柳潔，夏盼，王澤穎

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊261041

急性腦梗死又稱急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%，其發(fā)病率逐年遞增，已超過惡性腫瘤成為我國第一致死病因，近75%的AIS患者在常規(guī)診療下仍存在不同程度勞動(dòng)能力缺失的表現(xiàn)。因此，探尋行之有效的辨治方法成為臨床工作者研究的熱點(diǎn)。

目前AIS中醫(yī)辨證主要是對(duì)患者的癥狀體征進(jìn)行望聞問切，存在主觀性，而中醫(yī)辨證客觀依據(jù)的研究多與病變部位相關(guān)，但病變部位劃分較為龐雜，短期內(nèi)難以統(tǒng)一規(guī)范。課題組前期圍繞中醫(yī)證候與梗死灶的影像表現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)氣虛與分水嶺梗死有關(guān)，并且注意到分水嶺梗死以多發(fā)斑片樣梗死灶為主，提示氣虛可能與病灶數(shù)量的多寡存在關(guān)聯(lián)，且病灶多寡的劃分相對(duì)簡易。因此，本研究將AIS住院患者按梗死灶多寡分為單發(fā)病灶組和多發(fā)病灶組，分析不同病灶患者的臨床資料和中醫(yī)證候要素的差異，總結(jié)AIS患者中醫(yī)證候要素的分布特征，探討其與病灶多寡的相關(guān)性，以期為AIS 中醫(yī)辨證論治客觀化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2020年12月－2021年11月濰坊市中醫(yī)院腦病科AIS患者160例，排除3例，最終納入157例，收集患者中醫(yī)證候要素與相關(guān)資料。本研究經(jīng)濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-WFSKJJYXL-005）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損（單側(cè)面部或肢體麻木或無力、語言不利等），少數(shù)為所有神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不受限制（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血損傷時(shí)），或超過24 h（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病7 d內(nèi)；③經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)；④意識(shí)清醒，可配合檢查及完成各項(xiàng)評(píng)分；⑤病史資料完整；⑥患者知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作，或首發(fā)病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤破裂者；②合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病及腫瘤的患者；③嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆、失語者；④不能配合檢查者。

1.4 中醫(yī)證候要素判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候要素判定依據(jù)國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究”課題組提供的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》進(jìn)行評(píng)分，包括內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6種，≥10分為該證素診斷成立。

1.5 梗死病灶分組

患者均以GE Discovery 750W 3.0-T磁共振掃描儀進(jìn)行顱腦檢查，包括MRA、T/TWI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）。MRI-DWI序列呈高信號(hào)且ADC值較對(duì)側(cè)明顯降低，考慮為AIS梗死病灶。根據(jù)顱腦磁共振結(jié)果顯示病灶多寡，將梗死病灶分組。在同一層面上是分離的，或在連續(xù)層面上是不相連的2個(gè)或2個(gè)以上的病灶為多發(fā)病灶（多發(fā)病灶組），其余為單發(fā)病灶（單發(fā)病灶組）。

1.6 臨床資料收集

制定詳細(xì)統(tǒng)一的臨床病例調(diào)查表，全面收集患者資料。①人口學(xué)資料及危險(xiǎn)因素：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙飲酒史。②依據(jù)相關(guān)指南和研究納入與缺血性腦血管病發(fā)生相關(guān)的理化指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）。③中醫(yī)證候要素及顱腦影像學(xué)資料。

1.7 質(zhì)量控制

統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)查方法，確保研究資料的一致性和真實(shí)性。所有影像學(xué)資料均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科專業(yè)醫(yī)師雙盲分析，若存在分歧時(shí)請第3名高資質(zhì)的影像科醫(yī)生得出結(jié)論。中醫(yī)證候要素由3位經(jīng)課題組一致培訓(xùn)的中級(jí)職稱以上的專業(yè)醫(yī)師依據(jù)診斷量表進(jìn)行辨證診斷。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候要素分布情況

