■ 高 天 劉煥章 王 濤 李亞曼 孟利平

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，藥品耗材加成的取消，醫(yī)保支付制度的改革，公立醫(yī)院績(jī)效考核的推行，國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求，以及新冠肺炎疫情的影響，使公立醫(yī)院面臨巨大的運(yùn)營(yíng)壓力。公立醫(yī)院如何建立高效運(yùn)營(yíng)管理體系，使用有限的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)以較少的投入達(dá)到質(zhì)量、成本、效率與社會(huì)、患者、職工滿意的平衡，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，成為我國(guó)公立醫(yī)院及政府面對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn)。本文探討了在醫(yī)院系統(tǒng)推進(jìn)精益管理的重要模式“精益科室”模型構(gòu)建與實(shí)踐探索。

1 背景

精益管理是近年來(lái)得到越來(lái)越多關(guān)注的一個(gè)重要管理工具，它提供了一種系統(tǒng)化的方式來(lái)促進(jìn)不斷地過程創(chuàng)新。研究表明通過在醫(yī)院管理中引入精益管理，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度。實(shí)施精益最佳的路徑是在醫(yī)院自上而下系統(tǒng)推進(jìn)，但在醫(yī)院整體實(shí)施精益并獲得成功的案例并不多。大部分醫(yī)院的精益管理實(shí)踐是通過單個(gè)的精益項(xiàng)目進(jìn)行局部改善[1]，很少能上升到系統(tǒng)及醫(yī)院整體層面?，F(xiàn)在的多數(shù)研究也只關(guān)注具體的精益項(xiàng)目，很少有研究關(guān)注如何通過科室整體推廣。

如果精益項(xiàng)目本身和醫(yī)院戰(zhàn)略沒有關(guān)系，就很難得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注與支持，導(dǎo)致精益管理實(shí)施始終處于一種自發(fā)的狀態(tài)。常見的情況是，精益項(xiàng)目很多，但領(lǐng)導(dǎo)并不認(rèn)可，因此精益實(shí)施的效果也不明顯。

而高層領(lǐng)導(dǎo)的支持被認(rèn)為是精益成功實(shí)施的首要條件[2]。要想獲得高層領(lǐng)導(dǎo)支持，精益實(shí)施就必須與醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)密切掛鉤，成為戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的一種有力工具。但盡管獲得高層領(lǐng)導(dǎo)的支持，馬上在全院系統(tǒng)實(shí)施精益也缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，常會(huì)面臨不知如何入手的局面。

在醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)中有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)單元——臨床業(yè)務(wù)科室。臨床科室作為醫(yī)院為患者提供服務(wù)的核心部門，其學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)能力和服務(wù)能力提升對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)至關(guān)重要。醫(yī)院所有的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)都要通過每個(gè)運(yùn)營(yíng)單元的努力來(lái)實(shí)現(xiàn)。為了降低醫(yī)院管理變革的難度和阻力，本研究嘗試提出“精益科室”概念，將科室作為一個(gè)整體單元推進(jìn)精益管理，通過“精益科室”創(chuàng)建，構(gòu)建科室高效運(yùn)營(yíng)體系，把科室中長(zhǎng)期規(guī)劃、三甲評(píng)審要求等落到具體業(yè)務(wù)過程中，讓管理服務(wù)業(yè)務(wù)。然后將試點(diǎn)逐步推廣到全院，以科室的局部改變提升來(lái)推動(dòng)醫(yī)院系統(tǒng)的改變。

結(jié)合醫(yī)院工作的特點(diǎn)，筆者提出了“精益科室”模型（圖1），將平衡計(jì)分卡理論與精益實(shí)施有機(jī)結(jié)合起來(lái)，將醫(yī)院戰(zhàn)略與科室學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略及個(gè)人職業(yè)發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)承上啟下，成為醫(yī)院系統(tǒng)推進(jìn)精益的起步基石。

圖1 “精益科室”模型

圖1展示了精益科室模型的基本架構(gòu)。整個(gè)模型是一個(gè)房屋的形式，屋頂是精益科室，下面是精益科室建設(shè)的兩大成果：提升醫(yī)療技術(shù)水平、質(zhì)量與安全，實(shí)現(xiàn)高效。在這里特別提到提升醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療技術(shù)水平提升通常不是精益改善的內(nèi)容，但是醫(yī)療技術(shù)水平是科室乃至醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，因此醫(yī)療技術(shù)水平的提升成為精益科室建設(shè)的重要目標(biāo)。

