朱巍明，李 鑫，姬 琳，宗壽健，王振松，孟智宏＊＊，劉 偉

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院濟(jì)南 250014；3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250001；4. 山東中醫(yī)藥大學(xué)科研處 濟(jì)南 250355）

近年來，腦卒中已成為導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一，根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)工作組估算我國的卒中終生風(fēng)險為39.3%，比全球卒中終生風(fēng)險高14.4%。腦血管病死亡率占我國居民死亡率的22%，而在卒中患者中缺血性腦卒中患者占82%，因此對于缺血性腦卒中的研究亟待深入，以此來減輕患者的生活及心理壓力，同時緩解社會負(fù)擔(dān)[1]。急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，且在我國發(fā)病率高，約占我國腦卒中的69.6%-70.8%。AIS 具有急性起病的特點(diǎn)，主要是由于血液循環(huán)障礙，因缺血、缺氧導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死或軟化。

因AIS 發(fā)病急驟，一旦發(fā)病往往伴隨腦組織不可逆的損害，因此造成或遺留的運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響患者生活品質(zhì)，同時給予患者極大的心理壓力，影響患者病情的恢復(fù)，同時給社會和患者家庭增加了沉重的負(fù)擔(dān)。皮質(zhì)脊髓束（Corticospinal tract,CST）是錐體系統(tǒng)的重要組成部分，可將大腦有意識的意圖轉(zhuǎn)化為可觀察的行動，對于遠(yuǎn)端肢體的運(yùn)動功能尤為重要。AIS 患者病灶常累及CST，導(dǎo)致CST 受擠壓、損傷甚至斷裂，從而出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動功能損傷。因此，對于臨床中梗死部位與CST 受損情況的充分把握，有助于對患者運(yùn)動功能損傷程度進(jìn)行有效的判斷。顱腦核磁共振檢查是臨床中對缺血性腦卒中確診及定位的重要依據(jù)，其中彌散張量成像（Diffusion Tensor Imaging,DTI）可通過處理具象顯示皮質(zhì)脊髓束的形態(tài)變化，同時能夠通過各向異性值（Fractional Anisotropy，F(xiàn)A）等準(zhǔn)確地量化評價白質(zhì)纖維束的損傷情況，能較客觀的反應(yīng)AIS患者CST神經(jīng)損傷程度。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其病位主要在腦髓?！墩f文解字》云：“髓者，骨中脂也?！痹诖嘶A(chǔ)上，后世醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和理論總結(jié)，將其含義不斷豐富和延伸，如腦髓、骨髓、脊髓、精髓等。雖然諸髓功能不同，但都同屬于中醫(yī)“髓”的范疇，同為腎臟所主，彼此之間有著密切聯(lián)系。由于諸髓同源于腎精，因此某種含義下的髓的虧虛呈現(xiàn)出的各種表現(xiàn)，即可為腎精不足之表現(xiàn)，同時也可預(yù)示腦髓或有虧損。前期已有研究證明髓海不足可影響中風(fēng)病恢復(fù)期的神經(jīng)功能損傷程度[2]，但未在借助核磁共振彌散張量成像技術(shù)下明確腎虛髓虧與中風(fēng)病急性期運(yùn)動功能損傷程度相關(guān)性及可能機(jī)制。

故本研究采用顱腦磁共振彌散張量成像技術(shù)，從皮質(zhì)脊髓束損傷程度評價的角度，探討腎虛髓虧證與急性缺血性腦卒中運(yùn)動神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)性，豐富中風(fēng)病病機(jī)及證候診斷，拓寬缺血性腦卒中的中醫(yī)藥防治思路，為急性缺血性腦卒中腎虛髓虧證患者運(yùn)動功能損傷程度提供臨床參考，明確腎虛髓虧證在急性缺血性腦卒中運(yùn)動功能損傷中的重要意義。

1 臨床資料

1.1 病例分組

所有病例均來自于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院腦病科門診及病房2019 年11 月至2021年1 月期間收治的AIS 急性期患者。從AIS 患者中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共90例，將病例按照中醫(yī)辨證納入標(biāo)準(zhǔn)分為腎虛髓虧組及非腎虛髓虧組，按照入院次序依次編號，每組各45例。

