■ 馬 昕 李志錦 趙要軍 苗豫東 蔣 帥 張祿生 吳 建

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有傳播性強、危害性大、波及范圍廣、成因復(fù)雜的特點。聯(lián)防聯(lián)控、區(qū)域協(xié)同是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的普遍共識[1]。自新冠肺炎疫情以來，應(yīng)急能力薄弱、資源配置碎片化、區(qū)域聯(lián)動不暢通等問題凸顯，迫切需要構(gòu)建省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系。當(dāng)前，公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系建設(shè)研究主要集中在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等領(lǐng)域，而基于大型公立醫(yī)院的區(qū)域應(yīng)急救治協(xié)同體系構(gòu)建研究較少，省域大型公立醫(yī)院的資源稟賦和先天優(yōu)勢未能在公共衛(wèi)生應(yīng)急救治中充分發(fā)揮。有鑒于此，本文基于河南省人民醫(yī)院及其互聯(lián)智慧健康服務(wù)院牽頭推動省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系建設(shè)的實踐經(jīng)驗，探索構(gòu)建以“應(yīng)急學(xué)科聯(lián)盟、隊伍共建、資源共享”為重點，以“線上線下、空地一體”為特色的跨級協(xié)同、分級救治和防治結(jié)合的省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系。

1 大型公立醫(yī)院稟賦和優(yōu)勢

1.1 政策層面

公立醫(yī)院是醫(yī)療健康服務(wù)提供的主體，開展公共衛(wèi)生服務(wù)及應(yīng)急處置和救援是公立醫(yī)院的法定職責(zé)，也是公立醫(yī)院履行社會責(zé)任、彰顯公益性的體現(xiàn)?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件明確指出“公立醫(yī)院要強化醫(yī)防融合、落實公共衛(wèi)生職責(zé)”。隨著大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的作用不斷提升，公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系建設(shè)成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點任務(wù)?！夺t(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》明確提出“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的之一，就是有效提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力；醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要落實加強應(yīng)急救援隊伍建設(shè)、完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)急物資儲備、開展應(yīng)急演練等職責(zé)”。由此可知，基于大型公立醫(yī)院推進(jìn)省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系建設(shè)是我國醫(yī)改的大方向。

1.2 技術(shù)層面

公共衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援技術(shù)是公共衛(wèi)生應(yīng)急能力的主要方面，也是保障公共衛(wèi)生安全的關(guān)鍵所在。迅速而整體提升區(qū)域衛(wèi)生救援技術(shù)特別是基層技術(shù)能力必須依靠大型公立醫(yī)院的技術(shù)輸入?；诖笮凸⑨t(yī)院建立省域應(yīng)急協(xié)同救治體系能夠有效發(fā)揮牽頭醫(yī)院急診、重癥、以及疫病相關(guān)?？频募夹g(shù)優(yōu)勢，提高區(qū)域整體應(yīng)急救治水平。結(jié)合大型公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的多級協(xié)同優(yōu)勢，可進(jìn)一步激發(fā)牽頭醫(yī)院技術(shù)輸出的責(zé)任和動力，形成長效幫扶機制，進(jìn)而形成穩(wěn)定的省域公共衛(wèi)生應(yīng)急的利益共同體和責(zé)任共同體。

1.3 資源層面

從近年來疫情的防控經(jīng)驗來看，基層公共衛(wèi)生應(yīng)急救治設(shè)備、設(shè)施、物資等資源不足，是我國突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急救治初期面臨的主要障礙。究其原因，在于應(yīng)急救治物資儲備需投入資金較大，基層政府財政能力有限[2]，且大部分應(yīng)急資源不能產(chǎn)生直接的社會經(jīng)濟效益?；诖笮凸⑨t(yī)院建立省域應(yīng)急協(xié)同救治體系，能夠有效發(fā)揮大型公立醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施、物資等資源規(guī)模大、質(zhì)量好、結(jié)構(gòu)合理的先天優(yōu)勢。加之近年來，大型公立醫(yī)院普遍在學(xué)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面投入力度加大，可為省域協(xié)同救治體系提供良好的學(xué)科、信息和人力資源。

1.4 管理層面

省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系需要靈敏的指揮協(xié)調(diào)、廣泛的區(qū)域覆蓋、全鏈條的防治服務(wù)?；诖笮歪t(yī)院建立區(qū)域應(yīng)急體系能夠有效利用服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋性，打破行政界線，形成區(qū)域內(nèi)各成員單位密切合作，進(jìn)而形成公共衛(wèi)生應(yīng)急救治自發(fā)機制。同時，大型公立醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體，通過網(wǎng)格化管理[3]，使建立全民覆蓋的預(yù)警監(jiān)測和指揮體系成為可能。

