辛雅雯，王亞峰

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

國家已出臺一系列政策鼓勵藥學專業(yè)人員轉(zhuǎn)型。2017—2020年的相關(guān)發(fā)文明確要求，藥師應以合理用藥為核心，需加大處方審核和點評力度。這一系列國家政策不僅為發(fā)揮藥師專業(yè)價值提出了新要求，也對藥師隊伍的建設提出了新挑戰(zhàn)。本院處于青藏高原地區(qū)，受人文環(huán)境、經(jīng)濟等多方面影響，藥學發(fā)展相對落后，藥學服務轉(zhuǎn)型目標不明確，轉(zhuǎn)型政策落實不到位。在此背景下，作者通過多年摸索和實踐，對比新舊藥學服務發(fā)展的區(qū)別，找出其中的矛盾點，明確藥學服務轉(zhuǎn)型目標，構(gòu)建出以全程化藥學服務為基礎的藥學服務轉(zhuǎn)型體系[1]。

1 藥學服務實施過程中存在的矛盾

隨著醫(yī)改進入關(guān)鍵時期，藥學服務的順利轉(zhuǎn)型已成為醫(yī)院管理關(guān)注的重點。為了順利將藥學服務轉(zhuǎn)型從“藥事管理”升級成“要事”[2]，作者通過文獻調(diào)查及實踐，總結(jié)出以下4個矛盾點。(1)院校教育：藥學專業(yè)院校教育與臨床實際情況脫節(jié)，學生入職后缺乏系統(tǒng)化培訓，導致藥學人員輸出、輸入不匹配。(2)專業(yè)水平：專業(yè)水平有限，無法為醫(yī)護人員及患者提供所需的藥學服務。(3)臨床溝通：獨自發(fā)展，與臨床醫(yī)護人員缺乏有效溝通與交流，藥學服務意識不強，無法與臨床形成合力，也無法有效助力臨床合理用藥。(4)科研能力：科研能力不強，論文及課題質(zhì)量不高，無法將臨床問題有效轉(zhuǎn)化為科研，不能形成臨床-基礎科研互助的可持續(xù)化良性發(fā)展循環(huán)。

2 藥學服務成功轉(zhuǎn)型亟須解決的問題

通過對文獻調(diào)研[3-5]及現(xiàn)狀調(diào)查得知，若要成功轉(zhuǎn)型藥學服務，需要解決4個較為關(guān)鍵的問題。(1)藥師專業(yè)技術(shù)水平有待提升，學習積極性較差，團隊凝聚力較弱；藥師績效考核管理機制有待進一步完善。(2)現(xiàn)有醫(yī)囑審核結(jié)果比較淺顯，急需成立“藥師+智慧軟件”的審方中心工作模式，為患者用藥安全助力。(3)傳統(tǒng)調(diào)劑工作模式單一，工作簡單且耗時較長，需要自動化及一體化的新型調(diào)劑模式，將時間還給藥師，讓其用于合理用藥質(zhì)量把控。(4)藥師在治療過程參與感弱，存在感低，在日常工作中需要從“幕后工作”走向“臺前”。

3 藥師服務的轉(zhuǎn)型方向思考

本院針對以上調(diào)研轉(zhuǎn)型中存在的問題，結(jié)合醫(yī)院藥學發(fā)展現(xiàn)狀及能力，提出了相應的轉(zhuǎn)型方向思考。針對專業(yè)技術(shù)水平有待提升、學習積極性較差等問題，考慮加強藥師隊伍建設，促進多角色藥師發(fā)展；針對醫(yī)囑審核比較淺顯的問題，考慮采用“藥師+智慧軟件”的審方模式助力醫(yī)囑審核；針對傳統(tǒng)調(diào)劑工作模式單一、工作簡單且耗時較長等問題,通過引進智能化設備，確保高效精準調(diào)配；針對在治療過程中參與感弱、存在感低的問題，考慮加強用藥教育和藥學科普，不斷擴大服務受眾群體。

3.1加強藥師隊伍建設 隨著臨床知識的持續(xù)發(fā)展及工作中需求的不斷增加，臨床對藥師的需求也從單一傳統(tǒng)的調(diào)劑角色轉(zhuǎn)變成需要履行不同職責的多種角色?？梢詮亩喾矫婕訌娝帋熽犖榈慕ㄔO，如建立以臨床需求為導向的培訓項目，加大培訓力度，豐富培訓內(nèi)容，制定具有針對性的人才培養(yǎng)計劃，合理設置藥學人員服務收費項目，提高藥師工作積極性等。