1.2 人口學(xué)資料

腎虛髓虧組中患者平均年齡（64.56±9.77）歲，男性29 例，女性16 例。非腎虛髓虧組中患者平均年齡（63.44±10.06）歲，男性27 例，女性18 例。兩組患者在年齡、既往史、性別比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。

2 方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷療效與評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：年齡≥40 歲。具備2 個主癥以上或1 個主癥和2 個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；反之，結(jié)合影像檢查結(jié)果也可明確診斷。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定腎虛髓虧證：①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，半身不遂或言語不利；②次癥：可伴有頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、齒搖齒脫齒槁；③舌脈：舌淡，苔薄，脈細(xì)。具備主證和2 個以上次證，結(jié)合舌脈即可確定診斷。

分期標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中中風(fēng)病分期標(biāo)準(zhǔn)。急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2018年編著《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中關(guān)于急性缺血性腦卒中臨床診斷推薦意見：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥變體征持續(xù)24 h 以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT／MRI排除腦出血。

2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)作為納入病例:與缺血性腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；45≤年齡≤80；無其他腦及脊髓疾病病史；患者自愿并簽屬知情同意書。

2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

若出現(xiàn)以下情況作為排除病例：顱腦CT 或MRI未確診者；體內(nèi)有固定金屬、假牙、金屬異物或心臟起搏器者；其他類神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的運(yùn)動障礙性患者；經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診有多發(fā)或雙側(cè)急性梗塞灶患者；確診為出血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者；合并意識昏迷、癡呆、植物狀態(tài)或精神異常者；合并嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾?。ㄈ缧?、肝、腎等重要器官衰竭等）的患者；不能耐受相關(guān)影像檢查或檢查圖像質(zhì)量較差者；受試者或受試者家屬拒絕參與該試驗者。

2.4 治療方法

根據(jù)2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南，給予抗血小板聚集、改善腦供血、甘露醇降顱壓、基礎(chǔ)疾病對癥支持治療，同時囑患者改善生活方式。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 運(yùn)動功能量表評分

每例患者分別在治療前及治療14 天后評定NIHSS 評分、改良Barthel 指數(shù)評分及簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分，腎虛髓虧組患者在治療前進(jìn)行腎虛髓虧證中醫(yī)證候量化表評分。運(yùn)用NIHSS 評分通過意識水平、凝視、視野、上下肢運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動等方面判斷患者神經(jīng)功能的相關(guān)情況，運(yùn)用改良Barthel 指數(shù)量表對患者日常生活能力進(jìn)行判定以及運(yùn)用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分對患者上下肢肌肉協(xié)同運(yùn)動、反射及部分精細(xì)運(yùn)動等進(jìn)行運(yùn)動評估，同時自擬腎虛髓虧證中醫(yī)證候量化表評分對患者是否伴有頭昏頭痛、牙齒情況、腰膝狀況、有無聽覺癥狀及舌脈等對腎虛髓虧的程度進(jìn)行量化。

2.5.2 彌散張量成像相關(guān)參數(shù)

每例患者分別在入院后藥物治療前進(jìn)行MRI 檢測。受檢者取仰臥常規(guī)體位，使用美國GE 公司1.5T Signa HDX Echospeed 磁共振設(shè)備。DTI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波技術(shù)，其參數(shù)為：TR 8000/TE115 ms，矩陣為128X1282 次激勵（NEX=2），視野（FOV）：25.6 cm*25.6 cm；層厚6 mm，層距2 mm；彌散加權(quán)系數(shù)b=0,b=1000(s/mm2)，彌散敏感梯度方向15 個。DTI的采集時間為136 s。掃描后所得圖像傳回工作站，傳送到AW4.6 工作站，利用Functool 軟件進(jìn)行移動校正及降噪等后處理后測算病灶及健測內(nèi)囊后肢前2/3 與大腦腳外側(cè)3/4 的FA 值及平均彌散系數(shù)（Average Diffusion Coefficient，ADC），分別以20-30 mm2及50-60 mm2在相應(yīng)位置劃定感興趣區(qū)（ROI）。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理及分析；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉc±S)表示計量資料。計量資料：經(jīng)檢驗，符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行分析；反之，采用Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行分析，兩變量相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)檢驗。等級資料：有序等級資料應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行分析比較，應(yīng)用X2檢驗對無序等級資料進(jìn)行分析比較；以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 神經(jīng)功能及運(yùn)動功能評分比較

