■ 劉琛慧 朱 敏 王志剛 姜 晶 于 挺 李雅青

建立公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新格局，加快推廣“三明模式”，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，是未來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[1]。各級公立醫(yī)院統(tǒng)籌思考高質(zhì)量發(fā)展思路，樹立全面性、系統(tǒng)性、創(chuàng)新性的戰(zhàn)略管理理念，建立面向高質(zhì)量發(fā)展的新戰(zhàn)略，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境日趨復(fù)雜，醫(yī)保支付改革持續(xù)發(fā)力，從國家到地方政府主管部門對公立醫(yī)院的各類考核日趨常態(tài)化。在政府投入相對不足、區(qū)域發(fā)展不均衡的情況下，外部環(huán)境和新的競爭格局給醫(yī)院帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。戰(zhàn)略管理是醫(yī)院應(yīng)對外部不確定性的重要管理手段，建立清晰的戰(zhàn)略目標(biāo)體系，有助于在不確定性的環(huán)境下持續(xù)取得競爭優(yōu)勢。本文圍繞高質(zhì)量發(fā)展背景下公立綜合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)體系構(gòu)建進(jìn)行研究與探討，為各地因地制宜制定公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)提供借鑒。

1 公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理概況

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的要求和各類考核已成為影響公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的重大外部因素。以往，醫(yī)院隨著國家和上級主管部門的五年規(guī)劃制定計(jì)劃，在外部環(huán)境相對穩(wěn)定的前提下可用于指導(dǎo)醫(yī)院的日常工作。在外部環(huán)境不穩(wěn)定時，醫(yī)院更需要應(yīng)用戰(zhàn)略管理替代計(jì)劃管理[2]，動態(tài)調(diào)整發(fā)展思路和發(fā)展目標(biāo)，用量化的指標(biāo)體系替代定性的戰(zhàn)略目標(biāo)體系[3]。

根據(jù)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究范式，戰(zhàn)略的首要任務(wù)在于產(chǎn)業(yè)定位，即在具有吸引力的產(chǎn)業(yè)中占據(jù)強(qiáng)勢位置。戰(zhàn)略管理的核心是在動蕩的外部環(huán)境下，通過動態(tài)配置生產(chǎn)要素，持續(xù)保持競爭優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)效用最大化的目標(biāo)。戰(zhàn)略管理通過戰(zhàn)略規(guī)劃、戰(zhàn)略實(shí)施和監(jiān)督反饋3個環(huán)節(jié)達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)。公立醫(yī)院有其獨(dú)特的定位和屬性，其目標(biāo)是公益視角下的綜合效用產(chǎn)出最大化，管理者面臨著更為復(fù)雜的管理問題和戰(zhàn)略考量。公立醫(yī)院推行戰(zhàn)略管理不僅是為了應(yīng)對國家的績效考核，更應(yīng)在各個環(huán)節(jié)中重新審視醫(yī)院學(xué)科建設(shè)目標(biāo)如何與戰(zhàn)略規(guī)劃和運(yùn)營管理深度融合，抓住高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇。

2 指標(biāo)體系構(gòu)建思路

本文數(shù)據(jù)來源于相關(guān)政策學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)公開信息、國家區(qū)域醫(yī)學(xué)中心的重點(diǎn)學(xué)科和科研水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。國內(nèi)學(xué)者對高質(zhì)量發(fā)展要求下單體醫(yī)院如何做好學(xué)科規(guī)劃提出了自己的方法學(xué)框架，但這種研究方法仍然是以單體醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃為主要目標(biāo)，較少考慮如何構(gòu)建體現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體錯位發(fā)展、協(xié)同創(chuàng)新、找準(zhǔn)定位、強(qiáng)化產(chǎn)出可借鑒的具體指標(biāo)[4]。以通用的戰(zhàn)略管理工具，結(jié)合國家相關(guān)政策要求，構(gòu)建出符合醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體戰(zhàn)略導(dǎo)向的目標(biāo)體系，可以為公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理提供分析思路及參考依據(jù)。

新體系的構(gòu)建遵循以下設(shè)計(jì)思路：對區(qū)域內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行分層和分類，劃分戰(zhàn)略群組（strategic groups）；參考價值鏈（value chain）、內(nèi)外因素矩陣（IE矩陣）等理論和戰(zhàn)略目標(biāo)管理體系設(shè)計(jì)常用方法，確定關(guān)鍵成功要素（KSF）；抽取有效的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI），結(jié)合醫(yī)院評價考核經(jīng)驗(yàn)，針對不同群組分別設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重。