3.2處方加大審核力度，促進臨床合理用藥 據(jù)統(tǒng)計，全球因病死亡的患者中，有1/3死于不合理用藥。在臨床用藥中，會有許多原因產(chǎn)生多藥聯(lián)合應用，若忽視這部分的用藥風險，嚴重不良事件發(fā)生率將會居高不下。對醫(yī)囑進行用藥審核，可以提前發(fā)現(xiàn)錯誤，識別風險，對患者的用藥安全非常重要[6]。通過文獻查閱及實踐工作可得知，以下措施可有助于審方工作的有效開展。(1)提供循證證據(jù)，助力臨床決策；系統(tǒng)嵌入相關(guān)疾病指南、專家共識、說明書并標明證據(jù)等級等。(2)完善系統(tǒng)功能，實現(xiàn)對患者、疾病和藥品的自動分級，可初篩出危重患者及需重點關(guān)注藥品品種等，并進一步完善藥品、疾病病種等相關(guān)信息，通過決策樹等方式選擇最適宜藥物和適宜療程，以防止過度治療或治療不足。(3)藥物種類提示，對國家基本藥物、醫(yī)保推薦進行自動匯總并警示是否開具超標等。

3.3把握安全用藥主線，確保精準高效的藥品調(diào)劑 智能化的設備已越來越多地應用到醫(yī)院藥學的實際工作中，用機器代替人工完成機械性重復操作，能提高工作效率,降低人力成本。同時，智能化的設備在減少差錯、提高運行安全性方面也能發(fā)揮重要作用，如藥品全程溯源，個性化報告、效期批號管理等，可最大限度減少人員在藥品日常管理中的時間消耗[7]，使藥師有更多時間關(guān)注審方，提高患者用藥合理性。

3.4致力于用藥教育和藥學科普，不斷擴大服務受眾群體 現(xiàn)階段藥師在臨床治療過程參與感較弱，其專業(yè)價值無法體現(xiàn)。藥師可以用藥教育和藥學科普為抓手點，服務患者，從不同程度體現(xiàn)出藥師的專業(yè)價值；可以增加與醫(yī)護患間的相互關(guān)系，走近患者，面向大眾，與醫(yī)護同行；做好藥學科普，減少藥物濫用，改變患者就醫(yī)習慣，讓患者自身有意識且有能力進行自我健康管理，對日常用藥和健康管理產(chǎn)生正向引導作用，減少醫(yī)療機構(gòu)不必要的負擔。

4 本院全程化藥學服務轉(zhuǎn)型體系構(gòu)建工作的探索及實踐

本院借鑒全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式開展的成功經(jīng)驗，結(jié)合以上對轉(zhuǎn)型方向的思考，在國內(nèi)率先開展了藥師規(guī)范化培訓的工作模式，并在此基礎上進一步拓展藥學服務，最終初步形成本院全程化的藥學服務轉(zhuǎn)型的體系架構(gòu)，具體詳情見圖1。

4.1注重藥師培訓 由于臨床工作的復雜性，藥師不僅需要在校期間進行規(guī)范化培訓，在入職后更需保持常態(tài)化學習，只有科學設置藥學崗位，合理劃分人員配置，才能促進藥師專業(yè)化，做好學科發(fā)展規(guī)劃[8]。

4.1.1調(diào)劑藥師 為了促進本院調(diào)劑藥師自身專業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)藥師職業(yè)轉(zhuǎn)型，本院鼓勵門診及住院調(diào)劑藥師多次參加多項國家級藥師技能大賽、模擬醫(yī)患用藥情景劇等多種形式，在參賽中發(fā)現(xiàn)自身不足，找到本院藥師與全國藥師間的差距，提升自身知識水平，提高藥學服務人文能力。

4.1.2臨床藥師 為拓寬藥師專業(yè)及科學思維，本院注重藥學技術(shù)人員進修培訓，累計送出40余名藥師到全國各地臨床藥師培訓基地進行學習深造。為了進一步緊密聯(lián)系臨床，不與臨床產(chǎn)生“知識代溝”。本院藥師每年開展“醫(yī)護講堂”系列教學活動，分專業(yè)組邀請臨床科室資深醫(yī)師、護師講解臨床典型病例、?？朴盟幍戎R，使藥師深入學習臨床專業(yè)知識，積累經(jīng)驗，交流審方過程中發(fā)現(xiàn)的問題，為藥師與臨床醫(yī)護人員搭建溝通平臺。