3.1.1 NIHSS評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前NIHSS 評分進(jìn)行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=92.000，P=0.001＜0.05）。非腎虛髓虧組及腎虛髓虧組NIHSS 評分中位數(shù)分別為2.00 和6.00，在治療前腎虛髓虧組NIHSS評分高于非腎虛髓虧組。在治療前后對非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組NIHSS 評分差值進(jìn)行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=724.000，P=0.013＜0.05），其治療前后變化非腎虛髓虧組大于腎虛髓虧組（表1）。

表1 兩組患者NIHSS量表評分比較

3.1.2 Barthel評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前Barthel 評分組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非腎虛髓虧組Barthel評分中位數(shù)為95.00，腎虛髓虧組Barthel 評分中位數(shù)為65.00，非腎虛髓虧組Barthel 評分在治療前高于腎虛髓虧組。在治療前后對兩組Barthel 評分差值進(jìn)行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=688.000，P=0.004＜0.05）。非腎虛髓虧組Barthel評分在治療前后變化大于腎虛髓虧組（表2）。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)比較

3.1.3 簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分

非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組在治療前簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（簡稱FM 評分）組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=45.000，P=0.000＜0.05）。非腎虛髓虧組與腎虛髓虧組FM 評分中位數(shù)分別為96.00 和64.00，非腎虛髓虧組FM 評分在治療前高于腎虛髓虧組。在治療前后兩組FM 評分差值進(jìn)行組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=754.000，P=0.035＜0.05）。非腎虛髓虧組FM 評分治療前后變化大于腎虛髓虧組（表3）。

表3 兩組患者簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分比較

3.2 彌散張量成像相關(guān)指標(biāo)比較

3.2.1 患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA值比較

在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)測定的FA 值兩組均不存在顯著異常值，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與大腦腳外側(cè)FA值峰度系數(shù)絕對值分別為0.56和1.31，偏度系數(shù)絕對值分別為0.80 和0.30，故內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA 值在組內(nèi)接近正態(tài)分布，兩組間獨(dú)立樣本t 檢驗示兩組間患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)FA 值存在統(tǒng)計學(xué)差異（分別為t=10.927，P=0.000＜0.05；t=10.386，P=0.000＜0.05），非腎虛髓虧組FA 值高于腎虛髓虧組，差值分別為0.18及0.14（表4、圖1）。

表4 兩組患者患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

3.2.2 患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)ADC值比較

兩組在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)測定的ADC值不存在顯著異常值，患側(cè)內(nèi)囊后肢ADC 值與大腦腳外側(cè)ADC 值峰度系數(shù)絕對值分別為0.80 和1.62，偏度系數(shù)絕對值分別為2.03 和1.79，故大腦腳外側(cè)ADC 值在組內(nèi)接近正態(tài)分布，兩組間獨(dú)立樣本t檢驗示兩組間大腦腳外側(cè)ADC 值存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.341，P=0.001＜0.05），在大腦腳外側(cè)非腎虛髓虧組ADC 值高于腎虛髓虧組，差值為0.60。Mann-Whitney U 檢驗示兩組內(nèi)囊后肢ADC 值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=684.000，P=0.008＜0.05），非腎虛髓虧組中位數(shù)為7.89，腎虛髓虧組中位數(shù)為6.97，內(nèi)囊后肢處非腎虛髓虧組ADC 值高于腎虛髓虧組（表5）。

表5 兩組患者患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

3.2.3 健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

兩組在治療前內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)健側(cè)FA 值組間比較，無明顯差異（U=817.500，P=0.116＞0.05；U=855.500，P=0.205＞0.05）（表6、圖1）。

圖1 兩組患者雙側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳感興趣區(qū)FA值

表6 兩組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA值比較

3.2.4 健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

兩組在治療前內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)健側(cè)ADC值組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=999.000，P=0.913＞0.05；t=2.473，P=0.098＞0.05）（表7、圖2）。

圖2 兩組患者雙側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳感興趣區(qū)ADC值

表7 兩組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳ADC值比較

3.3 不同腦區(qū)FA值與腎虛髓虧證癥候評分相關(guān)性研究

3.3.1 腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.977，P=0.000＜0.001）（圖3）。

