蘇 祥，宗呈祥，王 霞，孫小剛，呂鳳云，孫 玲

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 脊柱外科，山東 滕州 277599)

目前醫(yī)院感染已成為全球所面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一，不僅對患者的生命健康、財產(chǎn)安全造成損害，也給醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量帶來嚴(yán)峻考驗[1-2]。風(fēng)險評估方法的運用是科學(xué)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的舉措之一，也是合理決策醫(yī)院感染管理工作方向的關(guān)鍵[3-4]，《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實施細(xì)則》[5](以下簡稱《細(xì)則》)中指出“定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進診療流程”，對醫(yī)院感染管理的風(fēng)險評估提出了更高要求。在新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID -19；以下簡稱新冠肺炎)疫情防控常態(tài)化的形勢下如何形成一套完善的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估體系，也考驗著一所醫(yī)院的風(fēng)險應(yīng)急能力和管理水平[6]。目前國內(nèi)將新冠肺炎常態(tài)化防控指標(biāo)和日常醫(yī)院感染管理指標(biāo)相結(jié)合構(gòu)建風(fēng)險評估體系的研究較少[7]，為達到《細(xì)則》中關(guān)于風(fēng)險評估條款的要求，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院感染管理內(nèi)涵，同時拓寬醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估的范圍，使之更加適應(yīng)當(dāng)前新冠肺炎疫情防控形勢，故本研究將某綜合性醫(yī)院的臨床科室納入風(fēng)險評估體系，對醫(yī)院感染管理存在的風(fēng)險進行評估，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 山東省某綜合性三級甲等醫(yī)院，設(shè)有61個臨床科室，核定床位1 839張，2021年門急診量2 667 807人次，出院患者108 729人次，醫(yī)院感染管理部門專職人員14名。

1.2 醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估體系的建立 風(fēng)險評估體系的建立包括兩輪風(fēng)險評估過程，首先由醫(yī)院感染管理委員會成員從整體層面對全院臨床科室進行醫(yī)院感染管理的風(fēng)險評估[7]，根據(jù)不同風(fēng)險分值將科室劃分為不同風(fēng)險組，并根據(jù)風(fēng)險點差異對臨床科室進行層次聚類分析[8]；再由評估為極高風(fēng)險科室的醫(yī)院感染管理小組開展本科室的風(fēng)險評估，并提出高風(fēng)險優(yōu)先級問題的改進方案[9]。每一輪均由風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價三個環(huán)節(jié)組成[7]，最終根據(jù)兩輪風(fēng)險評估的結(jié)果進行風(fēng)險應(yīng)對，形成完整的閉環(huán)管理流程。見圖1。

圖1 風(fēng)險評估體系流程圖

1.3 臨床科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估

1.3.1 風(fēng)險識別 組織醫(yī)院感染管理委員會，根據(jù)醫(yī)院感染管理指標(biāo)和質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合新冠肺炎疫情防控常態(tài)化形勢下的風(fēng)險評估要求[6]，采用頭腦風(fēng)暴法對臨床科室進行醫(yī)院感染管理風(fēng)險識別，確定最終風(fēng)險點和風(fēng)險指標(biāo)[7]。根據(jù)風(fēng)險指標(biāo)在風(fēng)險評估體系中的綜合影響程度，為其賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，由高到低分別為1.00、0.80、0.60、0.40、0.20，權(quán)重系數(shù)參考相關(guān)研究[10]，由醫(yī)院感染管理委員會成員討論確定。

1.3.2 風(fēng)險分析

1.3.2.1 建立矩陣 根據(jù)風(fēng)險的發(fā)生可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性3個維度建立矩陣，然后根據(jù)不同程度將3個維度分為5個等級并賦值。

1.3.2.2 風(fēng)險指標(biāo)的確定 根據(jù)風(fēng)險點的不同，從管理指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)3個維度進行識別，并對風(fēng)險指標(biāo)進行劃分。

1.3.2.3 風(fēng)險指標(biāo)的賦值 每個風(fēng)險指標(biāo)均根據(jù)發(fā)生可能性、后果嚴(yán)重程度、當(dāng)前管理體系完整性3個維度進行分級并賦值，賦值標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)研究[7]；發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度根據(jù)2021年臨床科室各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)進行分級并賦值；當(dāng)前管理體系完整性由主管相關(guān)科室的醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)科室2021年綜合目標(biāo)評估結(jié)果進行分級并賦值。