在中醫(yī)證候要素分布上，部分患者兼有多種證候要素，故本研究證候要素總數(shù)大于總病例數(shù)。出現(xiàn)頻次依次為氣虛（65.61%）、痰濕（49.04%）、內(nèi)火（39.49%）、內(nèi)風(fēng)（26.75%）、血瘀（23.57%）、陰虛（10.19%）。見表1。

表1 157例AIS患者中醫(yī)證候要素分布

2.2 多發(fā)病灶與單發(fā)病灶單因素分析

本研究納入AIS患者157例，其中男性90例，女性67 例，年齡40～91 歲，平均年齡（66.08±10.18）歲。單發(fā)病灶66 例（42.04%），多發(fā)病灶91 例（57.96%）。通過對(duì)比2組人口學(xué)資料、危險(xiǎn)因素、理化指標(biāo)及中醫(yī)證候要素差異，發(fā)現(xiàn)LDL-C、ALT及中醫(yī)證候要素中痰濕和氣虛的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.1）。見表2～表4。

表2 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組人口學(xué)資料及危險(xiǎn)因素比較

表3 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組理化指標(biāo)比較

表4 AIS患者單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組中醫(yī)證候要素分布［例（%）］

2.3 多發(fā)病灶與單發(fā)病灶Logistic回歸分析

排除混雜因素后，將單因素分析中＜0.1的變量（LDL-C、ALT、痰濕、氣虛）作為自變量，病灶單發(fā)與多發(fā)為因變量，單發(fā)組賦值0，多發(fā)組賦值1，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與單發(fā)病灶比較，氣虛與AIS 多發(fā)病灶的發(fā)生顯著相關(guān)（＝0.009，OR＝2.518，95%CI[1.260，5.029]），多發(fā)病灶與氣虛呈正相關(guān)，且氣虛AIS患者病灶多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，是非氣虛患者的2.518倍。但目前LDL-C、ALT、痰濕與AIS病灶多發(fā)的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能得出其與AIS病灶多發(fā)呈相關(guān)關(guān)系的結(jié)論。見表5。

表5 AIS患者多發(fā)病灶組與單發(fā)病灶組相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

AIS因其高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率特點(diǎn)，已成為預(yù)后較差的腦血管疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)用傳統(tǒng)辨證難以制定出最佳診療方案。近年來，中醫(yī)辨證向客觀化、規(guī)范化發(fā)展。神經(jīng)影像資料越來越成為中風(fēng)客觀化辨證的重要依據(jù)，可避免傳統(tǒng)辨證過程中醫(yī)者主觀性帶來的偏差。同時(shí)，中醫(yī)辨證規(guī)范化發(fā)展進(jìn)入多層面研究階段，《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》在1994年國家標(biāo)準(zhǔn)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》基礎(chǔ)上進(jìn)行修改完善，參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等，以量化評(píng)分的方法進(jìn)行中醫(yī)辨證，具備良好的信度、效度及實(shí)用性，在臨床研究中被廣泛認(rèn)可。這種基于證候要素的辨證體系簡化了中風(fēng)辨證的過程，可推動(dòng)中風(fēng)辨證向規(guī)范化發(fā)展?；诖?，探索影像學(xué)病灶數(shù)量多寡與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性，將影像學(xué)表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸內(nèi)容，對(duì)于明確疾病證候、指導(dǎo)遣方用藥具有一定意義。

本研究顯示，AIS患者中醫(yī)證候要素分布以多種證素并存的情況較多，表明中風(fēng)病證候存在多個(gè)單證組合的形式，病機(jī)復(fù)雜，與賈愛明等研究結(jié)果一致。研究還發(fā)現(xiàn)，AIS患者中醫(yī)證候要素以氣虛居首位，占65.61%，既往研究與本研究結(jié)果一致?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》有“元?dú)馓澨摚话l(fā)中風(fēng)……氣虛身中卒至”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)是由于正虛邪中，絡(luò)脈空虛，邪實(shí)趁機(jī)而動(dòng)。正氣虧虛以氣虛為本，氣血相輔相成，氣虛生瘀，血瘀生痰，痰瘀化熱，熱極生風(fēng)，致血瘀、痰阻、郁熱、內(nèi)風(fēng)，多種病理因素與氣虛夾雜，合而致病。故氣虛在AIS發(fā)病中有重要意義，乃本病的發(fā)病基礎(chǔ)，這與李明等的氣虛生風(fēng)理論觀點(diǎn)一致。張偉駿等研究AIS的病程階段與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，氣虛貫穿腦梗死急性期始終。以上均印證了氣虛與AIS的發(fā)生密切相關(guān)。