精益科室模型的重要部分是將精益管理與科室學(xué)科戰(zhàn)略密切掛鉤。因此，“戰(zhàn)略及執(zhí)行”成為實(shí)現(xiàn)精益科室建設(shè)成果的重要路徑?！皯?zhàn)略及執(zhí)行”方面借鑒平衡計(jì)分卡理論的戰(zhàn)略執(zhí)行模型及使用戰(zhàn)略地圖來(lái)詮釋戰(zhàn)略。首先圍繞平衡計(jì)分卡的4個(gè)維度明確學(xué)科的戰(zhàn)略規(guī)劃及實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略的路徑，然后借助戰(zhàn)略地圖在全科傳達(dá)既定戰(zhàn)略并達(dá)成共識(shí)。之后要明確目標(biāo)，確定關(guān)鍵指標(biāo)，并就目標(biāo)實(shí)現(xiàn)制定行動(dòng)計(jì)劃，將責(zé)任落實(shí)到人。

在問題解決上體現(xiàn)了精益管理與戰(zhàn)略執(zhí)行的結(jié)合。明確戰(zhàn)略之后，如何實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，會(huì)面臨很多復(fù)雜的問題，需要借助精益管理來(lái)解決這些問題。精益改善項(xiàng)目是精益管理的重要手段。同時(shí)，筆者把6S管理、可視化管理及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)作為解決科室問題的基礎(chǔ)精益工具。

選擇6S是根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)安全的重要性，在傳統(tǒng)5S基礎(chǔ)上，增加了安全（SAFETY）。6S對(duì)于塑造醫(yī)院形象、降低成本、準(zhǔn)時(shí)服務(wù)、安全生產(chǎn)、高度的標(biāo)準(zhǔn)化、創(chuàng)造令人心曠神怡的工作場(chǎng)所、現(xiàn)場(chǎng)改善等方面發(fā)揮了巨大作用，已經(jīng)成為現(xiàn)場(chǎng)管理的一股新潮流。

可視化管理也是一種常用的基礎(chǔ)精益管理工具，通過將組織愿景、核心價(jià)值觀、目標(biāo)和文化與其他管理系統(tǒng)、工作流程、工作場(chǎng)所要素和利益相關(guān)者相聯(lián)系和協(xié)調(diào)，通過直接刺激處理5種人類感官中的一種或多種（視覺、聽覺、感覺、嗅覺和味覺）來(lái)提高組織績(jī)效。

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)將工作流程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化，并形成標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，提升產(chǎn)品及服務(wù)品質(zhì)，是固化所有精益改善的積極成果、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)改善的必經(jīng)階段。

上述3個(gè)基本工具是科室日常改善的重要基礎(chǔ)工具。

精益科室建設(shè)的另一個(gè)重要內(nèi)容是完善科室運(yùn)行機(jī)制，支撐問題解決及戰(zhàn)略執(zhí)行。明確科室科委會(huì)作為科室管理的最高組織，下設(shè)有質(zhì)量安全管理小組、科室運(yùn)營(yíng)小組等，做到專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，運(yùn)用精益管理工具系統(tǒng)分析解決問題，按計(jì)劃推進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)工作。

精益科室模型強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵指標(biāo)管理和改進(jìn)事項(xiàng)管理兩個(gè)重要概念。

通過建立科室關(guān)鍵指標(biāo)管理體系實(shí)現(xiàn)日常管理結(jié)果的跟蹤，對(duì)達(dá)不到目標(biāo)的工作實(shí)施精益改善項(xiàng)目，完善流程，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作。通過采用合理化建議、不良事件報(bào)告等形式，鼓勵(lì)全員參與發(fā)現(xiàn)問題，確立提升改善項(xiàng)目，實(shí)施改善，固化改善效果，納入日常管理。同時(shí)建立定期回顧機(jī)制，通過科室周例會(huì)、科室月度運(yùn)營(yíng)分析會(huì)（季/半年/年度）等定期回顧分析關(guān)鍵指標(biāo)完成情況及改善事項(xiàng)、重要工作推進(jìn)情況等，及時(shí)針對(duì)存在的問題提出解決對(duì)策及計(jì)劃并予以實(shí)施，進(jìn)行改善。