1.3.3 風(fēng)險評價 各臨床科室風(fēng)險分值為科室的風(fēng)險指標(biāo)分值乘以相應(yīng)權(quán)重系數(shù)后的和，分值的高低對應(yīng)感染風(fēng)險的大小，運用百分位風(fēng)險等級劃分法，將分值由低到高排序后以10%、25%、50%、75%、90%為分界點將科室劃分為極低風(fēng)險、低風(fēng)險、中低風(fēng)險、中高風(fēng)險、高風(fēng)險、極高風(fēng)險6個等級的風(fēng)險組[11]。比較不同風(fēng)險組之間風(fēng)險分值在管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)3個指標(biāo)類型上的差異。根據(jù)臨床科室風(fēng)險點的風(fēng)險分值差異對臨床科室進行層次聚類分析，并根據(jù)聚類組的特點進行歸納和定義。

1.4 極高風(fēng)險科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估

1.4.1 風(fēng)險識別 評定出的極高風(fēng)險科室根據(jù)第一輪風(fēng)險評估結(jié)果，組織科室醫(yī)院感染管理小組對風(fēng)險點進行深入討論，并對其中細(xì)節(jié)進行風(fēng)險識別，形成本科室風(fēng)險因素。

1.4.2 風(fēng)險分析 使用失效模型和效應(yīng)分析(fai-lure modes and effects，F(xiàn)MEA)的方法[12]，對風(fēng)險因素的發(fā)生可能性(frequency of occupation，O)、后果嚴(yán)重性(severity，S)和應(yīng)對準(zhǔn)備程度(likelihood of detection，D)進行打分，風(fēng)險發(fā)生可能性分3個等級：頻繁、一般、很少；后果嚴(yán)重性分3個等級：高、中、低；風(fēng)險應(yīng)對準(zhǔn)備程度分3個等級：缺乏、一般、可靠；以上各等級分別對應(yīng)3、2、1分。

1.4.3 風(fēng)險評價 根據(jù)風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(risk priority number，RPN)法評價風(fēng)險因素的改進優(yōu)先級，計算公式為RPN=O×S×D，RPN越大對應(yīng)改進優(yōu)先級越高。風(fēng)險因素的改進優(yōu)先級評定標(biāo)準(zhǔn)為：RPN≥18為高，9≤RPN<18為中，RPN<9為低[12]。

1.5 風(fēng)險應(yīng)對 根據(jù)臨床科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估結(jié)果，對不同危險度組別和聚類組別的科室采取不同的風(fēng)險干預(yù)措施；通過對極高風(fēng)險科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估，將改進優(yōu)先級評定為高的風(fēng)險因素確定為本科室醫(yī)院感染管理改進工作的重點，并提出改進措施[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 單因素方差分析、Bonferroni檢驗和K-W檢驗應(yīng)用Stata 15.1統(tǒng)計軟件，層次聚類分析應(yīng)用R 4.1.2統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)的形式表示。風(fēng)險分值符合正態(tài)分布且具有方差齊性時，采用單因素方差分析進行整體比較，并使用Bonferroni檢驗進行兩兩比較；非正態(tài)分布采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(Kruskal-WallisTest，以下簡稱K-W檢驗)[13]進行整體比較，并使用K-W檢驗進一步進行兩兩比較。層次聚類分析法以標(biāo)準(zhǔn)化后的各臨床科室風(fēng)險點的風(fēng)險分值為聚類依據(jù)，臨床科室根據(jù)其風(fēng)險點的風(fēng)險分值差異進行層次聚類分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估

2.1.1 臨床科室風(fēng)險等級評估指標(biāo)體系及賦值 臨床科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估共評定出8項風(fēng)險點，分別為科室組織管理不到位、新冠肺炎疫情防控存在漏洞、發(fā)生醫(yī)院感染、侵入性操作感染防控措施落實不到位、清潔消毒未落實到位、手衛(wèi)生不合要求、多重耐藥菌管理不到位和抗菌藥物使用不規(guī)范；評定出24項風(fēng)險指標(biāo)并為其賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)。見表1。風(fēng)險的發(fā)生可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性3個維度的不同等級和賦值結(jié)果見表2。各風(fēng)險指標(biāo)的發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度2個維度的賦值標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表1 臨床科室醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估指標(biāo)體系

