曾憲中，趙金龍，魏錦強(qiáng)，李澤暉，徐逸生，曹學(xué)偉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）一般適用于經(jīng)保守治療后效果欠佳、影響日常生活的終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者。TKA日趨成熟，但仍有部分患者對(duì)該手術(shù)滿意度不高。TKA術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、感覺異常、關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳、術(shù)口瘢痕增生等不良反應(yīng)，影響患者的手術(shù)滿意度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘢痕為血瘀凝滯于局部皮膚，稱之為“肉蜈蚣”“痕瘡”“黃瓜癰”等。針刺對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎治療確有療效，對(duì)緩解TKA術(shù)后疼痛、改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)療效顯著。針刺能降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，提高鎮(zhèn)痛效果，無明顯不良反應(yīng)。燎灸指用圓針頭或針灸針，酒精燈燒紅針尖后直接點(diǎn)觸病灶，借其熱力作用，發(fā)揮散結(jié)消腫、通絡(luò)止痹、鎮(zhèn)痛消炎、祛瘀活血之功，常用于治療網(wǎng)球肘、腱鞘炎、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，具有不穿透皮膚、操作方便、患者接受度高、療效較好等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用針刺聯(lián)合燎灸對(duì)TKA術(shù)后瘢痕增生進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年8－12月廣東省中醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)病科初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各30例。治療組男1例，女29例，平均年齡（68.27±4.99）歲；對(duì)照組男1例，女29例，平均年齡（67.30±4.72）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（YF2021-251-01）。

1.2 瘢痕增生診斷標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)口增生的瘢痕組織明顯高于周圍皮膚表面，局部增厚硬化，瘢痕外觀形狀不規(guī)則，表面高低不平；②瘢痕充血，顏色潮紅，伴或不伴有瘙癢、疼痛不適；③瘢痕病變只發(fā)生在局部損傷區(qū)域，未向周圍皮膚組織擴(kuò)張。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①行單側(cè)初次TKA者，術(shù)后切口愈合良好，術(shù)后1～2月內(nèi)（早期）診斷為瘢痕增生，年齡≤75歲；②手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成；③術(shù)前未服用抗凝、抗聚藥物，術(shù)中使用止血帶，術(shù)后使用利伐沙班抗凝、抗血栓壓力襪治療；④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，愿意配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有心、肝、腎或造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或嚴(yán)重下肢靜脈曲張，或下肢動(dòng)脈血栓形成；②行翻修手術(shù)或同時(shí)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換等非單側(cè)初次TKA；③術(shù)中合并骨折、植骨等不良情況；④局部皮膚感染或有凝血功能障礙。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定時(shí)間治療，資料不全影響療效或安全性判斷者；②試驗(yàn)期間合并使用或服用其他影響療效或安全性的藥物。

1.6 終止標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)中病情惡化，必須采取緊急措施；②受試者發(fā)生嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③可能發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn)

所有填寫知情同意書并篩選合格進(jìn)入試驗(yàn)者，均有權(quán)隨時(shí)退出臨床試驗(yàn)，未完成臨床試驗(yàn)全程觀察者均視為脫落病例。

1.8 干預(yù)措施

對(duì)照組予術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、功能鍛煉等常規(guī)處理。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合燎灸?；颊呷∽换蜓雠P位，使用漢醫(yī)牌一次性無菌針灸針（北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，規(guī)格0.35 mm×40 mm）。穴位選擇內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交、太溪、昆侖、曲泉、膝關(guān)、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉。安爾碘棉球消毒患者穴位皮膚及術(shù)者雙手，均采用直刺法，進(jìn)針深度1～1.5 cm，以針刺部位出現(xiàn)酸、麻、脹、重感為佳，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針20～30 min。燎灸：術(shù)口瘢痕處及周圍皮膚予安爾碘消毒3次，使用洪達(dá)牌一次性使用無菌注射針頭（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，規(guī)格0.8 mm×33.8 mm），酒精燈燒紅針頭，燎觸瘢痕1～2 s，約隔1 cm燎1次，每處可重復(fù)燎2～3次，以瘢痕燎斷效果為佳。1周1次。2組均連續(xù)治療4周，隨訪12周?；颊吡蔷那昂篑：矍闆r示例見本文OSID碼。

1.9 觀察指標(biāo)

1.9.1 溫哥華瘢痕評(píng)分

于治療前，治療2、4周及隨訪時(shí)觀察2組患者術(shù)口瘢痕增生狀態(tài)，按溫哥華瘢痕評(píng)分，從色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢等方面評(píng)估術(shù)口瘢痕情況。評(píng)定項(xiàng)目均須與身體其他部位的皮膚進(jìn)行對(duì)比。最高分18分，最低分0分，評(píng)分越高表明瘢痕增生情況越嚴(yán)重。

1.9.2 疼痛視覺模擬量表評(píng)分

于治療前，治療2、4周及隨訪時(shí)評(píng)價(jià)2組術(shù)肢膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)、活動(dòng)時(shí)的疼痛情況，進(jìn)行疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。無痛計(jì)0分，輕度疼痛（睡眠不受影響）計(jì)1～3分，中度疼痛（睡眠受影響）計(jì)4～6分，重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）計(jì)7～10分。

1.9.3 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分

于治療前，治療2、4周及隨訪時(shí)對(duì)2組術(shù)肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評(píng)分，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日?；顒?dòng)受限程度共24 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)得分之和為WOMAC評(píng)分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。＜80分為輕度，80～120分為中度，＞120分為重度。