2.1 以戰(zhàn)略群組建立競爭分析框架

依據(jù)高質(zhì)量發(fā)展要求，從區(qū)域醫(yī)療資源系統(tǒng)考慮，對醫(yī)院進(jìn)行分層和分類，劃分戰(zhàn)略群組（城市醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)共體、國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和省級區(qū)域醫(yī)療中心），明確不同戰(zhàn)略群組內(nèi)外競爭的主要著眼點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注獲得競爭優(yōu)勢的最佳路徑，并針對不同群組分別設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重，體現(xiàn)出各自關(guān)鍵維度上的差異。戰(zhàn)略群組來自于產(chǎn)業(yè)組織理論的“戰(zhàn)略集團(tuán)”概念，戰(zhàn)略群組定義為一個產(chǎn)業(yè)中在某一戰(zhàn)略方面采用相同或相似手段或市場地位的競爭者所組成的集團(tuán)[5]。在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中，相同市場是患者來源，競爭手段指學(xué)科競爭力、病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵技術(shù)。使用這種分析方法，結(jié)合波特五力模型，可以指導(dǎo)管理者快速識別競爭態(tài)勢，將PEST分析取得的數(shù)據(jù)，整合到一個快速思考的框架中。

2.2 引導(dǎo)不同戰(zhàn)略群組關(guān)注競爭著力點(diǎn)

根據(jù)相關(guān)政策文件對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求，目標(biāo)體系包含“產(chǎn)出”和“五新”（新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化）兩個維度。在此基礎(chǔ)上分別確定關(guān)鍵成功要素，即通過標(biāo)桿學(xué)習(xí)，分析同一戰(zhàn)略群組中最成功醫(yī)院的產(chǎn)出結(jié)果、資源配置、管理方法等，作為關(guān)鍵成功要素。例如，以綜合實(shí)力為核心評價要素，依據(jù)相同戰(zhàn)略群組中代表醫(yī)院的共性特征要素，進(jìn)一步按高質(zhì)量發(fā)展對不同群組的具體要求作為依據(jù)，抽取關(guān)鍵成功要素，作為戰(zhàn)略目標(biāo)體系設(shè)計(jì)的政策約束條件。

2.3 研判高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略導(dǎo)向

國家衛(wèi)生健康委下發(fā)的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021-2025年）》中提出，到2025年形成高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)以國家級醫(yī)學(xué)中心和國家級、省級區(qū)域醫(yī)療中心為骨干，高水平市級和縣級醫(yī)院為支點(diǎn)，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體為載體。

高質(zhì)量發(fā)展強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)、公立主導(dǎo)、公益主導(dǎo)3個主導(dǎo)方向，強(qiáng)調(diào)醫(yī)防結(jié)合、平急結(jié)合和中西醫(yī)并重3個協(xié)同發(fā)展。在國家層面對公立醫(yī)院提出更清晰的任務(wù)和定位，通過分層、分級、集團(tuán)化管理，在全國均衡配置醫(yī)療資源。以“五新”為管理目標(biāo)，以預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)為閉環(huán)服務(wù)體系，以向居民提供高質(zhì)量、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)為產(chǎn)出目標(biāo)。2022年2月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處制定《各?。▍^(qū)、市）推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，分別以加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)、構(gòu)建新體系、引領(lǐng)新趨勢、提升新效能、激活新動力、建設(shè)新文化7個方面給出了27條二級指標(biāo)，第8個方面“地方結(jié)合實(shí)際推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的創(chuàng)新舉措”中的指標(biāo)留給地方進(jìn)行補(bǔ)充完善。本文重點(diǎn)分析在高質(zhì)量發(fā)展要求下的醫(yī)院定位，補(bǔ)充完善高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)體系，作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)體系。

3 指標(biāo)體系構(gòu)建過程

3.1 劃分戰(zhàn)略群組

為了體現(xiàn)競爭目的與定位差異，同一群組的醫(yī)院具有類似戰(zhàn)略特征，在同一戰(zhàn)略要素上執(zhí)行相同或相似的戰(zhàn)略。本研究選取市場維度和服務(wù)維度來進(jìn)行群組劃分?？紤]公立醫(yī)院以單體或一地多院區(qū)布局為主，全國患者存在跨省、跨區(qū)域的流動，本研究以醫(yī)院輻射區(qū)域范圍作為市場維度，以醫(yī)院綜合實(shí)力作為產(chǎn)品和服務(wù)維度。其中，輻射區(qū)域范圍以醫(yī)院所處的地理位置以及患者來源定性分析，綜合實(shí)力強(qiáng)弱以學(xué)科影響力或綜合評價為參考。

