鄧虹，陶劍鋒，張洪舉，陳偉玲，易寅華，張志娟

（連州市人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2普內(nèi)科，3超聲科，廣東 連州 513400）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為重癥患者首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，可維持腸道屏障功能及免疫完整性，抑制內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要作用。但重癥有創(chuàng)通氣患者常存在胃腸道功能與吞咽功能障礙，喂養(yǎng)時(shí)易出現(xiàn)誤吸、腹脹、腹瀉等風(fēng)險(xiǎn)，影響EN效果。胃殘留量（GRV）是反映胃腸功能的重要指標(biāo)，監(jiān)測(cè)GRV可早期識(shí)別胃腸功能障礙，保證EN安全性［1］。注射器回抽法為臨床監(jiān)測(cè)GRV的常用方法，雖簡(jiǎn)便易行，但受患者體位、操作者手法等多種因素影響，準(zhǔn)確性欠佳。研究［2］指出，通過(guò)超聲測(cè)定胃竇橫截面面積（CSA）可良好反映GRV。同時(shí)，超聲檢測(cè)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI）能良好反映患者胃排空功能，與EN輸注速度有關(guān)，可用于指導(dǎo)EN實(shí)施［3］。本研究嘗試應(yīng)用超聲胃竇單切面法獲得GRV、MI值，據(jù)此制定喂養(yǎng)策略，觀察其于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）有創(chuàng)通氣重癥患者EN中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2022年4月我院ICU有創(chuàng)通氣重癥患者146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU；行有創(chuàng)通氣；重癥患者；擬通過(guò)鼻胃管行EN。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重腹脹、消化道梗阻、胃食管靜脈曲張、消化道潰瘍；因腹部脂肪過(guò)厚、腹部傷口等造成胃竇橫切面圖像獲取困難。以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各73例。研究組男42例，女31例；年齡21～82歲，平均 （58.39±6.60）歲。對(duì)照組男40例，女33例；年齡20～85歲，平均（59.26±7.80）歲。兩組的一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)經(jīng)審議同意，患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法兩組均在入住ICU 24～48 h內(nèi)，未見(jiàn)EN禁忌后通過(guò)鼻胃管行EN支持，目標(biāo)喂養(yǎng)量設(shè)置為25～30 kcal·kg－1·d－1。研究組在超聲評(píng)估下制定喂養(yǎng)策略，以邁瑞醫(yī)療TE7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，取仰臥位，采取胃竇單切面掃查，確定胃竇位置，測(cè)定胃竇橫截面面積（CSA），GRV＝27＋14.6×CSA（cm2）－1.28×年齡 （歲）。同時(shí)通過(guò)胃管注入適量溫開(kāi)水將胃腔充盈，連續(xù)記錄胃腔充盈后6 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，將次數(shù)除以3得出胃竇收縮頻率（ACF）；持續(xù)測(cè)定3次胃竇最大收縮與舒張時(shí)面積，計(jì)算胃竇面積變化值（ΔS）；并得出胃竇收縮幅度（ACA）值（ACA＝ΔS／胃竇最大舒張時(shí)面積），依據(jù)公式MI＝ACF×ACA算出MI值。EN開(kāi)始后每6 h進(jìn)行1次超聲監(jiān)測(cè)，至泵注完當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)液。依據(jù)每天測(cè)定的GRV、MI值制定EN輸注速度：當(dāng)?shù)谝淮纬科鸪暠O(jiān)測(cè)時(shí)，若GRV＜200 mL，MI≥0.8，則將EN起始輸注速度設(shè)置在70 mL／h以 上；GRV＜200 mL，MI處 于0.4～0.7，則設(shè) 置為40～60 mL／h；GRV＜200 mL，MI＜0.4，則 設(shè) 置 為20～30 mL／h；若GRV≥200 mL，則設(shè)置為20～30 mL／h，并口服甲氧氯普胺，10 mg／次，3次／d；24 h后 若GRV仍 然≥200 mL，則 停 止EN。對(duì)照組以注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)喂養(yǎng)：EN開(kāi)始后每6 h監(jiān)測(cè)1次，至泵注完當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)液。若GRV≤200 mL則保持原輸注速度，GRV＞200 mL或50%喂養(yǎng)量，則停止EN。若24 h內(nèi)GRV＜50 mL，可繼續(xù)行EN；若患者仍無(wú)法接受EN營(yíng)養(yǎng)液，可改行腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組均干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)①營(yíng)養(yǎng)參數(shù)：干預(yù)前后采集患者4 mL清晨空腹靜脈血，以邁瑞B(yǎng)S－2000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定營(yíng)養(yǎng)參數(shù)［前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）］水平。②EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間（呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間）、30 d病死率。③EN并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)參數(shù)水平干預(yù)后，研究組的PA、ALB、Hb水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)水平比較（±s）