圖3 腎虛髓虧組患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與中醫(yī)證候評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.3.2 腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與中醫(yī)證候評分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.491，P=0.000＜0.001）（圖4）。

圖4 腎虛髓虧組患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與中醫(yī)證候評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.4 不同腦區(qū)FA 值與神經(jīng)功能及運(yùn)動功能評分的相關(guān)性

3.4.1 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.730，P=0.000＜0.001）（圖5）。

圖5 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與治療前NIHSS評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.4.2 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.813，P=0.000＜0.001）（圖6）。

3.4.3 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（簡稱FM 評分）的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前FM 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前FM 評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.799，P=0.000＜0.001）（圖7）。

圖7 患側(cè)內(nèi)囊后肢FA值與治療前簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.4.4 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前NIHSS 評分之 間 存 在 負(fù) 相 關(guān) 關(guān) 系（rs=-0.641，P=0.000＜0.001）（圖8）。

圖8 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前NIHSS評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.4.5 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel 評分的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前Barthel 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)內(nèi)囊后肢FA 值與治療前Barthel 評分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs=0.681，P=0.000＜0.001）（圖9）。

圖9 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前Barthel評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3.4.6 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)判斷患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（簡稱FM 評分）的關(guān)系。繪制散點(diǎn)圖示大腦腳外側(cè)FA 值與治療前FM 評分之間存在單調(diào)關(guān)系。結(jié)果說明，患側(cè)大腦腳外側(cè)FA 值與治療前簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分之間存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.661，P=0.000＜0.001）（圖10）。

圖10 患側(cè)大腦腳外側(cè)FA值與治療前簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分相關(guān)性散點(diǎn)圖

4 討論

4.1 AIS運(yùn)動功能損傷

AIS 起病急驟，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及相應(yīng)卒中接診流程的完善，患者經(jīng)溶栓治療，及時挽救缺血半暗帶，但是仍有超過七成的患者遺留有神經(jīng)功能缺損癥狀，常見的有肢體運(yùn)動障礙、平衡障礙、感覺及認(rèn)知的改變等，其中以肢體運(yùn)動障礙為主[7-8]。同時，及時開展神經(jīng)功能及運(yùn)動功能缺損的評估，對于AIS 患者的治療及預(yù)后評估具有一定的指導(dǎo)作用。在神經(jīng)功能方面，NIHSS 量表是一種可靠、有效、反應(yīng)靈敏的AIS 嚴(yán)重程度的測量工具，在臨床中得到廣泛運(yùn)用，其對于卒中后結(jié)果有一定的預(yù)測能力[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，NIHSS 評分的升高或許提示腦卒中后復(fù)發(fā)或者進(jìn)展性加重。NIHSS評分雖然能夠迅速的對于卒中后神經(jīng)功能缺損程度做出評判，但該量表對于反映患者的協(xié)調(diào)性、步態(tài)障礙、皮質(zhì)感覺功能、遠(yuǎn)端運(yùn)動功能、記憶或認(rèn)知等敏感性較差[12]。對于卒中后患者日常生活能力的評定通常選用Barthel 指數(shù)評分，有研究通過Barthel 指數(shù)評定探討了其與急性缺血性腦卒中的中醫(yī)證型的相關(guān)性，通過不同時間點(diǎn)的Barthel 評分分析發(fā)現(xiàn)在不同的證型中其Barthel評分在發(fā)病0天與14 天后有顯著差異[13]。本研究中，腎虛髓虧組在治療前NIHSS 評分高于非腎虛髓虧組，同時前者Barthel 評分較后者低，提示腎虛髓虧組神經(jīng)功能的缺損程度相比非腎虛髓虧組較為嚴(yán)重，且腎虛髓虧組患者生活自理能力下降。在治療14 天后，腎虛髓虧組患者在NIHSS 評分及Barthel 指數(shù)評分方面較非腎虛髓虧組小，提示腎虛髓虧組的神經(jīng)功能恢復(fù)較非腎虛髓虧組差。在運(yùn)動功能方面，趙津京等[14]通過前瞻性研究運(yùn)用DTI技術(shù)結(jié)合簡化FM量表發(fā)現(xiàn)入院后鍵患側(cè)FA差值與入院后第1w 及4w 患者FM 量表變化成線性負(fù)相關(guān)。陸志峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)AIS 患者治療后癥狀改善明顯者其FA 值與FM 評分呈正相關(guān)。提示腦組織微觀結(jié)構(gòu)治療改善后其運(yùn)動功能評分升高，神經(jīng)功能得到改善。而本研究中，腎虛髓虧組在治療前FM 評分低于非腎虛髓虧組，提示腎虛髓虧組患者運(yùn)動功能的損傷程度較嚴(yán)重，其腦內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)亦有改變，治療前患者FA值與FM量表評分呈正相關(guān)。在治療14天后，腎虛髓虧組患者在FM 評分變化較非腎虛髓虧組小，提示腎虛髓虧組的運(yùn)動功能恢復(fù)較非腎虛髓虧組差。

