■ 陳超宇 王 菲 黃貴民 呂 慧

按照2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為禁止類醫(yī)療技術(shù)、限制類醫(yī)療技術(shù)和非限制類醫(yī)療技術(shù)。限制類醫(yī)療技術(shù)即限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，具有以下情形之一：1）技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的醫(yī)療技術(shù)；2）需要消耗稀缺資源的醫(yī)療技術(shù)；3）涉及重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)；4）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的醫(yī)療技術(shù)[1]。

診斷相關(guān)分組（DRG）是基于出院患者臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近原則將患者進行聚類分析。因分組過程結(jié)合患者診斷、手術(shù)操作、年齡、出院方式、并發(fā)癥與合并癥，可最大限度地保證組內(nèi)病歷同質(zhì)可比，可客觀評價醫(yī)療服務(wù)能力、技術(shù)難度、效率和醫(yī)療安全[2]。應(yīng)用DRG管理工具開展公立醫(yī)院評審評價、績效考核等工作，可以指導(dǎo)醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行理念，開展科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理改革[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

結(jié)合BJ-DRG(2018版)分組器，以開展限制類醫(yī)療技術(shù)的心血管內(nèi)科作為研究科室，對首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院2017-2021年心血管內(nèi)科出院病例進行DRG分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組到“MDCF-循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙”病例作為研究對象，共有4 173份病例。以季度進行分組研究，共分為20組樣本。

2017年10月和2021年7月，我院分別獲批“先心病介入技術(shù)”以及“起搏器介入診療技術(shù)和心臟導(dǎo)管消融技術(shù)”診療資質(zhì)。此前心血管內(nèi)科無手術(shù)或操作類有創(chuàng)治療，故以“手術(shù)和介入治療占比”評價限制類醫(yī)療技術(shù)的開展情況，以CMI值和DRG組數(shù)評價技術(shù)難度與診療范圍。

為避免病情不同等其他因素對技術(shù)難度和診療范圍的影響，同時將DRG分組中的“伴有重要合并癥和伴隨病占比”和“伴有合并癥和伴隨病占比”作為控制變量。

1.2 研究方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)分析，對20組樣本的病例數(shù)、手術(shù)和介入治療占比、CMI值、DRG組數(shù)、伴有重要合并癥和伴隨病占比、伴有合并癥和伴隨病占比進行統(tǒng)計對比。應(yīng)用SPSS軟件進行相關(guān)性分析，對20組樣本的手術(shù)和介入治療占比與 CMI值進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布則采用Pearson進行相關(guān)性分析，若雙變量中任一變量不符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20組樣本的病例數(shù)為208．65±67．32份，手術(shù)和介入治療占比均值為5．1 7±4．59%，C M I均值為0．77±0．05，DRG組數(shù)均值為17．55±2．74組，具體情況見表1。

表1 2017-2021年各季度心血管內(nèi)科MDCF-循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙

表1可見，2020年2季度，心血管內(nèi)科手術(shù)和介入治療占比達到最高值20%，CMI值也隨之達到最高值0．949 2。2017-2020年，隨著手術(shù)和介入治療占比由無逐步提高至8．05%，CMI值由0．731 9提升至0．809 5。表明隨著先心病介入、射頻消融技術(shù)和起搏器置入術(shù)開展比例的提高，CMI值顯著增長，診療技術(shù)難度大幅提升。

對CMI值與手術(shù)和介入治療占比正態(tài)性檢驗P值為0．582＞0．05，DRG組數(shù)與手術(shù)和介入治療占比正態(tài)性檢驗P值為0．577＞0．05，均服從正態(tài)分布。采用Pearson相關(guān)分析，CMI值與手術(shù)和介入治療占比相關(guān)系數(shù)r=0．748，P值為0．000＜0．05，兩者之間存在顯著正相關(guān)；DRG組數(shù)與手術(shù)和介入治療占比r=0．263，P值為0．262＞0．05，兩者無相關(guān)性。

考慮到合并癥與伴隨病對于兩者相關(guān)性影響，統(tǒng)計各時間段內(nèi)DRG分組的“嚴(yán)重和一般合并癥與伴隨病”和“合并癥和伴隨病”占比作為控制變量，分別為5．13±1．59%和29．00±7．53%。

對CMI值與手術(shù)和介入治療占比進行偏相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r=0．789，P值仍為0．000＜0．05，證明CMI值與手術(shù)和介入治療占比仍然呈正相關(guān)，且高于控制“嚴(yán)重和一般合并癥與伴隨病” 和“合并癥和伴隨病”占比前的相關(guān)系數(shù)。

