聶渝莉，張巧禹，徐秀莉，陳建森

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，福建 福州 350001)

消化內(nèi)鏡的發(fā)明和臨床應(yīng)用是近代胃腸病學(xué)發(fā)展史上的重大突破。目前，消化內(nèi)鏡從初期的單純?cè)\斷逐漸發(fā)展到融診斷與治療于一體的微創(chuàng)介入技術(shù)。各種新型功能的消化內(nèi)鏡顯著提高了消化系統(tǒng)疾病的診療水平[1-2]。內(nèi)鏡診療在我國(guó)發(fā)展迅速，2012年的一項(xiàng)研究[3]顯示，我國(guó)超過(guò)1 000張床位的大型醫(yī)院平均每年內(nèi)鏡診療量超過(guò)5 000人次。然而，近幾年歐洲及美國(guó)陸續(xù)報(bào)道了因?qū)嵤﹥?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)所導(dǎo)致的感染案例，軟式內(nèi)鏡高水平消毒能否滿(mǎn)足診療要求，是目前亟待解決的問(wèn)題[4-5]。國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)陸續(xù)制定了軟式內(nèi)鏡清洗與消毒指南，旨在進(jìn)一步規(guī)范和完善消化內(nèi)鏡清洗與消毒流程及質(zhì)量控制程序。然而，研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過(guò)采用指南推薦的清洗與消毒流程嚴(yán)格處理后，消化內(nèi)鏡依然存在菌落數(shù)超標(biāo)的現(xiàn)象，部分甚至引起嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。提示現(xiàn)有的清洗、消毒流程和質(zhì)量控制程序依然不夠完善，可能存在引起感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心一項(xiàng)調(diào)查[9]顯示，我國(guó)十二指腸鏡消毒后微生物學(xué)檢測(cè)合格率僅為37%。由于內(nèi)鏡檢查多為門(mén)診操作，患者即使被感染也不易追溯，以及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)敏感性較低等因素，盡管目前我國(guó)尚未報(bào)道因內(nèi)鏡再處理不合格引起的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，但也應(yīng)該提高警惕。本文從環(huán)境衛(wèi)生學(xué)常規(guī)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)一起再處理后腸鏡細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)事件，進(jìn)一步對(duì)消化內(nèi)鏡再處理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一排查，查找原因，為避免軟式內(nèi)鏡再處理不合格的情況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2021年8月某院醫(yī)院感染管理科對(duì)消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行的第3季度常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)對(duì)象包括清洗與消毒后的腸鏡、使用中的消毒劑、內(nèi)鏡清洗純化水、內(nèi)鏡清洗工作站氣源噴槍噴出氣體、氣路管道內(nèi)表面。

1.2 采樣及檢驗(yàn)方法

1.2.1 腸鏡采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 GB 15982—2012的采樣方法，采樣部位為內(nèi)鏡內(nèi)腔面。使用含有相應(yīng)中和劑的采樣液50 mL從待檢測(cè)內(nèi)鏡活檢口注入，從出口收集所有采樣液，及時(shí)送檢。取收集的洗脫液1.0 mL，加入直徑9 cm無(wú)菌平皿中，倒入40～45℃熔化的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～20 mL，輕輕震蕩混勻后待凝固；剩余洗脫液過(guò)濾濃縮，濾膜孔徑大小為0.45 μm，采用無(wú)菌操作將濾膜取下貼于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上。接種后平板于35℃恒溫培養(yǎng)48 h后進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。本季度常規(guī)監(jiān)測(cè)共采集8條消化內(nèi)鏡，其中腸鏡和胃鏡各4條。

1.2.2 使用中消毒劑采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 監(jiān)測(cè)的消毒劑為鄰苯二甲醛、過(guò)氧乙酸，依據(jù)GB 15982—2012的采樣方法，用無(wú)菌注射器吸取1 mL內(nèi)鏡消毒劑，注入含9 mL相應(yīng)中和劑試管中并及時(shí)送檢。用無(wú)菌吸管吸取一定稀釋比例的中和后混合液1.0 mL接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，35℃恒溫箱培養(yǎng)72 h, 計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.2.3 純化水采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 依據(jù)GB 15982—2012，取50 mL純化水及時(shí)送檢。取收集的洗脫液1.0 mL，加入直徑9 cm無(wú)菌平皿，倒入溶化的40～45℃ R2A培養(yǎng)基15～20 mL，待凝固；剩余純化水用0.45 μm濾膜過(guò)濾濃縮，將濾膜反貼于R2A平板上，20℃恒溫培養(yǎng)168 h(7 d)，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