表1 兩組的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)水平比較（±s）

組別n PA（mg／L） ALB（g／L） Hb（g／L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組73 183.41±16.28 221.19±20.03 29.35±4.16 36.40±4.62 105.68±3.39 112.86±4.71對(duì)照組73 185.60±14.97 204.75±18.16 30.12±3.79 33.36±4.08 106.12±3.74 108.93±4.25 t 0.846 5.617 1.169 4.214 0.745 5.293 P 0.399 0.000 0.244 0.000 0.458 0.000

2.2 EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、30 d病死率研究組EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、30 d病死率比較［±s，n（%）］

表2 兩組的EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、30 d病死率比較［±s，n（%）］

組別 n EN達(dá)標(biāo)時(shí)間（d） 呼吸機(jī)使用時(shí)間（d） 30d病死ICU入住時(shí)間（d）研究組73 2.15±0.57 7.62±0.48 9.47±1.08 17（23.29）對(duì)照組73 3.58±0.74 9.74±0.62 10.96±1.35 23（31.51）t／χ2 13.080 23.101 7.364 1.240 P 0.000 0.000 0.000 0.266

2.3 EN并發(fā)癥情況研究組腹脹、腹瀉、EN中斷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的EN并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

機(jī)械通氣危重癥患者常伴有胃腸道動(dòng)力障礙，EN耐受性降低，影響EN進(jìn)程，致使EN達(dá)標(biāo)率下降。在EN早期階段進(jìn)行良好喂養(yǎng)管理可加速胃腸動(dòng)力恢復(fù)，改善喂養(yǎng)耐受性及營(yíng)養(yǎng)供給量，有利于患者康復(fù)。

注射器抽吸法測(cè)定GRV無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，測(cè)定時(shí)會(huì)受到患者體位、鼻胃管尖端位置與內(nèi)徑、管端貼壁堵塞等情況影響，易造成胃液回抽不充分，影響GRV估計(jì)準(zhǔn)確性，一般所測(cè)定的GRV值會(huì)小于實(shí)際值，會(huì)造成護(hù)士錯(cuò)誤提高EN輸注速度與用量，易增加腹脹、返流和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于EN實(shí)施，中斷率較高，一定程度上影響EN效果。而超聲測(cè)定GRV、MI可準(zhǔn)確客觀反映胃排空功能，據(jù)此及時(shí)優(yōu)化喂養(yǎng)策略，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、用量，有助于防止喂養(yǎng)過(guò)量或過(guò)速造成的腹脹、腹瀉、反流，保證EN安全性與有效性，降低EN中斷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率［4］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組營(yíng)養(yǎng)參數(shù)水平高于對(duì)照組，與杜立強(qiáng)等［5］的研究結(jié)果一致，提示超聲評(píng)估下喂養(yǎng)策略可保證營(yíng)養(yǎng)供給與熱量、蛋白質(zhì)攝入，有利于早期實(shí)現(xiàn)喂養(yǎng)目標(biāo)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，研究組EN達(dá)標(biāo)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組，表明超聲評(píng)估下喂養(yǎng)策略可促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，研究組腹脹、腹瀉、EN中斷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，與任珊等［6］的研究結(jié)果相符，表明超聲評(píng)估下喂養(yǎng)策略可減少EN并發(fā)癥。超聲評(píng)估下喂養(yǎng)策略可減少EN中斷發(fā)生，保障EN效果，進(jìn)而縮短EN達(dá)標(biāo)時(shí)間，利于患者病情改善及順利脫機(jī)。

綜上所述，超聲評(píng)估下喂養(yǎng)策略可改善ICU有創(chuàng)通氣重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少EN并發(fā)癥。