精益科室模型中的一個(gè)重要方面是強(qiáng)調(diào)將科室目標(biāo)達(dá)成與績(jī)效考核掛鉤，使科室獎(jiǎng)金體系有力支撐科室戰(zhàn)略達(dá)成。

圖1中右邊的支柱強(qiáng)調(diào)精益人才培養(yǎng)與文化塑造的重要性，這是科室精益改善能否持續(xù)的重要基礎(chǔ)。通過精益改善的推行，重視借助外部專家力量實(shí)施科室精益人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，圍繞全員參與、尊重、以顧客為中心、持續(xù)改善等基本精益理念塑造科室精益文化。

尊重是精益改善的基礎(chǔ)。精益強(qiáng)調(diào)建立一種尊重人的持續(xù)改進(jìn)文化，在這個(gè)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)全員參與改善，圍繞以顧客為中心識(shí)別價(jià)值與浪費(fèi)，以實(shí)現(xiàn)任何精益改善的成功和可持續(xù)性[3]。

本研究嘗試在濟(jì)南市中心醫(yī)院推行精益管理，以“精益科室”模型為基礎(chǔ)，推進(jìn)科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)技術(shù)水平、質(zhì)量、安全與效率的全面提升。推進(jìn)過程中探討員工參與度、外界環(huán)境、科主任領(lǐng)導(dǎo)力等對(duì)模型落地的影響，摸索精益成功實(shí)施的關(guān)鍵因素。在推進(jìn)過程中迭代式改進(jìn)推進(jìn)方式方法，為后期醫(yī)院精益管理的全面推進(jìn)提供實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的全面升級(jí)。

2 研究方法

本研究在濟(jì)南市中心醫(yī)院推行精益實(shí)施的過程中選擇一個(gè)科室進(jìn)行精益科室建設(shè)試點(diǎn)，貫穿于在該科室實(shí)施精益科室建設(shè)的約計(jì)12個(gè)月的全過程。本研究采用行動(dòng)研究，這是一種以解決問題為焦點(diǎn)的、適合特定情境、靈活的、以未來(lái)為導(dǎo)向的定性研究方法[4]。這種研究方法有助于彌補(bǔ)研究-理論-實(shí)踐之間的孔板，在國(guó)際上管理研究領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。參與性觀察、對(duì)話、會(huì)議等數(shù)據(jù)收集技術(shù)被用于本研究，邏輯性分析、SWOT分析、問題分析等方法被用于本研究中數(shù)據(jù)的分析。

為應(yīng)對(duì)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院于2019年起啟動(dòng)精益管理建設(shè)，意圖通過精益管理全面提升醫(yī)院質(zhì)量、安全與效率。于當(dāng)年啟動(dòng)6個(gè)精益改善項(xiàng)目進(jìn)行試點(diǎn)，2020年完成18個(gè)精益改善項(xiàng)目。

2021年初，在總結(jié)前兩年精益改善項(xiàng)目的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)院在選擇精益項(xiàng)目時(shí)優(yōu)先選擇了支持醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目，也取得了一定效果。在醫(yī)院內(nèi)部，即使在實(shí)施精益改善項(xiàng)目的科室，除了參與改善項(xiàng)目的職工外，其他職工對(duì)精益管理仍然缺乏了解，也就是精益管理對(duì)整個(gè)科室工作的改善是有限的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求2021年在全院科室推廣精益管理，推動(dòng)科室各項(xiàng)工作的改善。如何使科室領(lǐng)導(dǎo)理解、接受并在全科推廣精益管理成為著重思考的問題。

3 實(shí)施過程及發(fā)現(xiàn)

3.1 學(xué)科戰(zhàn)略制定及傳達(dá)