4.2 腎虛髓虧是中風(fēng)病運(yùn)動功能障礙的重要病機(jī)

精髓、骨髓、脊髓、腦髓等同屬于中醫(yī)“髓”的范疇，但其功能各不相同，但同為腎精所化，腎臟所主，彼此之間密不可分[16-17]，而其皆匯聚于髓海（腦），一旦他髓虧損，則腦髓亦受其影響。舉例說明，臨床中牙齒缺失或牙髓損傷常預(yù)示腦髓損傷，同時預(yù)示中風(fēng)病的發(fā)生，或是由于腦為髓之海，齒為髓之充，齒損髓亦損。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)，牙周炎、牙齒損傷或牙齒缺失與卒中的發(fā)生彼此之間或存在密切關(guān)聯(lián)[18-19]。同理，骨髓有損，同樣可預(yù)示腦髓有損[20]。故腎虛髓虧狀態(tài)或可通過其中任一環(huán)節(jié)或者聯(lián)系預(yù)示腦髓存在虧而不盈、虛而易損的狀態(tài)[21]。《靈樞·海論》說：“髓海不足則脛痠眩冒，目無所見，倦怠思臥?！痹谂R床中，關(guān)節(jié)隱隱作痛、記憶力減退、腰膝酸軟、耳鳴、眩暈、懈怠安臥、左脈寸尺沉等常為腎虛髓虧證的外在征象。另有學(xué)者指出腎精虧虛則脊柱乃至全身生長發(fā)育不足[22-23]，脊柱上連腦髓，周連四肢百骸，其充養(yǎng)不足則周身運(yùn)動功能必然受損。另有《諸病源候論》中亦指出：“腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！睆?qiáng)調(diào)了髓與筋骨的關(guān)系，而中風(fēng)病久肝腎虧虛，耗血傷髓，影響筋脈的正常生理功能，導(dǎo)致肢體活動不利。本研究中也發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧組患者在中醫(yī)證候評分與皮質(zhì)脊髓束的完整性呈負(fù)相關(guān)，說明先天精髓的不足容易出現(xiàn)后天疾病運(yùn)動功能受損的情況，腎虛髓虧，易損難復(fù)，諸髓互相關(guān)，腦髓虧損，脊髓失布，患者神機(jī)失用，氣失所布，動覺失常。

4.3 基于彌散張量成像對皮質(zhì)脊髓束損傷相關(guān)指標(biāo)分析

4.3.1 DTI在CST損傷評價中的應(yīng)用

皮質(zhì)脊髓束是錐體系統(tǒng)的重要組成部分，其軸突起源于大腦運(yùn)動和體感皮層第5層的皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元(CSNs)，并支配脊髓的所有部分，其對于遠(yuǎn)端肢體的運(yùn)動功能至關(guān)重要。CST 將大腦皮質(zhì)命令傳遞到脊髓，將有意識的意圖轉(zhuǎn)化為可觀察的行動。中風(fēng)后導(dǎo)致CSNs 和CST 軸突的破壞等從而形成創(chuàng)傷后的運(yùn)動功能障礙[24-25]。有研究表明盡管在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中受損的CST 自發(fā)再生受到一定條件的限制，但仍有許多患者表現(xiàn)出較為顯著的恢復(fù)，這種恢復(fù)過程較為漫長，時間的長短及恢復(fù)的效果往往取決于受損CST 的情況，原有的傳導(dǎo)通路中突觸的可塑性使得未受損的CST可通過側(cè)枝芽生來形成新的通路實(shí)現(xiàn)運(yùn)動功能的恢復(fù)[26]。但是這種恢復(fù)情況通常具有個體性的差異，同時受患者病后康復(fù)情況的影響。

