(yīng)加強(qiáng)跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科的合作研究，避免重復(fù)研究，提高研究質(zhì)量，進(jìn)行多學(xué)科的學(xué)術(shù)交叉。中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD需要不同學(xué)科領(lǐng)域人員的共同參與，研究機(jī)構(gòu)和研究團(tuán)隊?wèi)?yīng)加強(qiáng)合作，開展實(shí)用性研究，并與一線的臨床人員進(jìn)行交流和碰撞，促進(jìn)中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD的發(fā)展。實(shí)驗(yàn)研究方面：①對古籍記載的方劑或經(jīng)臨床驗(yàn)證的驗(yàn)方，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)闡明其化學(xué)組成，從而尋找安全有效的治療方法。②在中藥單體療效和安全性確定的情況下，如白藜蘆醇、姜黃素、小檗堿、黃芩苷等，可嘗試改變其結(jié)構(gòu)或開發(fā)新的劑量形式以改善其藥代動力學(xué)特性，從而提供更廣泛的臨床用藥。③將體外細(xì)胞模型與體內(nèi)動物模型相結(jié)合，使二者相輔相成，共同促進(jìn)發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)藥防治的研究。④在后續(xù)研究中，可結(jié)合多種組學(xué)和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的研究方法，以腸道菌群和自噬為重點(diǎn)，進(jìn)一步闡明中藥單體、單味中藥、中藥復(fù)方治療的分子機(jī)制和具體靶點(diǎn)。以上的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究并非孤立，二者可以有效結(jié)合。目前實(shí)驗(yàn)研究主要基于動物實(shí)驗(yàn)探討中藥單體、單味中藥和中藥復(fù)方干預(yù)NAFLD的機(jī)制，而在人體微環(huán)境下中醫(yī)藥多靶點(diǎn)作用機(jī)制尚待進(jìn)一步深入探討。因此，可結(jié)合中醫(yī)分型辨證和西醫(yī)分期辨病觀察中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD的療效機(jī)制和作用靶點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，本研究探討了近20年中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD研究的歷史演進(jìn)和熱點(diǎn)，統(tǒng)計得出國內(nèi)出現(xiàn)多個活躍的研究團(tuán)隊和研究機(jī)構(gòu)，現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為研究者提供了多種手段，多途徑、多角度地確定作用靶點(diǎn)和理論依據(jù)，可為今后相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究及臨床工作提供思路。