2021年醫(yī)院在小兒科正式啟動(dòng)了精益科室建設(shè)。通過與科主任及科委會(huì)成員的多次訪談，根據(jù)醫(yī)院對(duì)該科業(yè)務(wù)發(fā)展的戰(zhàn)略要求，初步確定了該科的學(xué)科戰(zhàn)略目標(biāo)為建成“有?？铺厣氖〖?jí)兒童區(qū)域醫(yī)療中心”，并明晰了在患者（顧客）、保障（財(cái)務(wù)）、醫(yī)療（內(nèi)部流程與效率）、職工（學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)）等醫(yī)院平衡計(jì)分卡的4個(gè)維度的戰(zhàn)略目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)路徑，此處4個(gè)維度是對(duì)平衡計(jì)分卡的原始描述進(jìn)行調(diào)整，以更好地適應(yīng)醫(yī)療系統(tǒng)的背景和需求[5]。把醫(yī)院戰(zhàn)略要求、科室戰(zhàn)略目標(biāo)與個(gè)人職業(yè)發(fā)展密切結(jié)合起來(lái)，形成科室戰(zhàn)略初稿，并轉(zhuǎn)化為科室戰(zhàn)略地圖初稿。之后，召開科室精益啟動(dòng)會(huì)，科室全員參與。會(huì)議的主要內(nèi)容是使用戰(zhàn)略地圖來(lái)邏輯展示、詳細(xì)解讀說(shuō)明科室戰(zhàn)略規(guī)劃，討論其中的每項(xiàng)內(nèi)容，這個(gè)過程很多醫(yī)生、護(hù)士提出了自己的想法，豐富了規(guī)劃的內(nèi)容，該過程反復(fù)進(jìn)行，直到達(dá)成共識(shí)，最終確定科室戰(zhàn)略地圖（圖2）。

圖2 濟(jì)南市中心醫(yī)院小兒科的戰(zhàn)略地圖

經(jīng)過反復(fù)修改將最終確認(rèn)的科室戰(zhàn)略地圖印刷上墻，實(shí)現(xiàn)可視化。同時(shí)通過科室內(nèi)部各種渠道傳達(dá)科室戰(zhàn)略規(guī)劃，讓科室醫(yī)護(hù)人員知曉科室發(fā)展方向與目標(biāo)。

形成有效的行動(dòng)計(jì)劃/方案，根據(jù)戰(zhàn)略地圖4個(gè)維度的各個(gè)主題，尋找實(shí)現(xiàn)主題的實(shí)施要點(diǎn)，將實(shí)施要點(diǎn)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)計(jì)劃，確定行動(dòng)計(jì)劃的目標(biāo)，找到衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的指標(biāo)，并確定指標(biāo)的目標(biāo)值，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。部分主題以改善項(xiàng)目的形式作為科室規(guī)劃落地的行動(dòng)方案，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

3.2 問題解決

率先開展6S現(xiàn)場(chǎng)管理。組織兒科精益團(tuán)隊(duì)成員赴標(biāo)桿醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)觀摩6S現(xiàn)場(chǎng)改進(jìn)歷程、實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)、管理方式和運(yùn)行現(xiàn)狀，隨后召開全科動(dòng)員大會(huì)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶頭，啟動(dòng)6S現(xiàn)場(chǎng)改善管理?？剖覂?nèi)開展合理化建議及自主改善活動(dòng)，建立改善收集渠道，調(diào)動(dòng)全員參與。開展精益改善項(xiàng)目，參與院級(jí)改善項(xiàng)目4項(xiàng)。改善活動(dòng)后的最佳實(shí)踐納入標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3.3 運(yùn)營(yíng)分析會(huì)

研究者每月參加科室運(yùn)營(yíng)分析會(huì)，會(huì)議關(guān)注行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行情況，計(jì)劃未完成進(jìn)行原因分析；關(guān)注一些關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)，存在差異的指標(biāo)進(jìn)行分析改進(jìn)；合理化建議進(jìn)行分享，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)共享；對(duì)投訴糾紛不良事件進(jìn)行問題分析，制定整改措施。

3.4 培訓(xùn)指導(dǎo)

精益科室建設(shè)期間開展六西格瑪DMAIC、A3改善、6S現(xiàn)場(chǎng)改善等針對(duì)性培訓(xùn)，培訓(xùn)后立刻實(shí)踐，全程參與輔導(dǎo)。

