張仁卿，段曉菲，王 燕，蔡 爽

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心醫(yī)院感染管理部，四川 成都 610066)

個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment，PPE)可以降低醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病患者后的感染風(fēng)險(xiǎn)，包含醫(yī)用防護(hù)服、隔離衣、手套、醫(yī)用口罩、帽子等裝備，是傳染病防控的關(guān)鍵措施之一[1]。然而，使用PPE保護(hù)佩戴者免受危險(xiǎn)的基礎(chǔ)是選擇合適的PPE和PPE穿脫能力培訓(xùn)[2]。研究[3]表明，90%的醫(yī)護(hù)人員PPE脫摘方法不正確，以及未能選擇合適的PPE。因此，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)、正確的PPE操作培訓(xùn)，幫助其掌握正確的穿脫程序，是保障醫(yī)護(hù)人員臨床工作安全的重要措施之一。本研究旨在幫助醫(yī)護(hù)人員了解穿脫P(yáng)PE過程中可能出現(xiàn)的問題，促使醫(yī)護(hù)人員正確使用PPE，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，更好保護(hù)自身安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年12月—2021年4月招募69名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PPE穿脫培訓(xùn)，納入標(biāo)準(zhǔn)為從事臨床工作至少滿1年，排除標(biāo)準(zhǔn)為懷孕女性和患有呼吸道疾病者。所有參與者在此次培訓(xùn)前均未接受過正式PPE穿脫培訓(xùn)，且均知曉試驗(yàn)研究目的和研究方法，并簽署知情同意書。研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 培訓(xùn)時(shí)由培訓(xùn)老師講解PPE的穿戴與脫摘要點(diǎn)，并現(xiàn)場演示PPE穿脫流程。培訓(xùn)后培訓(xùn)對象有1 h可實(shí)踐操作練習(xí)，練習(xí)過程安排培訓(xùn)老師指導(dǎo)。分別在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月及培訓(xùn)后一個(gè)月采用紫外線-熒光標(biāo)記法考核PPE脫摘效果，所有參與者在此期間均在院正常從事新型冠狀病毒肺炎(COVID -19)患者救治工作，在工作中穿戴與培訓(xùn)相同種類及數(shù)量的PPE。

采用紫外線-熒光標(biāo)記法將熒光粉劑與3M手消毒劑混勻后由工作人員在PPE表面固定位置(雙手手套、胸部、腹部和雙膝關(guān)節(jié)部位，每處涂抹面積為2.5 cm×2.5 cm)均勻涂抹。涂抹完畢后待干10 min，期間完成下蹲、說話、搖頭等動作。脫摘完畢后，關(guān)閉室內(nèi)燈光，由工作人員手持紫外線手電筒檢查參與者全身裸露皮膚及分體服表面熒光污染點(diǎn)數(shù)量(若規(guī)范脫摘，分體服及裸露皮膚不應(yīng)有熒光殘留)。熒光污染點(diǎn)面積>1 cm2視為一個(gè)污染點(diǎn)[4]。記錄熒光污染部位及污染點(diǎn)數(shù)，計(jì)算脫摘PPE后污染率。每位參與者單獨(dú)考核，考核完畢后間隔5 min考核下一位，工作人員在此期間整理相應(yīng)物品并歸位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，多組比較采用Friedman檢驗(yàn)，兩組比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)與Fisher確切概率檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 來自8所三級醫(yī)院共69名醫(yī)護(hù)人員參與研究，其中男性14名(20.29%)，女性55名(79.71%)；醫(yī)生16名(23.19%)，分別來自呼吸內(nèi)科(7名，10.14%)、重癥醫(yī)學(xué)科(5名，7.25%)、兒科(2名，2.90%)、急診(1名，1.45%)、外科(1名，1.45%)，護(hù)士53名(76.81%)；初級職稱41名(59.42%)，中級職稱24名(34.78%)，高級職稱4名(5.80%)。

2.2 熒光污染點(diǎn)數(shù)量 與培訓(xùn)前相比，所有參與者在培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月及培訓(xùn)后一個(gè)月脫摘PPE后的熒光污染總點(diǎn)數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為5.306、5.813、6.641，均P<0.001)。其中，除高級職稱醫(yī)護(hù)人員外，不同職業(yè)類別及不同職稱醫(yī)護(hù)人員熒光污染點(diǎn)數(shù)均較培訓(xùn)前下降，其中女性、護(hù)士、初級與中級職稱醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)后污染率較培訓(xùn)前明顯下降(均P<0.05)。另外，與培訓(xùn)后當(dāng)日相比，所有參與者在培訓(xùn)后半個(gè)月與一個(gè)月進(jìn)行PPE脫摘考核熒光污染點(diǎn)數(shù)均減少(均P<0.05)。見表1。