2 實踐基礎(chǔ)

2.1 醫(yī)療服務(wù)協(xié)同，提升省域診療能力

河南省人民醫(yī)院自2015年起，啟動“互聯(lián)智慧分級診療服務(wù)體系”建設(shè)，以期帶動省域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展。6年來，托管5家縣級醫(yī)院，與全省17家地市醫(yī)院和120多家縣級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立以河南省人民醫(yī)院為龍頭，以市級醫(yī)院為區(qū)域中心、以縣級醫(yī)院為基礎(chǔ)紐帶、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的互聯(lián)智慧分級診療服務(wù)體系。建立了覆蓋廣泛、高效協(xié)調(diào)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，與省內(nèi)130余家縣級醫(yī)院、地市級醫(yī)院，以及河北巨鹿縣人民醫(yī)院、山西晉城人民醫(yī)院、新疆哈密紅星醫(yī)院等開展遠(yuǎn)程診療協(xié)作。成立河南省首個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展在線問診、預(yù)約診療、藥品配送、康復(fù)指導(dǎo)、慢病管理等全流程實體醫(yī)院線上醫(yī)療服務(wù)。

2.2 應(yīng)急管理協(xié)同，提升省域救援能力

醫(yī)院堅持公益屬性，把加強衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)及推動全省衛(wèi)生應(yīng)急能力提升作為醫(yī)院的重要工作。在省內(nèi)率先成立緊急醫(yī)學(xué)救援隊伍，并按照國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)移動車載醫(yī)院；利用醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸科等國家重點?？苾?yōu)勢，成立?？坡?lián)盟；建立航空救援網(wǎng)，以鄭州市為中心，以洛陽、安陽、商丘、信陽、南陽等地為分中心，以互聯(lián)智慧分級診療體系成員單位航空臨時停機位點為基礎(chǔ)，形成全覆蓋、常態(tài)化的區(qū)域航空醫(yī)療救治體系。

3 體系建設(shè)及初步成效

河南省人民醫(yī)院依托醫(yī)療服務(wù)協(xié)同和應(yīng)急管理協(xié)同奠定的基礎(chǔ)，借助互聯(lián)智慧分級診療體系在資源整合、全域網(wǎng)格化管理和密切成員單位協(xié)作方面的優(yōu)勢，推動公共衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)、應(yīng)急隊伍、應(yīng)急物資、應(yīng)急設(shè)備等優(yōu)質(zhì)資源擴容下沉，構(gòu)建省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系。省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系以省域分級分層救治體系為核心，以省域航空醫(yī)療救援體系和省域遠(yuǎn)程醫(yī)療體系為兩翼，以省域衛(wèi)生應(yīng)急人才建設(shè)體系、省域物資儲備體系和省域預(yù)防預(yù)警體系為基礎(chǔ)，形成“空地一體、資源共享、線上線下融合”為特色的跨級協(xié)同、分級救治、防治結(jié)合的協(xié)同救治體系，全面提升省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治能力。

3.1 省域公共衛(wèi)生應(yīng)急分級分層救治體系

省域公共衛(wèi)生應(yīng)急分級分層救治體系是以河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療體系分級分層為基礎(chǔ)（按照托管醫(yī)院-緊密醫(yī)聯(lián)體單位-遠(yuǎn)程協(xié)作單位等聯(lián)系緊密程度和市級-縣級行政劃分），以河南省人民醫(yī)院呼吸、感染、重癥、急診等專科聯(lián)盟為紐帶，以重大疫情救治基地、河南省公共衛(wèi)生中心和河南省急救中心為平臺，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級分層應(yīng)急救治體系，形成“平急結(jié)合”的省級、地市級、縣級等分層應(yīng)急響應(yīng)協(xié)同機制（圖1）。其中，“平時”依托河南省人民醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源開展技術(shù)交流、幫助基層醫(yī)院開展應(yīng)急等相關(guān)學(xué)科建設(shè)；“急時”按照分級響應(yīng)建立相應(yīng)層級的救治工作指揮部，在政府領(lǐng)導(dǎo)和支持下，統(tǒng)一指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的感染管理、救治方案、病例分流、床位管理、資源調(diào)配等救治工作，全面提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)院公共衛(wèi)生應(yīng)急救治整體效能。