3.5 取得成效

3．5．1 學(xué)科與業(yè)務(wù)發(fā)展。通過對(duì)學(xué)科戰(zhàn)略規(guī)劃和行動(dòng)計(jì)劃的有效推進(jìn)，該科在學(xué)科發(fā)展方面取得了豐碩的成果，成為市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、市級(jí)首批新生兒保健特色?？疲岸鄠€(gè)專業(yè)委員會(huì)的主委單位。科室內(nèi)外MDT例數(shù)增加，成立了兒童PICU病房、兒童健康發(fā)展中心，開展腸道微生態(tài)自閉癥兒童治療。亞專業(yè)收治病種數(shù)、內(nèi)鏡專業(yè)檢查及治療業(yè)務(wù)量大幅增加，較開展前同比增幅達(dá)到50%以上。業(yè)務(wù)總收入、門診量、出院人數(shù)、床日數(shù)、平均住院日等核心業(yè)務(wù)指標(biāo)快速增長(zhǎng)。

3．5．2 質(zhì)量與安全提升。兒科開展精益科室創(chuàng)建后2個(gè)月內(nèi)，全員就圍繞核心制度、醫(yī)療安全、科室建設(shè)與管理、消防等安全問題、信息安全、疫情防控、需醫(yī)院協(xié)調(diào)工作等方面收集292條合理化建議，每月定期召開安全運(yùn)營(yíng)會(huì)，每月2～3次科務(wù)會(huì)，利用精益看板分析總結(jié)每月各個(gè)指標(biāo)完成情況，列出改善清單50余張，責(zé)任到人限時(shí)完成，80%以上的問題在科內(nèi)得到了有效及時(shí)解決，該科還參與院級(jí)的4項(xiàng)改善項(xiàng)目于2021年底順利結(jié)題。建立完善的兒科投訴反饋機(jī)制，目前各診區(qū)已張貼兒科專用的投訴建議電話，24小時(shí)專人負(fù)責(zé)，患兒家長(zhǎng)能第一時(shí)間得到幫助，保障患者安全和服務(wù)，有效降低投訴率。

3．5．3 環(huán)境與服務(wù)優(yōu)化。兒科精益科室創(chuàng)建以6S現(xiàn)場(chǎng)管理為切入點(diǎn)，6個(gè)專業(yè)單元、98%以上員工參與，發(fā)揮集體智慧，通過6S現(xiàn)場(chǎng)改善騰出了更多可用空間，在物品擺放布局、工作環(huán)境、降低消耗、提高效率方面都實(shí)現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)型突破，使科室布局更加合理便利。同時(shí)在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如有效期管理、搶救設(shè)備保養(yǎng)、防錯(cuò)糾錯(cuò)、患者安全等方面更是取得很大進(jìn)步。尤其吸引年輕護(hù)士參與，親手繪制的墻畫、耐心整理的儲(chǔ)物柜、精心擺放的物件、包裝陳舊設(shè)施、購(gòu)置藥品放置盒、通過廢物制作筆筒等，體現(xiàn)了以科為家的科室文化。2021年兒科6個(gè)單元全部被評(píng)為6S管理示范單元，3位護(hù)士長(zhǎng)在院級(jí)多次做精益分享，兒科精益改善視頻被全院觀看并轉(zhuǎn)發(fā)。

3．5．4 團(tuán)隊(duì)與文化塑造。在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的引領(lǐng)下，精益改善不僅兒科醫(yī)護(hù)人員全員參與，后勤保障部人員、保潔員、安保人員踴躍參與到6S現(xiàn)場(chǎng)改善工作，還有部分職工家屬被科室氛圍所感動(dòng)，也積極建言獻(xiàn)策助力科室環(huán)境提升，在醫(yī)院沒有增加投入的情況下，通過6S改善，科室實(shí)現(xiàn)了工作環(huán)境快速改善，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)得到加強(qiáng)。兒科全體醫(yī)護(hù)人員通過不斷實(shí)現(xiàn)物品擺放、期量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，并享受著精益改善帶來(lái)的成就感，逐步形成全員參與精益現(xiàn)場(chǎng)改善的團(tuán)隊(duì)文化。