1.9.4 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

于治療前，治療2、4周及隨訪時(shí)分別用關(guān)節(jié)角度測量尺對(duì)2組術(shù)肢膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）進(jìn)行測量?；颊呷∽?，暴露測量的膝關(guān)節(jié)，采用中立位0°法，膝關(guān)節(jié)完全伸直為0°、屈曲至120°時(shí)，ROM記錄為120°。數(shù)值越大表明關(guān)節(jié)活動(dòng)度越高。

1.9.5 安全性監(jiān)測

觀察2組患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療不同時(shí)點(diǎn)溫哥華瘢痕評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時(shí)溫哥華瘢痕評(píng)分降低（＜0.05）；2組治療2、4周及隨訪時(shí)比較，治療組溫哥華瘢痕評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.001）。見表1。

表1 2組初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者治療不同時(shí)點(diǎn)溫哥華瘢痕評(píng)分比較［，M（Q1，Q3），分］

2.2 2組治療不同時(shí)點(diǎn)靜息疼痛視覺模擬評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時(shí)靜息VAS評(píng)分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時(shí)比較，治療組靜息VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.001）。見表2。

表2 2組初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者治療不同時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分比較［M（Q1，Q3），分］

2.3 2組治療不同時(shí)點(diǎn)活動(dòng)疼痛視覺模擬評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時(shí)活動(dòng)VAS評(píng)分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時(shí)比較，治療組活動(dòng)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.001）。見表3。

表3 2組初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者治療不同時(shí)點(diǎn)活動(dòng)VAS評(píng)分比較［M（Q1，Q3），分］

2.4 2 組治療不同時(shí)點(diǎn)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分比較

與本組治療前比較，2 組治療2、4 周及隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分降低（＜0.05）；2組治療4周及隨訪時(shí)比較，治療組WOMAC 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.001）。見表4。

表4 2組初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者治療不同時(shí)點(diǎn)WOMAC評(píng)分比較［，M（Q1，Q3），分］

2.5 2組治療不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與本組治療前比較，2組治療2、4周及隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM 增大（＜0.05）；2 組治療2、4 周及隨訪時(shí)ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

表5 2組初次TKA術(shù)后瘢痕增生患者治療不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)ROM比較（，°）

2.6 2組安全性評(píng)價(jià)

2組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

TKA手術(shù)常采用正中入路，不可避免因膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)帶來局部高張力，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕增生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘢痕是由于先天稟賦不足，素體虛弱，加之后天外來損傷因素，邪毒與體內(nèi)痰濕、瘀血、濁氣搏結(jié)而成，主要病機(jī)為血瘀停滯、痹阻經(jīng)絡(luò)，治療以行氣活血、通絡(luò)去痹為法。TKA術(shù)后瘢痕增生是后天金刃之傷，多為血瘀凝滯于局部皮膚，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，病灶在膝關(guān)節(jié)局部，以外治法為主。中醫(yī)傳統(tǒng)療法中的針刺、外用膏藥等對(duì)瘢痕增生的防治具有一定效果。

《醫(yī)學(xué)入門》有“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”，《外科正宗》記載“艾火拔引郁毒，通透瘡竅，使內(nèi)毒有路而外發(fā)”。燎灸指用圓針頭或針灸針，酒精燈燒紅針尖后直接點(diǎn)觸病灶，借熱力作用，在經(jīng)絡(luò)上傳導(dǎo)。《素問·皮部論篇》有“皮者，脈之部也”，十二皮部是人體衛(wèi)表屏障，具有保衛(wèi)機(jī)體、御邪外出之功。灸法以其灸的熱力刺激皮部，能疏通經(jīng)絡(luò)、溝通聯(lián)絡(luò)臟腑氣血，增強(qiáng)防病能力，促進(jìn)康復(fù)。臨床研究表明，燎灸能提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)細(xì)胞、體液免疫功能，且有抗炎作用。燎灸能降低神經(jīng)興奮性，提高患者痛閾，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。燎灸的熱力不僅通經(jīng)絡(luò)、散瘀結(jié)，也能物理觸斷TKA術(shù)后增生瘢痕，起到減少局部張力的作用，從而治療瘢痕的過度增生狀態(tài)，提高患者對(duì)TKA的滿意度。

研究表明，瘢痕中有許多細(xì)胞對(duì)力學(xué)因素有高度敏感性，張力升高時(shí)可能刺激分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致纖維增生反復(fù)發(fā)生，因此在皮膚張力高的部位易出現(xiàn)瘢痕增生。生物力學(xué)因素會(huì)刺激大量表型轉(zhuǎn)換的浸潤巨噬細(xì)胞改變，導(dǎo)致瘢痕異常增生。體外實(shí)驗(yàn)也表明，低張力可能維持微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，異常拉伸可能開啟炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致瘢痕增生。本研究治療組患者瘢痕異常增生狀態(tài)明顯改善，可減少或避免瘢痕增生帶來的瘙癢或疼痛感，患者術(shù)后早期靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分降低。2組治療后膝關(guān)節(jié)ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合燎灸或?qū)KA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度影響不明顯。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

隨著TKA的發(fā)展，術(shù)后康復(fù)問題越發(fā)重要。本研究從中醫(yī)特色療法的針刺、燎灸著手，探討其對(duì)TKA術(shù)后早期的影響，結(jié)果表明該方案對(duì)治療瘢痕增生狀態(tài)、緩解TKA術(shù)后疼痛療效顯著。今后將進(jìn)一步增大樣本量，更精細(xì)化地進(jìn)行研究。