在納入群組的醫(yī)院類型上，按照《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》的分類方法，將醫(yī)院分為綜合和專科兩大類別，分出國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心兩類醫(yī)院。本研究未考慮?？漆t(yī)院，僅以綜合醫(yī)院為研究對象。

由此，戰(zhàn)略群組分類如下：一是，國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和省級區(qū)域醫(yī)療中心；二是，市級醫(yī)療中心、城市緊密醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位和其他醫(yī)療、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)；三是，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和其他醫(yī)療、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)。

3.2 抽取關(guān)鍵成功要素

按《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》將評價分成醫(yī)、教、研、防、管5個方面。教學(xué)和科研能力的評價，國內(nèi)外均有相對成熟的評價體系和應(yīng)用案例。醫(yī)、教、研的最終評價結(jié)果也可以視為管理成果之一，用于管理能力的評價。自《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[6]發(fā)布以來，其排名和相關(guān)指標(biāo)成為公立三級醫(yī)院的關(guān)注重點(diǎn)，其中大部分指標(biāo)可以作為衡量不同類型醫(yī)院管理水平的重要參考依據(jù)。國內(nèi)也有學(xué)者提出，在綜合實(shí)力和區(qū)域輻射方面，按醫(yī)、教、研、防4個方面在醫(yī)院內(nèi)部分別評價，用于指導(dǎo)戰(zhàn)略規(guī)劃[7]。

綜上，結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展要求，從兩個方面選取關(guān)鍵成功要素：一是，產(chǎn)出相關(guān)的關(guān)鍵因素，即醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防和管理；二是，“五新”相關(guān)的關(guān)鍵因素，即新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化?！陡魇。▍^(qū)、市）推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》已經(jīng)按“五新”要求構(gòu)建了一部分關(guān)鍵指標(biāo)，本研究結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃過程，提出按醫(yī)、教、研、防、管等產(chǎn)出維度的補(bǔ)充二級指標(biāo)（表1）。

表1 按產(chǎn)出維度的戰(zhàn)略目標(biāo)體系

3.3 戰(zhàn)略目標(biāo)體系指標(biāo)設(shè)計(jì)

為管理實(shí)踐中對照國家政策檢視戰(zhàn)略目標(biāo)，按高質(zhì)量發(fā)展的要求，以“五新”作為關(guān)鍵成功要素的一級指標(biāo)，將表1中的二級指標(biāo)重新歸類，與高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)相一致。其中，新文化維度已經(jīng)有定量指標(biāo)，在本文中不再深入研究。最終構(gòu)建出新三級戰(zhàn)略指標(biāo)體系（表2）。新體系的特點(diǎn)是打破法人主體之間的邊界，打破地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性的邊界，在市、縣層面構(gòu)建緊密型醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體，關(guān)注整個區(qū)域的健康水平。在新趨勢維度中，提出技術(shù)和模式雙創(chuàng)新的新要求，打破了以往“只有技術(shù)創(chuàng)新才是創(chuàng)新”的偏見；在新效能中，將績效評價作為戰(zhàn)略監(jiān)測手段給予足夠重視，符合當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營管理的實(shí)際需要。

表2 高質(zhì)量發(fā)展下綜合醫(yī)院戰(zhàn)略維度和二級指標(biāo)

3.4 不同戰(zhàn)略群組的三級指標(biāo)體系示例

以高質(zhì)量發(fā)展要求的“五新”維度構(gòu)建三級指標(biāo)體系，并給出不同戰(zhàn)略群組中醫(yī)院的權(quán)重。具體指標(biāo)示例見表3、表4、表5和表6。

表3 新體系維度可選三級指標(biāo)和不同醫(yī)院權(quán)重示例

表4 新趨勢維度可選三級指標(biāo)和不同醫(yī)院權(quán)重示例

4 討論

4.1 體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展要求的價值導(dǎo)向

指標(biāo)體系堅(jiān)守公立醫(yī)院的公益屬性導(dǎo)向，遵循加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局的要求，改變僅關(guān)注法人主體效益和效率的戰(zhàn)略局限性，充分考慮本地區(qū)的人民健康水平，減輕社會負(fù)擔(dān)。本研究按高質(zhì)量發(fā)展要求，以城市緊密醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體為主要研究對象，并以“大病不出省、常見病不出縣”為重要的戰(zhàn)略結(jié)果產(chǎn)出，以醫(yī)院之間協(xié)同錯位發(fā)展為價值導(dǎo)向，設(shè)計(jì)了相關(guān)指標(biāo)，體現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展的價值導(dǎo)向。