3．5．5 引領(lǐng)與帶動(dòng)效果。該科半年通過精益科室建設(shè)獲得的改善，在醫(yī)院內(nèi)部引起轟動(dòng)。作為醫(yī)院精益科室建設(shè)的標(biāo)桿科室，在醫(yī)院中層干部大會(huì)上向全院介紹了其實(shí)施精益的成果與體會(huì)，帶動(dòng)更多的科室積極投入到精益科室建設(shè)中。截至2021年12月底，已有26個(gè)臨床科室啟動(dòng)了精益科室建設(shè)。該科主任在談到精益科室建設(shè)的體會(huì)時(shí)指出，通過精益科室建設(shè)實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)導(dǎo)向與規(guī)劃明晰，不走彎路，實(shí)現(xiàn)了高效；通過可量化的執(zhí)行落實(shí)與持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)科室發(fā)展；通過對(duì)醫(yī)療核心技術(shù)、制度與關(guān)鍵指標(biāo)的關(guān)注，實(shí)現(xiàn)了安全；常態(tài)化的運(yùn)營(yíng)、考核與管理幫助科室形成了好的習(xí)慣。

4 討論

4.1 以臨床業(yè)務(wù)科室為單元推進(jìn)精益，有利于文化變革

許多醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在精益方面沒有取得巨大的成功，它通常需要一種文化變革[6]，精益的實(shí)施需要改變醫(yī)院文化，領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)必須對(duì)精益原則表示支持、承諾和對(duì)精益原則的理解，這將產(chǎn)生所有員工所需的行為，以便能夠啟動(dòng)必要的改變[2]。臨床業(yè)務(wù)科室是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元，本研究中以“精益科室”建設(shè)模式推進(jìn)變革，可以降低全面醫(yī)院管理變革的難度和阻力。

4.2 精益管理與科室戰(zhàn)略密切掛鉤，成為科室戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的工具

精益要想獲得成功，需要高層領(lǐng)導(dǎo)支持[2]，將精益推進(jìn)與醫(yī)院規(guī)劃和控制系統(tǒng)保持一致[7]。為了在長(zhǎng)期內(nèi)獲得成功和提高績(jī)效，精益推進(jìn)應(yīng)該與醫(yī)院的戰(zhàn)略聯(lián)系起來(lái)[8]，當(dāng)以科室為單位推行精益時(shí)，將精益與學(xué)科規(guī)劃、科室戰(zhàn)略聯(lián)系起來(lái)。同時(shí)“精益科室”創(chuàng)建前，研究者與科主任多次溝通，取得科主任認(rèn)可，把該項(xiàng)工作作為科室戰(zhàn)略性重點(diǎn)工作推進(jìn)。領(lǐng)導(dǎo)作用和支持是非常重要的，是決定精益是否成功的關(guān)鍵因素[9-10]。

4.3 規(guī)劃需要員工參與，需要可視化

科室規(guī)劃4個(gè)維度中包含職工維度，主要是醫(yī)院為職工提供個(gè)人職業(yè)發(fā)展的資源，使職工成長(zhǎng)；醫(yī)療維度，可以讓員工選擇自己的亞專業(yè)方向，追求自己的職業(yè)發(fā)展方向，同時(shí)該方向也是科室的發(fā)展重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)和科室目標(biāo)的融合，讓醫(yī)生參與到科室的學(xué)科規(guī)劃實(shí)現(xiàn)工作中，使個(gè)人目標(biāo)和組織目標(biāo)一致，這一點(diǎn)對(duì)于新時(shí)代的醫(yī)生至關(guān)重要[11]。

研究者將平衡計(jì)分卡的原始描述進(jìn)行調(diào)整，以更好地適應(yīng)醫(yī)療系統(tǒng)的背景和需求[5]，前期進(jìn)行了平衡計(jì)分卡在醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用[12]。將科室戰(zhàn)略規(guī)劃和行動(dòng)計(jì)劃采用可視化地圖的方法，將組織戰(zhàn)略的元素與促進(jìn)和支持戰(zhàn)略執(zhí)行的組織過程聯(lián)系起來(lái)。使員工對(duì)組織的戰(zhàn)略方向有更深入的了解[13]，讓全員更好地理解科室的戰(zhàn)略目標(biāo)，避免忙于日常業(yè)務(wù)而忘記重要性目標(biāo)工作。