DTI憑借先進(jìn)的技術(shù)手段可以將腦損傷與臨床治療中相關(guān)的神經(jīng)纖維束的潛在變化進(jìn)行可視化處理。運(yùn)用DTI技術(shù)通過定量計算水分子在大腦的擴(kuò)散及運(yùn)動痕跡[27]，通過FA值、ADC值等參數(shù)，從分子水平探討水分子的彌散情況，從而判斷白質(zhì)纖維束的完整性和方向性。運(yùn)用FA 值反應(yīng)AIS 患者腦白質(zhì)不同區(qū)域差異性，同時結(jié)合ADC 值中來描述水分子彌散運(yùn)動能力，二者的升高分別表示神經(jīng)纖維傳導(dǎo)能力增強(qiáng)及水分子彌散能力加強(qiáng)，反之亦然。由于在缺血性腦卒中的早期細(xì)胞水腫導(dǎo)致神經(jīng)纖維束腫脹，其纖維束間隙減小甚至扭曲，導(dǎo)致水分子的彌散受限，或晚期脫髓鞘病變及軸突的破壞，導(dǎo)致纖維束完整性受損，從而導(dǎo)致FA 值減低或者進(jìn)行性減低[28-29]。同時，DTI 作為一種顯示和分析人體內(nèi)白質(zhì)纖維束完整性的非侵入性技術(shù)，可以為我們提供有關(guān)CST 完整性方面的信息。DTI 技術(shù)通過測量水分子的擴(kuò)散效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)水分子隨著白質(zhì)纖維傳導(dǎo)的速度較快，而相對地垂直于白質(zhì)纖維則傳導(dǎo)的要慢，從而導(dǎo)致了各向異性擴(kuò)散。FA值可以表征各項異性擴(kuò)散的擴(kuò)散度量，量化了優(yōu)先沿著軸向運(yùn)動的水分子的運(yùn)動。FA 值愈接近1 則傳導(dǎo)更加連貫和一致[30-31]，且纖維束的完整性可通過FA 值來體現(xiàn)[32]。而FA 值的降低往往出現(xiàn)神經(jīng)功能及運(yùn)動功能的減退，預(yù)后不良[33]。有研究發(fā)現(xiàn)[34-35],無論是在出血性卒中及缺血性卒中中病灶同側(cè)大腦腳及內(nèi)囊區(qū)域的FA 值均較對側(cè)部位減低明顯。也有研究發(fā)現(xiàn)ADC值可在卒中后短時間內(nèi)迅速降低，在18小時后到達(dá)最低，一周左右逐漸趨于正常值[36]，故ADC 值可以用來鑒別急性的病變。且有研究指出選取內(nèi)囊后肢及大腦腳作為感興趣區(qū)能夠保證CST 重建的準(zhǔn)確性，其原因是在該區(qū)域與皮質(zhì)脊髓束長軸方向垂直且皮質(zhì)脊髓束緊密排列與其他纖維束容易區(qū)分，保證了所檢測皮質(zhì)脊髓束的完整性[37]。本研究中腎虛髓虧組與非腎虛髓虧組在患側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳外側(cè)的對比中均發(fā)現(xiàn)前者FA 值及ADC 值較后者偏低。提示腎虛髓虧組的患者或因皮質(zhì)脊髓束完整性嚴(yán)重受損，神經(jīng)傳導(dǎo)能力變差，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生時運(yùn)動功能受損嚴(yán)重，與前期研究結(jié)果相一致。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者其健側(cè)FA 值及ADC 值無顯著差異（P＞0.05），但就均值比較而言，腎虛髓虧組患者健側(cè)內(nèi)囊后肢及大腦腳FA 值略低于非腎虛髓虧組患者，或因樣本量不足，或提示腎虛髓虧證患者其自身皮質(zhì)脊髓束處于亞健康狀態(tài)，故在發(fā)病時損傷更明顯，其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