1.2.4 氣源噴槍采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采用涂抹法及直接對(duì)培養(yǎng)皿噴氣的方法。涂抹法：將噴槍拆卸，采用無(wú)菌棉拭子(生理鹽水浸潤(rùn))旋轉(zhuǎn)涂抹噴槍的外表面和內(nèi)部。剪去操作者手接觸部分，將棉拭子置于10 mL生理鹽水中，取1.0 mL加入直徑9 cm無(wú)菌平皿，倒入溶化的40～45℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～20 mL，35℃恒溫培養(yǎng)48 h，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。噴氣法：將氣源噴槍空氣噴出15 s，再將氣源噴槍對(duì)準(zhǔn)培養(yǎng)皿表面噴氣15 s，將培養(yǎng)皿及時(shí)送檢。

1.2.5 送氣管道采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 監(jiān)測(cè)部位為管道內(nèi)腔面，使用生理鹽水50 mL從取下的送氣管道一端注入，用100 mL無(wú)菌瓶從另一端收集所有采樣液，及時(shí)送檢。送氣管道實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法參照內(nèi)鏡實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。

1.2.6 空氣過(guò)濾器采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 監(jiān)測(cè)部位為空氣過(guò)濾器內(nèi)表面，將空氣過(guò)濾器拆卸，采用無(wú)菌棉拭子(生理鹽水浸潤(rùn))旋轉(zhuǎn)涂抹空氣過(guò)濾器內(nèi)表面。剪去操作者手接觸部分，將棉拭子置于10 mL生理鹽水中，取1.0 mL加入直徑9 cm無(wú)菌平皿，倒入溶化的40～45℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～20 mL，35℃恒溫培養(yǎng)48 h，進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012，消化內(nèi)鏡屬于中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材，消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤20 CFU/件(CFU/g或CFU/100 cm2)，不得檢出致病性微生物。使用中消毒劑應(yīng)無(wú)菌生長(zhǎng)。依據(jù)《生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)》GB 5749—2006，純化水中細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10 CFU/100 mL。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)樣本合格情況 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4條胃鏡、2份純化水、2份使用中消毒劑、3份環(huán)境物體表面和2份醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果均合格；而4條腸鏡(2條為機(jī)器清洗，2條為人工清洗)可見(jiàn)大量細(xì)菌生長(zhǎng)，染菌量分別為252、315、273、268 CFU/件，均檢出放射根瘤菌、藤黃微球菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌。

2.2 原因分析 醫(yī)院感染專(zhuān)職人員及消化內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人員對(duì)引起腸鏡監(jiān)測(cè)不合格的可能風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別。該院消化內(nèi)鏡洗消中心采取胃鏡、腸鏡分開(kāi)清洗與消毒工作模式，胃鏡與腸鏡采用獨(dú)立清洗工作站及清洗消毒機(jī)，但清洗消毒工作人員、純化水系統(tǒng)未分開(kāi)，消毒劑與清洗液均采用同一品牌、同一批次產(chǎn)品。此次檢查發(fā)現(xiàn)抽取的4條胃鏡均合格，而4條腸鏡均不合格，且檢出細(xì)菌為環(huán)境中常見(jiàn)菌，初步判定腸鏡清洗消毒不合格原因?yàn)閮?nèi)鏡在清洗消毒過(guò)程中發(fā)生二次污染，尤其是腸鏡清洗消毒設(shè)備故障可能是引起污染的最主要原因。