4.4 精益改善活動(dòng)，促進(jìn)精益文化形成

6S現(xiàn)場(chǎng)管理是科室精益管理起步階段較好的切入點(diǎn)。項(xiàng)目的選擇和項(xiàng)目的目標(biāo)需要醫(yī)生認(rèn)可，如果強(qiáng)行推進(jìn)，醫(yī)生很難去執(zhí)行，這是在選擇改善項(xiàng)目時(shí)應(yīng)該注意的[10]，全員參與，尤其是醫(yī)生的參與將影響精益的成功與否[9]。

推進(jìn)6S現(xiàn)場(chǎng)改善，調(diào)動(dòng)全科人員積極行動(dòng)、思考，從小處著手，尋找改善方法，取得成就感，通過改善不斷改變科室員工的行為習(xí)慣，形成改善氛圍和文化[14]。精益促進(jìn)了多專業(yè)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的發(fā)展，這影響了工作文化，從而加強(qiáng)了協(xié)作、相互支持和信任[7]。將員工培訓(xùn)與精益項(xiàng)目的結(jié)果相結(jié)合，導(dǎo)致持續(xù)改進(jìn)的文化，組織文化改變?nèi)藗冃袨閇8]，有利于精益的持久開展。

4.5 運(yùn)營(yíng)分析會(huì)

傳統(tǒng)會(huì)議經(jīng)常被日常事務(wù)占用大量時(shí)間，不聚焦，運(yùn)營(yíng)分析會(huì)明確會(huì)議議題，起到快速反饋、復(fù)盤迭代，監(jiān)控規(guī)劃的執(zhí)行情況、改善進(jìn)展及核心指標(biāo)等完成情況，討論哪些工作有效，哪些工作效果不佳，以及如何調(diào)整。更新計(jì)劃，清除障礙，制定下一步工作重點(diǎn)及計(jì)劃。

4.6 精益培訓(xùn)輔導(dǎo)與人才隊(duì)伍建設(shè)

“精益科室”正式啟動(dòng)前，多次與科主任溝通，征求科室主任的管理需求，給予科室主任精益管理理念的培訓(xùn)。開展培訓(xùn)，第一步是培訓(xùn)管理者，并闡明精益范式對(duì)他們的優(yōu)勢(shì)[8]，鼓勵(lì)員工參與精益活動(dòng)，最好是通過培訓(xùn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外，精益的可持續(xù)性發(fā)現(xiàn)與員工的參與和培訓(xùn)有關(guān)，精益的基礎(chǔ)和技術(shù)的再培訓(xùn)也被認(rèn)為是必不可少的[2]。精益管理實(shí)施過程中，邀請(qǐng)外部精益專家開展精益體系培訓(xùn)和問題解決方法培訓(xùn)，問題解決方法培訓(xùn)與改善項(xiàng)目同步開展，邊培訓(xùn)、邊實(shí)踐，取得較好的培訓(xùn)效果。為了讓培訓(xùn)傳遞下去?？偨Y(jié)出一套以培訓(xùn)支持體系、課程體系、內(nèi)訓(xùn)師體系為基礎(chǔ)的精益人才培訓(xùn)系統(tǒng)，保證在外部精益專家撤出時(shí)還能持續(xù)開展培訓(xùn)。

4.7 外部激勵(lì)

從領(lǐng)導(dǎo)行為促進(jìn)精益成功的角度分析，員工激勵(lì)是一個(gè)影響因素[15]。激勵(lì)在精益管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，包括非財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)和財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)，前者比后者更能涉及到精益管理的開展[16]。領(lǐng)導(dǎo)者通過定期訪問來(lái)表達(dá)對(duì)個(gè)人的關(guān)心，在此期間，他們可以回答員工的問題[17]。

4.8 溝通

從領(lǐng)導(dǎo)行為促進(jìn)精益成功的角度分析，溝通被認(rèn)為是使其他方面能夠有效地工作的一個(gè)基本背景[16]。隨著科室轉(zhuǎn)變精益，它的溝通模式從根本上改變。精益轉(zhuǎn)型不僅可以通過外部指標(biāo)來(lái)評(píng)估，如評(píng)估不同實(shí)踐的方式是可見的，還可以通過監(jiān)測(cè)、測(cè)量和觀察它們的溝通模式。衡量溝通模式的變化可以是精益成就程度的有力指標(biāo)，這可以補(bǔ)充其他硬指標(biāo)，也可以揭示對(duì)成功的精益轉(zhuǎn)型至關(guān)重要的核心持續(xù)變化[18]。