圖1 省域公共衛(wèi)生應(yīng)急分級救治體系構(gòu)架

3.2 省域航空醫(yī)療救援體系

依托河南省人民醫(yī)院航空救援中心建設(shè)河南省航空醫(yī)療救援基地，成立河南省航空醫(yī)療救援指揮中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全省航空救援工作，明確領(lǐng)導(dǎo)機制、協(xié)調(diào)機制和空域保障機制，形成區(qū)域一體化的航空救援體系。按照航空救援指南要求，在科學(xué)分析區(qū)域主要災(zāi)害事故類別、發(fā)生頻率、影響因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化“基地-中心-分中心-臨時起降點”分布結(jié)構(gòu)；實行與航空公司合作模式，實行全省“一張網(wǎng)”，并推動建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)全省航空救援裝備、人員隊伍、救援管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

航空醫(yī)療救援體系建成以來，已在全省100多個市縣布設(shè)300多個位點，與河南省交通廳簽約，實現(xiàn)全省高速公路航空救援全覆蓋。航空醫(yī)療緊急救援累計完成近80例患者轉(zhuǎn)運救治，特別是在河南特大洪災(zāi)中，救援直升機在道路盡毀情況下，轉(zhuǎn)運救治重癥患者，有力提升了區(qū)域應(yīng)急救援能力。

3.3 省域公共衛(wèi)生物資儲備體系

按照“平急結(jié)合、資源整合、科學(xué)分布、多樣儲存”原則，形成“1+1+8+N”的省域聯(lián)動公共衛(wèi)生應(yīng)急物資保障體系。主要指建設(shè)1個全省公共衛(wèi)生應(yīng)急物資信息化平臺、1個省級公共衛(wèi)生應(yīng)急儲備物資保障基地，依托市級醫(yī)院和托管醫(yī)院建設(shè)8個公共衛(wèi)生應(yīng)急物資保障分中心，在縣級醫(yī)院設(shè)立應(yīng)急物資儲備點，形成物資分級分類儲備、統(tǒng)一調(diào)配的高效運行機制。建立公共衛(wèi)生應(yīng)急物資平急轉(zhuǎn)換機制[4]，發(fā)揮區(qū)域規(guī)模優(yōu)勢，選擇一批生產(chǎn)能力和物資儲備能力較強的企業(yè)，簽訂物資保障協(xié)議，鼓勵社會組織和民眾參與物資儲備[5]，實現(xiàn)產(chǎn)品儲存和產(chǎn)能儲存的有效銜接，提高區(qū)域衛(wèi)生應(yīng)急物資保障能力。

3.4 省域衛(wèi)生應(yīng)急人才建設(shè)體系

依托區(qū)域基層人才培養(yǎng)基地和適宜技術(shù)推廣基地，形成省域公共衛(wèi)生應(yīng)急人才培養(yǎng)機制。重點培養(yǎng)基層公共衛(wèi)生人員綜合能力，優(yōu)先推廣公共衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)事宜技術(shù)，全面提高基層公共衛(wèi)生隊伍風(fēng)險意識、識別意識、報告意識及專業(yè)判斷等應(yīng)急能力，擴大區(qū)域公共衛(wèi)生人才儲備量。依托河南省緊急醫(yī)學(xué)救援一隊（車載醫(yī)院）和區(qū)域航空救援網(wǎng)絡(luò)，形成常態(tài)化區(qū)域衛(wèi)生應(yīng)急演練機制，常態(tài)化開展跨區(qū)域、多部門、空地聯(lián)合演練，提高應(yīng)急救援協(xié)作能力，全面鍛煉衛(wèi)生應(yīng)急隊伍。

3.5 省域預(yù)防預(yù)警體系

充分結(jié)合互聯(lián)智慧服務(wù)體系網(wǎng)格化、全覆蓋特點，依托互聯(lián)智慧信息化平臺，建立區(qū)域公共衛(wèi)生預(yù)警監(jiān)測平臺，基于臨床觀察的病例資料進(jìn)行可視化分析。充分發(fā)揮臨床醫(yī)生“第一發(fā)現(xiàn)人”的哨點作用，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病例討論機制，切實提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預(yù)警、早處置的快速反應(yīng)能力[6]。利用河南省人民醫(yī)院科普宣傳平臺，形成區(qū)域衛(wèi)生應(yīng)急科普宣傳教育系統(tǒng)，全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)和人民群眾預(yù)防能力。