根據(jù)問(wèn)題發(fā)生的可能性，邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備工程師對(duì)純化水系統(tǒng)、腸鏡清洗消毒機(jī)和腸鏡組內(nèi)鏡清洗工作站進(jìn)行嚴(yán)格排查。在對(duì)腸鏡組內(nèi)鏡清洗工作站進(jìn)行全面檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)凈化空氣的過(guò)濾器內(nèi)積水嚴(yán)重，遂對(duì)腸鏡組內(nèi)鏡清洗工作站5支氣源噴槍噴出的氣體進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，均檢出大量細(xì)菌，且以放射根瘤菌、藤黃微球菌和少動(dòng)鞘氨醇單胞菌為主。進(jìn)一步對(duì)空氣過(guò)濾器內(nèi)部及進(jìn)出過(guò)濾器的管道內(nèi)部進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示空氣過(guò)濾器內(nèi)部及過(guò)濾器輸出端內(nèi)部也存在大量細(xì)菌，同樣以放射根瘤菌、藤黃微球菌和少動(dòng)鞘氨醇單胞菌為主。而空氣過(guò)濾器輸入端細(xì)菌數(shù)僅1 CFU?？諌簷C(jī)及空氣過(guò)濾器示意圖見(jiàn)圖1。氣路更換前腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

注：A為空壓機(jī)；B為空氣過(guò)濾器；C為氣源噴槍。

表1 氣路更換前腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測(cè)結(jié)果

2.3 采取措施與效果評(píng)價(jià) 消化內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人第一時(shí)間通知內(nèi)鏡清洗工作站工程師，對(duì)空壓機(jī)、空氣過(guò)濾器及氣路管道予以更換。對(duì)更換后氣源噴槍氣體及腸鏡染菌量重新檢測(cè)。結(jié)果顯示，氣源噴槍氣體中細(xì)菌數(shù)量顯著減少。對(duì)4條不合格的腸鏡重新清洗、消毒、干燥，并進(jìn)行染菌量檢測(cè)，結(jié)果顯示均合格。見(jiàn)表2。

表2 氣路更換后腸鏡清洗工作站氣體及氣路管道染菌量檢測(cè)結(jié)果

3 討論

內(nèi)鏡污染事件屢見(jiàn)不鮮。一項(xiàng)由Seoane-Vazquez等[10]報(bào)道的Meta分析顯示，在1974—2004年的三十年間，美國(guó)共有10 989例患者暴露于污染的內(nèi)鏡操作中，其中740例患者因此感染。自2015年起，美國(guó)數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)發(fā)生由內(nèi)鏡污染引起的“超級(jí)細(xì)菌”醫(yī)院感染暴發(fā)事件。國(guó)內(nèi)雖然尚無(wú)報(bào)道因內(nèi)鏡污染引起的感染事件，但仍然需引起注意。

為了提高消化內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，降低感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)在2004年制定了內(nèi)鏡清洗與消毒技術(shù)操作規(guī)范，2016年進(jìn)行更新。然而臨床實(shí)踐中仍不時(shí)發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)鏡再處理后菌落數(shù)超標(biāo)的現(xiàn)象，提示現(xiàn)有清洗、消毒流程和質(zhì)量控制程序不夠完善，存在引起感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。造成此類(lèi)現(xiàn)象發(fā)生的原因很多，例如：①清洗與消毒后，受到?jīng)_洗水的污染，出現(xiàn)細(xì)菌數(shù)超標(biāo)的情況；②清洗與消毒后，軟式內(nèi)鏡貯存不當(dāng)引發(fā)二次污染的發(fā)生；③清洗設(shè)備管路復(fù)雜隱蔽，缺乏有效消毒措施，導(dǎo)致消毒后內(nèi)鏡發(fā)生二次污染等。