單因素分析顯示，LDL-C、ALT、痰濕、氣虛與梗死病灶多寡有關(guān)，其余理化指標(biāo)與病灶多寡的關(guān)系顯示為陰性結(jié)果，這可能受到樣本量大小、地域差異及病灶劃分情況等影響。將單因素分析結(jié)果納入Logistic回歸分析以獲取更加具體客觀的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)氣虛與AIS多發(fā)病灶有顯著相關(guān)性，氣虛患者病灶多發(fā)的概率是非氣虛患者的2.518倍，表明氣虛患者病灶多發(fā)幾率更大，氣虛為多發(fā)病灶的常見證候要素，這與既往研究發(fā)現(xiàn)AIS氣虛證患者在影像上呈多發(fā)性病灶的結(jié)果一致。氣的推動(dòng)作用對(duì)機(jī)體生命活動(dòng)具有推動(dòng)和激發(fā)作用，包括推動(dòng)血的生成、運(yùn)行，《素問·舉痛論篇》有“百病生于氣也”，氣虛則推動(dòng)不足，整體機(jī)能衰退。本研究中，氣虛患者多有語聲低怯、氣短乏力、精神不振等表現(xiàn)，與八綱辨證中虛證“不足、衰退”的特征相符，司外揣內(nèi)，其在腦血流灌注方面也整體呈現(xiàn)出降低、不足的趨勢，可致多個(gè)動(dòng)脈支配的腦組織區(qū)域發(fā)生缺血性梗死，影像學(xué)資料表現(xiàn)出多發(fā)性梗死灶。從虛實(shí)辨證而言，實(shí)證一般為固有定處，虛證則走散不定。如疼痛實(shí)證為痛有定處，虛證則痛無定處；腫塊實(shí)證為固定有形，虛證則漫腫無形。根據(jù)中醫(yī)取象比類思維，多發(fā)病灶的腦梗死影像學(xué)資料有“串珠樣”或“條索狀”表現(xiàn)，其散在的多發(fā)病灶與虛證“無形、無定處”特點(diǎn)類似。故散在病灶可作為氣虛證辨證的客觀依據(jù)，提示多發(fā)性腦梗死可酌行益氣養(yǎng)血之法。

AIS患者的血液具有濃、黏、凝、聚的特點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，血液黏稠凝聚的特征在不同中醫(yī)證型中存在差異。熊瑜等研究發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者經(jīng)顱多普勒超聲腦血流速度明顯低于正常對(duì)照組，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者血漿纖維蛋白原明顯高于其他證型，均提示AIS氣虛證患者具有血流緩慢、黏滯的特性，氣虛證與血液流變學(xué)狀態(tài)改變有關(guān)。血小板活化和功能改變可顯示血液流變學(xué)狀態(tài)，舒鑫等、尚迎輝等研究發(fā)現(xiàn)，AIS氣虛證患者血小板活化聚集性更強(qiáng)，血液凝固性更高。此外，在多發(fā)性腦梗死與血液流變學(xué)相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。國外學(xué)者曾指出，血液凝固性增高在多發(fā)性腦梗死發(fā)生中起重要作用，印證了多發(fā)性腦梗死也與血液流變學(xué)狀態(tài)改變有關(guān)。有研究顯示，多發(fā)病灶的AIS患者平均血小板體積更高，表明其血液黏稠度較高，血液流變學(xué)狀態(tài)異常。由此可見，AIS患者多發(fā)病灶與氣虛之間復(fù)雜聯(lián)系可能是通過改變血液流變學(xué)狀態(tài)尤其血小板的活性和功能而達(dá)到，具體病理機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。