表2 各風(fēng)險指標(biāo)的評價維度及賦值

表3 風(fēng)險指標(biāo)發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度賦值

2.1.2 臨床科室風(fēng)險等級評估結(jié)果 參與評定的臨床科室共61個，共評定出極低風(fēng)險組的科室6個(分別為兒二科、兒一科、眼二科、關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)一科、婦一科和感染科)，低風(fēng)險組的科室9個，中低風(fēng)險組的科室16個，中高風(fēng)險組的科室15個，高風(fēng)險組的科室10個，極高風(fēng)險的科室5個(分別為神經(jīng)外二科、神經(jīng)外一科、神經(jīng)重癥監(jiān)護病房、呼吸重癥監(jiān)護病房和重癥醫(yī)學(xué)科)。見圖2。

圖2 臨床科室風(fēng)險評估結(jié)果

2.1.3 臨床科室風(fēng)險分值分布和比較 臨床科室風(fēng)險分值分布接近正態(tài)分布，52個科室風(fēng)險分值集中在110～140，占85.25%；4個科室風(fēng)險分值<110，占6.56%，均為極低風(fēng)險科室；5個科室風(fēng)險分值>140，占8.20%，均為極高風(fēng)險科室；81.97%科室風(fēng)險分值集中在低風(fēng)險組和高風(fēng)險組之間。見圖3。對不同風(fēng)險組的不同指標(biāo)類型風(fēng)險值進行比較，結(jié)果顯示6個風(fēng)險組的管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)風(fēng)險分值的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。不同風(fēng)險組間兩兩比較顯示，極低風(fēng)險組的管理指標(biāo)均低于其他風(fēng)險組，過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)均低于中高風(fēng)險組、高風(fēng)險組和極高風(fēng)險組；極高風(fēng)險組的管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)均高于極低風(fēng)險組、低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組；低風(fēng)險組的管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)均低于高風(fēng)險組和極高風(fēng)險組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。中低風(fēng)險組和中高風(fēng)險組在管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)風(fēng)險分值的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

圖3 臨床科室風(fēng)險分值分布

2.1.4 臨床科室的層次聚類分析 根據(jù)8個風(fēng)險點的風(fēng)險分值差異對臨床科室進行層次聚類分析，結(jié)果顯示臨床科室可聚類為3組。腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等52個臨床科室被分為聚類1組，包括絕大多數(shù)普通內(nèi)科和外科，風(fēng)險等級被評定為極低、低和中低的科室中有90.32%(28/31)被聚類至該組，其在風(fēng)險點的管理方面存在共性，在導(dǎo)管使用和多重耐藥菌管理等危險點方面與重癥監(jiān)護病房有一定區(qū)別，定義為“普通科室聚類組”；重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)重癥監(jiān)護病房、急診監(jiān)護病房、新生兒一科、新生兒二科、心臟大血管外科被分為聚類2組，其特點是包括了所有重癥監(jiān)護科病房、新生兒科和心臟大血管外科，即為通常意義上的醫(yī)院感染管理重點科室，科室管理模式和新冠肺炎疫情防控措施等與普通科室存在區(qū)別，定義為“重點科室聚類組”；神經(jīng)外一科、神經(jīng)外二科被分為聚類3組，為風(fēng)險分值最高的兩個科室，特點是同屬神經(jīng)外科系，是在極高風(fēng)險組內(nèi)僅有的兩個非重癥監(jiān)護科室，定義為“神經(jīng)外科聚類組”。見圖4。

表4 不同風(fēng)險分組間風(fēng)險分值對比

圖4 科室層次聚類分析結(jié)果

2.2 極高風(fēng)險科室的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估結(jié)果 各極高風(fēng)險科室均使用FMEA法對本科室進行風(fēng)險評估，其中腦室外引流管使用和維護不到位、未及時對科室監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析等7個問題被評為高風(fēng)險優(yōu)先級問題，將所有極高風(fēng)險科室評出的高風(fēng)險優(yōu)先級問題匯總并計算平均RPN值，提出解決方案。見表5。