近幾年興起的內(nèi)鏡清洗工作站均配備有氣源噴槍?zhuān)糜谙经h(huán)節(jié)結(jié)束后管道內(nèi)殘余消毒劑的清除，以及終末漂洗后內(nèi)鏡的內(nèi)部干燥。但目前尚未有關(guān)于氣路氣體污染引起消毒后內(nèi)鏡二次污染的報(bào)道。本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)抽樣檢查的4條腸鏡染菌量均嚴(yán)重超標(biāo)，其原因是由于空氣過(guò)濾器導(dǎo)致的壓縮空氣的嚴(yán)重污染?？諝膺M(jìn)入空氣壓縮機(jī)，經(jīng)過(guò)壓縮、冷卻、干燥后儲(chǔ)存在儲(chǔ)氣罐中，當(dāng)啟動(dòng)氣源噴槍時(shí)，空氣從儲(chǔ)氣罐中通過(guò)空氣過(guò)濾器，過(guò)濾后的潔凈空氣再通過(guò)氣路管道進(jìn)入各個(gè)氣源噴槍。該院內(nèi)鏡清洗消毒中心所使用的空氣過(guò)濾器的濾芯主要由超細(xì)玻璃纖維紙構(gòu)成，其孔徑大小為0.1 μm，起泡點(diǎn)為0.13 Mpa，理論上可過(guò)濾絕大多數(shù)細(xì)菌(0.5～5 μm)。濕度能夠提高空氣過(guò)濾器的過(guò)濾效率，同時(shí)能使氣壓差在原來(lái)起泡點(diǎn)的基礎(chǔ)上增加約90 Pa，但當(dāng)氣壓突破起泡點(diǎn)壓差時(shí)，氣體將大量突破已經(jīng)濕潤(rùn)的濾膜[14]。本研究中，由于空壓機(jī)故障，經(jīng)過(guò)壓縮的濕潤(rùn)空氣無(wú)法有效干燥，致使使用中的過(guò)濾器內(nèi)部積水嚴(yán)重，導(dǎo)致環(huán)境中常見(jiàn)細(xì)菌定植在濾芯表面，此時(shí)的濾芯非但不能起到阻隔細(xì)菌的作用，反而成為細(xì)菌繁殖的溫床，空壓機(jī)的巨大壓力差(0.2～0.8 Mpa)使得含有大量細(xì)菌的空氣從濾芯表面源源不斷輸送到氣源噴槍?zhuān)罱K引起腸鏡管腔內(nèi)部的二次污染。放射根瘤菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌以及藤黃微球菌都是環(huán)境中常見(jiàn)的條件致病菌，一般不致病，但當(dāng)細(xì)菌數(shù)量過(guò)多，且人體免疫力低下時(shí)易造成機(jī)會(huì)性感染[15-17]。進(jìn)行胃腸鏡檢查的患者雖多為門(mén)診體檢患者，但其中也有部分免疫力低下患者，因此應(yīng)當(dāng)引起重視。

內(nèi)鏡清洗工作站的設(shè)置是為了更加規(guī)范及方便地對(duì)軟/硬式內(nèi)鏡進(jìn)行使用后再處理，但其內(nèi)部水路及氣路管道復(fù)雜，存在微生物污染風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)于2016年頒布的《內(nèi)鏡清洗工作站》YY 0992—2016要求氣源壓力范圍在0.2～0.8 Mpa，空氣過(guò)濾器能過(guò)濾直徑≥0.3 μm的微粒，對(duì)消毒后漂洗用純化水要求微生物<10 CFU/100 mL，但該規(guī)范未對(duì)壓縮空氣的染菌量限值作出規(guī)定。為降低軟式內(nèi)鏡再處理后的細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，提高軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量，針對(duì)本研究中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出以下3點(diǎn)改進(jìn)措施：①請(qǐng)工程師定期對(duì)空壓機(jī)進(jìn)行維護(hù)；②增加空氣過(guò)濾器濾芯更換頻次；③醫(yī)院感染管理科工作人員將氣源噴槍氣體納入監(jiān)測(cè)范圍，定期監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣源噴槍污染。

本研究確定引起腸鏡二次污染的原因是用于終末干燥的壓縮氣體污染所致。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于壓縮氣體引起軟式內(nèi)鏡二次污染的報(bào)道，也無(wú)相關(guān)技術(shù)指南提出針對(duì)氣路的定期監(jiān)測(cè)和維護(hù)的要求。因此，盡快制定醫(yī)用壓縮空氣統(tǒng)一、全面的指導(dǎo)性規(guī)范，將氣路維護(hù)及生物學(xué)監(jiān)測(cè)納入相應(yīng)規(guī)范中，將有助于提高對(duì)壓縮空氣的管理，減少由此引起的醫(yī)院感染，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。