3 討論

3.1 CMI值評價限制類醫(yī)療技術(shù)開展效果方法適宜

2017-2021年，醫(yī)院心血管內(nèi)科共為208位患兒開展了“先心病介入技術(shù)”和“起搏器介入診療技術(shù)和心臟導(dǎo)管消融技術(shù)”治療，均為技術(shù)難度大、風(fēng)險高的限制類醫(yī)療技術(shù)，占同期出院病人的4．98%。心血管內(nèi)科開展的兩項限制醫(yī)療類技術(shù)，共涉及8種新的手術(shù)和介入治療，為我院新增5組DRG，CMI值由0．731 9提升至0．809 5，增幅為10．60%。結(jié)果顯示心血管內(nèi)科開展限制類醫(yī)療技術(shù)后，技術(shù)難度和診療范圍均有所提高，且技術(shù)難度與開展比例呈正相關(guān)，符合實際情況，證明應(yīng)用CMI值評價限制類醫(yī)療技術(shù)開展效果的方法適宜。

根據(jù)“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準(zhǔn)化”發(fā)展趨勢，我院心血管內(nèi)科緊跟學(xué)術(shù)前沿，開展并逐步提高介入診療比例，給患兒提供替代治療方案，滿足個性化診療需求。本文中“先心病介入技術(shù)”和“起搏器介入診療技術(shù)和心臟導(dǎo)管消融技術(shù)”，在與傳統(tǒng)手術(shù)治療的對比分析文章中[4]，兩者成功率相似，但具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小和痛苦小的優(yōu)點，且住院費用和時間低于外科手術(shù)，減少了患兒的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可作為符合條件的先心病患兒首選治療方案，更加適用于兒童群體。

3.2 結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展研究DRG指標(biāo)評價體系

我院結(jié)合“十四五”規(guī)劃，不斷鼓勵臨床開展先進醫(yī)療技術(shù)項目，完善新技術(shù)項目管理體系，從申報、審議環(huán)節(jié)延伸到開展效果的監(jiān)督和評價上，實現(xiàn)醫(yī)療新技術(shù)的全流程精細(xì)化監(jiān)控，形成閉環(huán)管理，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展[5]。

我院參照高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，優(yōu)化醫(yī)療新技術(shù)管理模式。第一個轉(zhuǎn)變，從新技術(shù)項目傳統(tǒng)的前端管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒坦芾?，對開展限制類醫(yī)療技術(shù)的科室實施追蹤管理，應(yīng)用CMI和DRG等進行評價，為學(xué)科發(fā)展提供指導(dǎo)性意見，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第二個轉(zhuǎn)變，從既往的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)管理，逐漸摸索并完善指標(biāo)體系，依托于信息化手段進行分析，廣泛應(yīng)用于事中、事后管理，降低管理成本，提高工作效率。第三個轉(zhuǎn)變，從形式化的準(zhǔn)入和監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)楠劻P分明的績效管理，運用評價結(jié)果對開展效果好的科室進行評優(yōu)和獎勵，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，鼓勵真正具有創(chuàng)新性、實用性的醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用，提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院核心競爭力[6]。

3.3 本研究不足之處及下一步設(shè)想

對應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)，需要綜合動態(tài)評估其應(yīng)用的安全性、有效性、經(jīng)濟性，故應(yīng)增加如下指標(biāo)，進一步完善評價體系[7]：（1）參考同組DRG的平均死亡率，尤其關(guān)注低風(fēng)險及中低風(fēng)險組病例死亡率，重點審查不良反應(yīng)、并發(fā)癥、治愈及好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，評價醫(yī)療新技術(shù)開展的安全和質(zhì)量[8]；（2）增加費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)對診療效率和經(jīng)濟性進行評價；（3）制定臨床路徑，運用信息化手段結(jié)構(gòu)化電子病歷，將入組率和出徑率納入管理與考核，規(guī)范化診療[9]，并提供住院過程中監(jiān)測及出院后回溯；（4）利用信息技術(shù)細(xì)化管理手段，建立醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理系統(tǒng)，對授權(quán)后符合開展限制類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)管理部門在授權(quán)管理系統(tǒng)中限定醫(yī)師的申請及操作權(quán)限，加強醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用過程的監(jiān)管，避免超范圍執(zhí)業(yè)[10]。