3.6 省域衛(wèi)生應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療體系

依托河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧診療中心和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立全省公共衛(wèi)生應(yīng)急遠(yuǎn)程信息平臺。對上連接國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對下整合地市級、縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病例、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程教育、互聯(lián)網(wǎng)診療的有效整合。提高民眾參與遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性，進(jìn)一步發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在公共衛(wèi)生救治、普及醫(yī)學(xué)知識、開展健康心理干預(yù)等的重要作用。

4 對策與建議

4.1 大型公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)，推進(jìn)省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是形成科學(xué)規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效的省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系的基礎(chǔ)性和長遠(yuǎn)性工作。在大型公立醫(yī)院牽頭、推進(jìn)省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系建設(shè)過程中，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)起著導(dǎo)向作用?！笆奈濉逼陂g，應(yīng)由大型公立醫(yī)院牽頭，加快制定應(yīng)急組織管理、演練培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急物資儲備、應(yīng)急技術(shù)應(yīng)用、應(yīng)急科普等省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治方面的標(biāo)準(zhǔn)和指南，實現(xiàn)省域公共衛(wèi)生預(yù)防、準(zhǔn)備、處置的制度化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化[7]。

4.2 大型公立醫(yī)院積極整合，提升省域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系協(xié)同度

大型公立醫(yī)院應(yīng)積極整合區(qū)域資源，建立基于全面整合的公共衛(wèi)生應(yīng)急救治模式，利用信息化等手段形成跨層級醫(yī)院間多維度、深層次協(xié)同；積極拓展省域公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治體系內(nèi)涵，強化與公共衛(wèi)生專門機構(gòu)、傳染病?？漆t(yī)院等融合協(xié)作[8]，重點指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)落實公共衛(wèi)生應(yīng)急管理職能，形成疾病分級預(yù)防和連續(xù)管理，形成公共衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)與傳染病專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院與傳染病?？漆t(yī)院、傳染病專科醫(yī)院與公共衛(wèi)生機構(gòu)縱橫聯(lián)動、上下聯(lián)動和高效協(xié)同的機制[9]。

4.3 大型公立醫(yī)院醫(yī)防融合，擴充區(qū)域公共衛(wèi)生應(yīng)急人才儲備

從河南省人民醫(yī)院建設(shè)實踐經(jīng)驗以及我國新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗來看，當(dāng)前大型公立醫(yī)院普遍缺少公共衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同救治技術(shù)、管理人才。在重大疫情暴發(fā)期，從事應(yīng)急協(xié)同救治的醫(yī)務(wù)人員、管理人員多數(shù)為臨時抽調(diào)，不利于疫情防控效率效果的提升?！笆奈濉逼陂g，大型公立醫(yī)院應(yīng)真正強化落實醫(yī)防融合，利用大型醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體職能，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)生實習(xí)、基層人員進(jìn)修等環(huán)節(jié)開展公共衛(wèi)生應(yīng)急救治教學(xué)，建立醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生機構(gòu)間的人才交流培養(yǎng)機制[10]，培養(yǎng)復(fù)合型公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)技術(shù)和應(yīng)急管理人才；建立區(qū)域公共衛(wèi)生應(yīng)急救治人才信息庫，按照層級和專業(yè)建設(shè)省域衛(wèi)生應(yīng)急專家?guī)旌腿肆Y源儲備庫，實現(xiàn)區(qū)域人力資源統(tǒng)一、有序、合理及有效調(diào)配。

4.4 大型公立醫(yī)院履行社會責(zé)任，加強公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系投入

應(yīng)急救治體系投入不足是影響公共衛(wèi)生體系建設(shè)主要障礙之一[11]。在宏觀經(jīng)濟下行的壓力下，政府投入相對不足問題較短時間內(nèi)難以解決。在此情形下，公立醫(yī)院應(yīng)履行社會責(zé)任，加強公共衛(wèi)生應(yīng)急救治體系投入，結(jié)合省域公共衛(wèi)生安全現(xiàn)狀，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備物資儲備等方面積極作為。同時，公立醫(yī)院要發(fā)揮平臺優(yōu)勢和信譽優(yōu)勢，聯(lián)合社會力量參與公共衛(wèi)生應(yīng)急救治服務(wù)供給，在維護(hù)公益性前提下，通過捐贈、合作、共享等多種途徑，探索出以解決公共衛(wèi)生應(yīng)急救治實際問題和需求為導(dǎo)向的穩(wěn)健籌資機制和長效的運行模式[12]。