4.1.3審方藥師 隨著對處方審方的要求日益嚴格，審方藥師由此衍生，其主要是通過臨床用藥資料，對所有處方進行審核，對錯誤醫(yī)囑進行攔截，做到“事前干預”，體現(xiàn)了藥師專業(yè)價值，一定程度上彌補了臨床藥師數(shù)量不足的問題。本院藥師每年制定不同審方重點工作計劃，按照既定目標推進全醫(yī)囑審核工作，促進臨床用藥醫(yī)囑規(guī)范化。為了培養(yǎng)審方藥師的臨床思維，使審核醫(yī)囑達到同質(zhì)化效果，本院藥師于2020年3月率先開展全員參與處方點評，判斷臨床用藥時在原有的藥學思維基礎上加入臨床思維，從“醫(yī)師為何開出這張?zhí)幏健钡慕嵌榷帱c考慮，而不是僅僅把不合理用藥的矛頭對準醫(yī)師，提升自身藥學專業(yè)水平，使其在平時工作中勤練內(nèi)功，扎實藥學功底。

4.1.4科研藥師 借助“源于臨床-證于試驗-歸于臨床”的科研發(fā)展思路，讓藥師在工作時間中培養(yǎng)出良好的科研思路，根據(jù)需求驅(qū)動、服務臨床，在臨床治療匯總、凝練科學問題，尤其是基于本省特色進行科研，有助于藥師團隊的自身發(fā)展。

4.1.5家庭藥師 隨著我國進入老齡化社會，空巢老人比例不斷上升，慢性疾病中老齡人口的用藥問題已成為重要的健康隱患，建立家庭藥師制度逐漸成為慢性疾病管理的剛性需求。本院藥師基于此國情，在前期用藥宣教過程中，與有上門藥學服務需求的居民交流并留存其聯(lián)系方式，為日后本院開展家庭藥師服務打好基礎。

4.1.6信息藥師 隨著互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療中參與度越來越高，臨床工作對“通專業(yè)+懂技術(shù)”的人才需求越來越迫切，信息藥師的出現(xiàn)彌補了此類需求，其主要致力于優(yōu)化治療方案，對藥物審方設定規(guī)則，維護合理用藥系統(tǒng)，以快速、分析、整合信息的獨有優(yōu)勢將藥學情報和信息系統(tǒng)連接起來，成為有藥學背景的“信息工程師”。

2020年4月起，本院藥學部安排部分藥師對合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)和靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)系統(tǒng)中用藥部分系統(tǒng)進行初步維護，建立“藥師+智慧軟件”工作模式，為全醫(yī)囑審核助力。本院藥學部在全國率先探索實施了“藥師+智慧軟件”的全醫(yī)囑規(guī)范化審核模式[9-10]，做到充分掌握患者病情，使所有住院患者享受同質(zhì)化的藥學服務。合理用藥系統(tǒng)通過計算機編程技術(shù)與PASS形成對接，形成雙重審核機制，對不合理用藥醫(yī)囑予以攔截，實現(xiàn)全醫(yī)囑審核。通過全面整合醫(yī)院多系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使藥師能夠及時查閱患者在院相關(guān)信息，準確掌握患者病情。

以“大數(shù)據(jù)理念”為核心思想，本院結(jié)合臨床診療工作特點，對合理用藥系統(tǒng)進行二次開發(fā)，使合理用藥系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)形成無縫交互，實現(xiàn)全流程數(shù)字化和二維碼管控，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)精確、高效的優(yōu)勢，在提高工作效率的同時將差錯率降到最低。

4.2確保精準高效的藥品調(diào)配 隨著人們健康水平和健康意識的提高，本院門診就診量和藥品需求量逐年增加，患者取藥排隊和等候時間隨之延長，導致門診大廳環(huán)境嘈雜擁擠。為此，本院在2017年3月引進門診智能發(fā)藥系統(tǒng)，創(chuàng)建了青海省首家現(xiàn)代化智能藥房。為實現(xiàn)住院患者口服藥品單劑量頓服，提升藥學服務質(zhì)量，促進藥房擺藥自動化，本院在2017年引入全自動擺藥機，該機器可自動切半片，減少人為擺藥差錯，提高調(diào)劑效率，提高患者依從性。

4.3以用藥教育和藥學科普擴大受眾群體 青海省地處青藏高原，居民組成和文化素養(yǎng)差別較大，存在多民族聚集和居民健康素養(yǎng)不足的特點，語言涉及各種少數(shù)民族方言，語言體系繁多，少數(shù)民族占全省人口總數(shù)的46.98%，經(jīng)濟水平落后，文盲率高達12.94%，對少數(shù)民族開展用藥宣教是青海省用藥宣教的重點。