4.9 科主任領(lǐng)導(dǎo)力

領(lǐng)導(dǎo)力貫穿“精益科室”創(chuàng)建的全過程，并影響前面所分析的對(duì)于科室成功的各因素，除了正確的戰(zhàn)略和確保戰(zhàn)略能夠有效實(shí)施相對(duì)靈活的管理體系，就是科主任的領(lǐng)導(dǎo)力。

精益領(lǐng)導(dǎo)力是實(shí)施和維持“精益科室”建設(shè)的一個(gè)核心方面，如果沒有科主任的持續(xù)努力，精益項(xiàng)目和精益轉(zhuǎn)型就無(wú)法實(shí)現(xiàn)[19-20]。本研究中，科主任一直指導(dǎo)精益科室的建設(shè)，規(guī)劃制定、參與改善、組織運(yùn)營(yíng)會(huì)，完善科室管理體系，致力于提升科室改善文化。持續(xù)改善文化需要領(lǐng)導(dǎo)致力于實(shí)踐和指導(dǎo)計(jì)劃-做-檢查-行動(dòng)周期的改進(jìn)，并將其嵌入他們的管理系統(tǒng)[21]。

5 結(jié)論

“精益科室”模型適用于臨床業(yè)務(wù)科室管理，促進(jìn)科室文化變革，通過對(duì)“精益科室”創(chuàng)建過程的研究，摸索到影響精益成功的因素如下：科室規(guī)劃戰(zhàn)略地圖和精益管理體系是精益科室建設(shè)的基礎(chǔ)；精益科室創(chuàng)建可使精益管理成為科室戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的有力工具；規(guī)劃需要全員參與，需要可視化；開展各類精益改善活動(dòng)，尤其是6S改善活動(dòng)，簡(jiǎn)單易上手，提高員工參與熱情，精益改善項(xiàng)目不能行政指派，需要和員工達(dá)成共識(shí)，醫(yī)生的參與對(duì)精益管理有較大影響。大量的改善活動(dòng)促進(jìn)精益文化形成；運(yùn)營(yíng)分析會(huì)、培訓(xùn)輔導(dǎo)及精益人才隊(duì)伍建設(shè)、外部激勵(lì)都是促進(jìn)科室精益管理成功的關(guān)鍵因素；溝通和領(lǐng)導(dǎo)力是精益科室創(chuàng)建過程的關(guān)鍵軟技能，尤其是科主任的領(lǐng)導(dǎo)。

通過前期研究，精益科室的推進(jìn)流程基本確定的，后期主要是在推進(jìn)的各個(gè)步驟內(nèi)如何提升軟技能的培養(yǎng)和形成，科室內(nèi)更多的是一些軟技能的應(yīng)用，領(lǐng)導(dǎo)、溝通、改善力、發(fā)揮員工智慧等，推動(dòng)這些軟文化土壤的形成。改變?nèi)藗兊挠^念是非常重要的、漫長(zhǎng)的過程，未來(lái)將繼續(xù)深化“精益科室”建設(shè)內(nèi)涵，讓科室從輸血到造血，自行完善發(fā)展，實(shí)現(xiàn)科室自身的快速成長(zhǎng)發(fā)展。

精益科室建設(shè)模式不僅有概念模型，也有具有指導(dǎo)意義的實(shí)施路徑，有助于在醫(yī)療系統(tǒng)推進(jìn)精益管理，幫助醫(yī)院戰(zhàn)略落地，降低在醫(yī)院全面推行精益管理變革的難度和阻力，對(duì)各醫(yī)院推進(jìn)精益管理s有借鑒意義。

本案例研究時(shí)間短，效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證，未來(lái)將進(jìn)一步研究影響精益實(shí)施的軟技能，進(jìn)一步探討觸發(fā)員工行為習(xí)慣改變的因素。