4.2 融合多種政策要求設(shè)計(jì)關(guān)鍵指標(biāo)

融合深化醫(yī)改的政策文件要求，以提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科差異化定位為學(xué)科規(guī)劃的主要指標(biāo)，以治理和管理指標(biāo)作為戰(zhàn)略執(zhí)行的組織和保障手段，構(gòu)建和“五新”一致的三級目標(biāo)體系，增補(bǔ)、細(xì)化和分解高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)中部分定性指標(biāo)，產(chǎn)出新指標(biāo)并給出權(quán)重，有利于引導(dǎo)各級醫(yī)院重新審視自身定位，重申更適合公立醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)的共同訴求。

高質(zhì)量發(fā)展要求將相互獨(dú)立的公立醫(yī)院納入到同一個系統(tǒng)內(nèi)，其內(nèi)部涉及多類型經(jīng)營主體，各醫(yī)院的資源配置、運(yùn)營產(chǎn)出及利益分配機(jī)制也將隨之而變，新的平衡機(jī)制對各成員的積極性有至關(guān)重要的影響。集團(tuán)化治理的核心是確立共同的價值觀、愿景和目標(biāo)，除了傳統(tǒng)意義的人、財(cái)、物等資源的統(tǒng)一配置以外，將統(tǒng)籌學(xué)科規(guī)劃和統(tǒng)一質(zhì)量管理體系作為主要指標(biāo)列入考核，有利于保證醫(yī)療服務(wù)的一致性和同質(zhì)性，對實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院主導(dǎo)的區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)提供質(zhì)量一致的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)有重要意義。

4.3 數(shù)據(jù)驅(qū)動是高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)

以數(shù)據(jù)驅(qū)動的現(xiàn)代醫(yī)院管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)。有研究表明，建立院內(nèi)智慧管理平臺有助于推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[8]。由于地區(qū)之間、醫(yī)院之間發(fā)展不均衡，數(shù)據(jù)來源質(zhì)量不一，評價指標(biāo)設(shè)置、權(quán)重和目標(biāo)值選取以及數(shù)據(jù)治理存在難點(diǎn)。本研究表3中B1、B2、G3和G9，表5中的A3均是以DRG/DIP大數(shù)據(jù)作為支撐，用于院間服務(wù)能力評價體系和標(biāo)準(zhǔn)的參考，也作為雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的量化依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，將高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)體系與三級公立醫(yī)院績效考核的四級手術(shù)率等評價指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，達(dá)到院間協(xié)作、院內(nèi)高效傳導(dǎo)并實(shí)現(xiàn)及時反饋，引導(dǎo)醫(yī)院從關(guān)注規(guī)模到關(guān)注內(nèi)涵和效率，幫助不同類型和級別醫(yī)院根據(jù)其功能定位提高運(yùn)營能力，不斷強(qiáng)化與戰(zhàn)略定位相一致的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)、創(chuàng)新、高效管理。在預(yù)防產(chǎn)出以及高質(zhì)量發(fā)展的最終結(jié)果評價上，引入了“質(zhì)量調(diào)整生命年”（QALY）作為預(yù)防和公共衛(wèi)生的量化評價依據(jù)。QALY是衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)分析中常用的多維健康效用指標(biāo)，國內(nèi)以往對這一指標(biāo)關(guān)注度不多，近年有學(xué)者給出了QALY算法模型[9]，可以用于這一指標(biāo)的目標(biāo)值測量。

4.4 未充分考慮?？漆t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的戰(zhàn)略定位

除學(xué)科特點(diǎn)不同，多數(shù)專科醫(yī)院承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生職能，比如婦兒醫(yī)院、精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、感染疾病?？漆t(yī)院、腫瘤專科醫(yī)院等，不同級別的專科醫(yī)院承擔(dān)著不同的醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)。將本研究中的指標(biāo)體系用于上述各類?？漆t(yī)院時，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合各類?？漆t(yī)院的服務(wù)產(chǎn)出特點(diǎn)、學(xué)科建設(shè)要求以及醫(yī)院競爭地位，進(jìn)一步細(xì)化和分解三級指標(biāo)，以指導(dǎo)醫(yī)院管理和高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)踐。