2.3 污染部位分布情況 在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月及培訓(xùn)后一個(gè)月的PPE脫摘考核中，鞋面污染占比最多，分別為59.42%(41名)、34.78%(24名)、37.68%(26名)，以及14.49%(10名)，與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月與培訓(xùn)后一個(gè)月的鞋面污染率均降低(χ2值分別為10.240、6.323、25.714，均P<0.05)。培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員污染部分分布見圖1。

圖1 PPE穿脫培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員污染部位比較

3 討論

醫(yī)護(hù)人員在脫摘PPE過程中容易受到污染。本研究中，從熒光污染數(shù)量來看，醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)后不同時(shí)間段(培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月及培訓(xùn)后一個(gè)月)脫摘PPE后的殘留熒光污染點(diǎn)數(shù)均較培訓(xùn)前減少，并且隨著培訓(xùn)后時(shí)間延長，污染點(diǎn)數(shù)進(jìn)一步下降。另外，不同類別醫(yī)護(hù)人員(除高級職稱外)經(jīng)培訓(xùn)后熒光污染點(diǎn)數(shù)下降；以熒光污染率來看，培訓(xùn)后當(dāng)日、培訓(xùn)后半個(gè)月與培訓(xùn)后一個(gè)月污染率也均較培訓(xùn)前降低。其中女性、護(hù)士、初級與中級職稱醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)后污染率較培訓(xùn)前明顯下降。綜合二者來看，實(shí)操培訓(xùn)可以降低醫(yī)護(hù)人員脫摘PPE后的污染率及污染數(shù)量。醫(yī)護(hù)人員在參與COVID -19患者救治工作中需要經(jīng)常性的穿脫P(yáng)PE，培訓(xùn)后的大量穿脫練習(xí)可能是熒光污染點(diǎn)數(shù)下降的原因之一，并隨著時(shí)間推移，醫(yī)護(hù)人員穿脫P(yáng)PE更加規(guī)范和熟練，脫摘后污染進(jìn)一步減少，但未觀察到高級職稱醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)后污染點(diǎn)數(shù)及污染率下降，可能與樣本量小有關(guān)。Tomas等[5]報(bào)道了類似的研究結(jié)果，研究通過穿脫練習(xí)、視頻演示及熒光污染模擬干預(yù)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員脫摘PPE污染率較培訓(xùn)前顯著降低，并且在干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月PPE脫摘后污染率持續(xù)降低。Kang等[6]也指出鞋子在PPE脫摘過程中容易受到污染，表明工作鞋可能會成為病原體傳播到醫(yī)院環(huán)境的潛在污染源。基于目前研究，在穿脫P(yáng)PE尤其是脫摘PPE時(shí)應(yīng)注意：在脫鞋套時(shí)，手應(yīng)避免觸碰鞋套底部；在取下N95口罩時(shí)，頭部及身體應(yīng)前傾，在取下瞬間醫(yī)務(wù)人員應(yīng)閉眼和屏氣，防止口罩外層污染物飛濺至呼吸道或瞼結(jié)膜；在脫摘隔離衣時(shí)，應(yīng)注意不要觸碰隔離衣外層及身體腹側(cè)面，由內(nèi)向外折疊并卷曲隔離衣，末端剩余部分(約20 cm)不卷，避免因抖動產(chǎn)生氣溶膠；在脫摘PPE的全過程中，動作應(yīng)精細(xì)、輕柔，雙腿盡量分開，每脫摘一件防護(hù)用品后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。但目前的研究仍存在一些局限。第一，本研究采用的是隨機(jī)抽樣，沒有經(jīng)過明確的樣本量計(jì)算，可能存在樣本量不足的問題，需要在更大樣本量中進(jìn)行模擬研究；第二，熒光標(biāo)記法雖然常用于PPE污染的模擬以及醫(yī)院環(huán)境清潔研究，但可能無法完全模擬病原體的傳播，后續(xù)可以考慮采用非致病病毒，如MS2噬菌體替代熒光進(jìn)行標(biāo)記。第三，本研究僅在正常環(huán)境中進(jìn)行PPE的穿脫，沒有模擬在病房下的真實(shí)環(huán)境，也未研究PPE在臨床工作中有效性的持續(xù)時(shí)間。

PPE可以有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對新發(fā)傳染病時(shí)免受病原體污染，但醫(yī)護(hù)人員在脫摘PPE期間發(fā)生污染，可能導(dǎo)致病原體傳播并面臨感染風(fēng)險(xiǎn)。本組研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)操培訓(xùn)是一種穩(wěn)定、有效的干預(yù)方式，在培訓(xùn)后均可以降低醫(yī)護(hù)人員脫摘PPE后的熒光殘留點(diǎn)數(shù)和熒光污染率，改善PPE脫摘時(shí)的污染情況，更好保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。