4.3.2 DTI在AIS運(yùn)動功能預(yù)后評價中的應(yīng)用

臨床中AIS患者治療后或者預(yù)后往往遺留有運(yùn)動功能的障礙，在AIS 患者中遺留有肢體偏癱的人群占75%以上[38]，運(yùn)動功能的改善與皮質(zhì)脊髓束的損傷情況有著千絲萬縷的聯(lián)系[39-41]。楊爍慧等[41]發(fā)現(xiàn)部分患者腦組織病變累及白質(zhì)纖維束，其損傷程度與神經(jīng)功能恢復(fù)及其臨床表現(xiàn)存在密切相關(guān)性。多項研究也表明通過對白質(zhì)纖維束損傷情況的評估能夠預(yù)測卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況[43-45]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)CST 穿過病灶區(qū)域的患者其大多中斷，運(yùn)動功能恢復(fù)較差且預(yù)后不良[46-47]。有研究顯示，卒中患者首次發(fā)病時與其治療后一個月其FA值與NIHSS評分呈負(fù)相關(guān)[44]。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)患者FA 值的下降與NIHSS 評分的升高及Barthel 指數(shù)的降低具有相關(guān)性，表明患者FA 值的降低或提示患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，同時，F(xiàn)A 值的下降與FM 量表的降低有關(guān)，提示患者運(yùn)動功能的損傷程度與FA值成正相關(guān)，同時預(yù)示著FA 值偏低的患者其神經(jīng)運(yùn)動功能的預(yù)后多較差。本研究中腎虛髓虧證患者FA值較非腎虛髓虧證患者偏低，且治療14 天后前者NIHSS 評分高于后者，F(xiàn)M 評分方面前者較后者偏低，提示腎虛髓虧證患者神經(jīng)及運(yùn)動功能恢復(fù)較差。

綜上所述，腎虛髓虧是急性缺血性腦卒中運(yùn)動功能障礙的重要病機(jī)。兩組在治療前神經(jīng)功能及運(yùn)動功能損傷方面腎虛髓組要明顯重于非腎虛髓虧組；兩組皮質(zhì)脊髓束損傷程度與神經(jīng)功能及運(yùn)動功能損傷存在相關(guān)性，且腎虛髓虧組在皮質(zhì)脊髓束的損傷程度方面與其中醫(yī)證候評分存在顯著相關(guān)性。兩組治療后神經(jīng)功能及運(yùn)動功能恢復(fù)情況腎虛髓虧組均差于非腎虛髓虧組。提示急性缺血性腦卒中運(yùn)動功能障礙辨為腎虛髓虧證者其發(fā)病皮質(zhì)脊髓束損傷多較嚴(yán)重，且神經(jīng)運(yùn)動功能預(yù)后較差，提示應(yīng)當(dāng)積極針對腎虛髓虧證人群進(jìn)行病前干預(yù)，盡早截斷疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。

本文首次探討腎虛髓虧狀態(tài)對缺血性腦卒中急性期運(yùn)動功能障礙的重要影響，強(qiáng)調(diào)腎虛髓虧狀態(tài)下諸髓彼此之間可能存在預(yù)警作用，提示骨、齒功能狀態(tài)異常作為機(jī)體“髓”功能狀態(tài)異常的外候，可能同時成為腦病發(fā)病的先兆或高危因素，從而有助于構(gòu)建中風(fēng)病“骨-齒-腦”泛髓一體化預(yù)警和中醫(yī)藥特色的防治體系，豐富了中風(fēng)病防治維度。中風(fēng)病發(fā)生后，諸髓可以能動地進(jìn)行功能代償，而諸髓所共有的信號通路或可能是髓病調(diào)治的重要靶點(diǎn)或作用機(jī)制。這就為中醫(yī)藥促進(jìn)中風(fēng)病神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制研究提供了嶄新思路，不再僅僅囿于受損腦組織。受新冠疫情影響，本研究臨床樣本量較少，今后將擴(kuò)大樣本量，增加回訪時間節(jié)點(diǎn)，并繼續(xù)圍繞腎虛髓虧狀態(tài)開展對中風(fēng)病運(yùn)動功能損傷相關(guān)防治的臨床研究，開展更具有廣度和深度的腎虛髓虧證患者遠(yuǎn)期運(yùn)動功能評價的研究，擴(kuò)大中風(fēng)病的防治體系，提供更好的防治思路及方法。