在對青海省患者用藥教育時發(fā)現(xiàn)，患者因多種原因?qū)е掠盟幗逃Ч粔蚶硐搿?1)有效傳播媒介欠缺：部分患者因文化程度不高，用藥劑量不適宜甚至用藥錯誤的狀況時常發(fā)生，如以常規(guī)圖文并茂的形式進行用藥宣教，宣教效果可能不盡如人意。(2)傳播對象依從性欠缺：用藥教育及科普經(jīng)常出現(xiàn)語言不通，醫(yī)患溝通困難，涉及需有特殊用法的藥物時，患者對用藥依從性等方面存在偏差，藥品使用風險升高。(3)符合青海省疾病譜的用藥教育及科普資料欠缺：基層藥學服務人員極度匱乏，在用藥宣教方面宣傳力度不到位，尤其符合青海省疾病譜的用藥教育及藥學科普工作更為欠缺。

針對以上特點，本院藥師以患者用藥教育工作為契機，逐步積累經(jīng)驗，根據(jù)本省疾病譜創(chuàng)作科普作品，通過“線上+線下”的模式進行患者教育，定期輸出科普作品。

“線上模式”主要是收集日常工作中患者關(guān)切的用藥內(nèi)容，以簡單的語言、微信、音頻、視頻為載體，通過多種形式解決患者用藥難題。如建立微信用藥教育公眾平臺，在線上開展公眾用藥教育，普及和宣傳安全用藥的知識，使廣大患者能夠正確地使用藥品，自覺地參與和關(guān)注用藥安全問題。

針對青海省多民族特點的現(xiàn)狀，本院藥師拍攝制作了多民族語言版本的藥學科普視頻，包括漢語版、藏語版及蒙語版等，供臨床患者學習使用。視頻中涉及藥物均為青海省常見疾病的常見藥品使用方法，該方法較大程度上可以解決患者因不識字或者語言不通的問題。為進一步擴展高原患者的藥學科普工作成果，本院藥師立足工作實際，積極參加國內(nèi)各項藥學科普比賽并均取得較好成績，作品多以本省疾病特點為主，以改編歌曲、情景劇創(chuàng)作等方式普及公眾安全用藥知識，促進青海省藥學科普多元化發(fā)展。

“線下模式”主要聯(lián)合基層藥師開展科普活動。本院將西寧頤和老年樂園和青海省特殊教育學校納為長期藥學服務對象，固定時間開展藥學科普。并定期對轄區(qū)內(nèi)8個辦事處居民進行日常藥學科普，解答居民用藥疑問。為了擴大藥學科普服務的輻射面，進一步調(diào)動基層藥師積極性，本院藥師將藥學科普工作帶到了離西寧有800公里外的玉樹地區(qū)。本院在玉樹、果洛、瑪多等地區(qū)設有一對一幫扶合作醫(yī)院，幫扶藥師可涉及全省多個牧區(qū)醫(yī)院，以點帶面，全方位開展藥學科普工作。

除了參與本省藥學科普工作外，本院還積極與全國優(yōu)秀的藥學同道共同奮斗，助力藥學科普傳播。例如參編由中華醫(yī)學會臨床藥學分會牽頭編撰的科普叢書，參與由國家衛(wèi)生健康委員會能力建設和繼續(xù)教育中心主辦的家庭藥師規(guī)范化培訓等，分別以出版物和網(wǎng)絡授課形式，多角度、多方位開展藥學科普工作。

5 小 結(jié)

通過藥學服務轉(zhuǎn)型的不斷實踐和改進，本院藥師在藥師的梯隊建設、信息化助力藥學審方、致力科普擴大受眾面等多方面均有較大提升，已經(jīng)初步達成了“一切以患者為中心”的基本共識。但是在此探索過程中，仍有多方面需要改進的地方，例如本院藥師接觸臨床機會有限，對臨床知識缺乏深度理解，關(guān)于臨床提出的藥學問題不能形成“即時反饋”；系統(tǒng)模塊開發(fā)暫未達到預期的分級效果，藥師審方過程中無法對患者輕重緩急進行精準判斷，審方的深度、廣度不足等。隨著全國藥學服務的全速發(fā)展，希望通過該方式能夠與省外醫(yī)療機構(gòu)交流學習，不斷完善本院藥學服務轉(zhuǎn)型體系，進一步為患者提供高質(zhì)量藥學服務。