表5 極高風(fēng)險科室評定的高風(fēng)險優(yōu)先級問題和解決方案

3 討論

自二十世紀(jì)八十年代風(fēng)險管理理論提出至今，風(fēng)險評估已被廣泛運用于公路建設(shè)、財務(wù)管理、企業(yè)運營、國家安全等諸多領(lǐng)域[17]，近年來，風(fēng)險評估方法的合理運用也被認(rèn)為是公共衛(wèi)生實踐的核心要素之一[4,16,18-20]，目前醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估方式主要有兩種，包括使用半定量的風(fēng)險矩陣法評估出潛在高風(fēng)險科室和使用FMEA、層次分析、回歸分析等方法評估出重點科室或環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險[9]，將兩種模式結(jié)合形成一個完整閉環(huán)體系的研究較少[7]。本研究在風(fēng)險評估體系的構(gòu)建上遵循了李六億等[21]專家在該領(lǐng)域的設(shè)計思路，即在全院臨床科室層面的風(fēng)險評估盡可能量化、客觀和具有代表性，在極高風(fēng)險科室層面的風(fēng)險評估盡可能細(xì)致、易操作和有針對性，在相關(guān)研究[11]的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險指標(biāo)的涵蓋范圍和數(shù)量進行一定程度的拓展，以避免在使用風(fēng)險矩陣的過程中可能存在的問題[22]。在分析方法上，本研究根據(jù)風(fēng)險點差異對科室進行的層次聚類分析也是對傳統(tǒng)百分位數(shù)法劃分風(fēng)險科室的一個補充，其目的是對具有相近風(fēng)險點的科室進行聚類[8]，以提高風(fēng)險干預(yù)的效率。

對新冠肺炎的醫(yī)院感染防控進行風(fēng)險評估是新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢下醫(yī)院感染工作模式的需求[23]，因此本研究將“新冠肺炎疫情防控存在漏洞”作為重要風(fēng)險點納入風(fēng)險評估體系，并將其與日常醫(yī)院感染管理指標(biāo)相結(jié)合，對醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估量表進行有效完善，是應(yīng)對當(dāng)前復(fù)雜醫(yī)院感染管理形勢的創(chuàng)新舉措。

臨床科室風(fēng)險評估結(jié)果顯示，極高風(fēng)險科室占比較低(8.20%)，但風(fēng)險分值在不同維度上均高于極低風(fēng)險組、低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組，提示醫(yī)院感染管理部門在對極高風(fēng)險科室進行風(fēng)險應(yīng)對時需兼顧管理指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)。聚類分析結(jié)果提示臨床科室按照風(fēng)險點可歸納為普通科室聚類組、重點科室聚類組和神經(jīng)外科聚類組3個組，根據(jù)聚類組特點結(jié)合臨床科室風(fēng)險等級評定結(jié)果可提高風(fēng)險應(yīng)對效率，其中風(fēng)險等級最高的兩個神經(jīng)外科被納入神經(jīng)外科聚類組，提示神經(jīng)外科潛在風(fēng)險高且風(fēng)險特點與其他臨床科室有差異，神經(jīng)外科系風(fēng)險分值比各類重癥監(jiān)護病房高，此結(jié)果與榮紅輝等[24]研究一致，即神經(jīng)外科的醫(yī)院感染率明顯高于同期醫(yī)院平均水平，有研究[25]指出腦室外引流術(shù)、植入物的使用等侵入性操作是其發(fā)生醫(yī)院感染的重要危險因素，這也和本研究中神經(jīng)外科系評出的高風(fēng)險優(yōu)先級問題相符，采用皮下隧道潛行等技術(shù)改進引流管的固定方式是減少神經(jīng)外科手術(shù)部位感染發(fā)生的重要措施[14]，其依從性的落實情況也是醫(yī)院感染管理部門下一步重點監(jiān)測的過程指標(biāo)之一。極高風(fēng)險科室中各類重癥監(jiān)護病房評出的高風(fēng)險優(yōu)先級問題集中發(fā)生在氣管插管、中心靜脈插管、導(dǎo)尿管插管和多重耐藥菌防控措施實施的過程中，黃菊等[16]研究指出感染管理人員在督導(dǎo)時易發(fā)生霍桑效應(yīng)，影響危險因素的發(fā)現(xiàn)。因此，通過風(fēng)險評估建立FMEA小組，提高臨床科室工作人員的意識和行為是發(fā)現(xiàn)和解決潛在危險因素的關(guān)鍵，本研究中科室解決問題的方案也圍繞這一思路展開并實施。兒童重癥監(jiān)護病房在本研究中被評為中低風(fēng)險科室，和部分研究[11]結(jié)果一致，提示感染管理工作需要更科學(xué)和更精準(zhǔn)，避免犯經(jīng)驗主義錯誤。

本研究通過風(fēng)險評估體系的建立和運用，對臨床科室的風(fēng)險等級進行了有效評定和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染控制中的薄弱環(huán)節(jié)，并有針對性地提出解決方案，為新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢下醫(yī)院感染管理工作重點指明了方向，為科學(xué)和高效的進行醫(yī)院管理、提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。