惡性腫瘤病人由于接受手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療、生物治療等治療手段，多數(shù)病人還合并癌痛、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，進(jìn)而罹患帶狀皰疹且極易形成嚴(yán)重的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤病人并發(fā)帶狀皰疹及PHN 的比率明顯高于普通人群。惡性腫瘤病人在放化療期間合并的帶狀皰疹，往往呈重癥皮疹，且伴發(fā)重度神經(jīng)痛，不易治愈，給病人帶來極大痛苦，甚至嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果。

1.一般資料

病例：男性，69 歲，因“診斷淋巴瘤半年余，發(fā)現(xiàn)皮膚皰疹伴疼痛5 天”于2021-12-30 日入我院治療。2021-06 月在外院行肺部占位穿刺，病理診斷為：右下葉后基底段：組織改變符合肺粘膜相關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤。后續(xù)行利妥西單抗聯(lián)合化療8 個(gè)周期（具體方案不詳），末次化療結(jié)束時(shí)間2021-12-25?；熎陂g，病人出現(xiàn)左前胸部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至十幾小時(shí)，爆發(fā)痛每日1～3 次，NRS 評(píng)分5～6 分。心電圖、心肌酶檢查無異常，影響入睡，診斷為癌性疼痛，予以硫酸嗎啡緩釋片10 mg, q12 h，效果尚可，爆發(fā)痛平均每日0～1 次，NRS 評(píng)分2～3 分。

開始先將口服嗎啡緩釋片加至20 mg, q12 h，以控制癌痛及帶狀皰疹神經(jīng)痛，但無效，NRS 評(píng)分依然達(dá)到7～8 分，且伴有嚴(yán)重的消化道不良反應(yīng)。疼痛科會(huì)診后認(rèn)為，病人帶狀皰疹神經(jīng)痛為重度疼痛并伴中度癌痛，應(yīng)盡早優(yōu)先解決帶狀皰疹神經(jīng)痛。為了快速緩解疼痛，同時(shí)減輕消化道反應(yīng)，在積極抗病毒治療的前提下，決定采用氫嗎啡酮PCA 自控鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，待皮損區(qū)炎癥消退后再行肋間神經(jīng)阻滯療法。

由表13說明，土樣1土壤中添加2%土壤修復(fù)劑Ⅱ(E)時(shí)土壤中的重金屬鋅、鉛、鉻、銅、砷、鎘含量均有所下降。其中在種有馬鈴薯的土壤區(qū)域主要污染物鋅含量下降幅度最大，下降值為139.7mg/L。在種有刺兒菜的土壤區(qū)域主要污染物砷含量下降幅度最大，最大值為3.9mg/L。

2.入院查體

①肺邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（IV 期A IPI 評(píng)分2分，低中危）；②癌性疼痛；③帶狀皰疹神經(jīng)痛（重度疼痛）。

3.疼痛評(píng)估

隨即停用口服鎮(zhèn)痛藥物，鑒于病人有焦慮和睡眠障礙，加之伴有周圍神經(jīng)敏化所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，決定采用氫嗎啡酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖、利多卡因PCA 聯(lián)合用藥模式，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并降低阿片類藥物劑量。配方如下：氫嗎啡酮20 mg + 咪達(dá)唑侖10 mg + 利多卡因100 mg，加生理鹽水至100 ml，行腹部皮下持續(xù)輸注。初始劑量設(shè)置為：背景量每小時(shí)0.2 ml，PCA 量每次0.5 ml，鎖定時(shí)間20 min。置泵后，先給予負(fù)荷劑量2～3 次（每20 min 1 次），以求快速達(dá)到有效血藥濃度。治療當(dāng)日，病人NRS評(píng)分降至1～3 分，夜間入眠明顯改善。病人住院期間采用PCA 泵持續(xù)鎮(zhèn)痛并結(jié)合抗病毒等治療后，病人疼痛迅速緩解，夜間入眠不受影響，NRS 評(píng)分維持在1～2 分，期間PCA 泵參數(shù)未行調(diào)整，偶有爆發(fā)痛出現(xiàn)時(shí)，自行按壓追加量按鈕后，即刻緩解。2 周后停用PCA 泵，病人右側(cè)腰背部皮損區(qū)神經(jīng)痛基本緩解，NRS 評(píng)分1～3 分，繼續(xù)口服嗎啡緩釋片，劑量同入院前。

該病人的癌痛本身就屬于混合型疼痛，又合并帶狀皰疹神經(jīng)痛，機(jī)制復(fù)雜，呈多元化特征，單一強(qiáng)阿片類藥物口服鎮(zhèn)痛治療效果有限且用量較大，常伴有難以耐受的消化道不良反應(yīng)。對(duì)此，應(yīng)采用多模式、多機(jī)制、多靶點(diǎn)、非消化道給藥途徑為鎮(zhèn)痛治療的指導(dǎo)原則。

4.臨床診斷

精神欠佳，面色萎黃，痛苦面容，右側(cè)腰背部皮膚可見沿肋間神經(jīng)走行區(qū)呈帶狀分布的密集性水皰，部分變大并融合成片，水皰表面透亮下有淡黃色積液，少部分破潰變暗。

5.鎮(zhèn)痛治療

開展了十余年的建設(shè)項(xiàng)目水資源論證工作雖已有了一個(gè)良好開局,但畢竟是一項(xiàng)新的工作,在發(fā)展過程中依然存在一些困難和障礙，在制度體系建設(shè)層面主要存在制度立法層級(jí)不高、適用范圍有限、處罰手段和力度有限、部分制度環(huán)節(jié)不完善等問題，在嚴(yán)格水資源管理的新形勢(shì)下，亟須通過完善其制度體系予以解決。

電感耦合等離子體質(zhì)譜(ICP-MS)作為20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種新技術(shù)，具有靈敏度高、檢出限低、光譜干擾小和快速準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在食品安全、環(huán)境監(jiān)測(cè)、農(nóng)產(chǎn)品和煙草等領(lǐng)域[8-10]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)微波消解作為化學(xué)元素分析中最常用的前處理方式之一，其相對(duì)于濕法消解，具有能夠迅速加熱樣品，還能有效地防止樣品中元素的揮發(fā)和污染[11]。但是，目前采用ICP-MS法測(cè)定煙草中K、Ca和Mg含量的研究鮮見報(bào)道。鑒于此，筆者建立了微波消解-ICP-MS法快速測(cè)定卷煙煙絲中的K、Ca和Mg含量的方法，以期達(dá)到快速、準(zhǔn)確測(cè)定的目的，也為科學(xué)合理地評(píng)價(jià)卷煙的理化特性提供參考。

病人疼痛部位為左前胸持續(xù)性鈍痛伴右側(cè)腰背部皮損區(qū)持續(xù)性燒灼樣刺痛，NRS 評(píng)分7～8 分，夜間入眠困難?？紤]為癌性疼痛合并帶狀皰疹伴重度神經(jīng)痛。

出院隨訪：出院后電話隨訪3 個(gè)月，病人居家期間帶狀皰疹神經(jīng)痛基本消失，左胸部鈍痛依然存在，NRS 評(píng)分1～3 分，爆發(fā)痛極少發(fā)作，夜間入眠不受影響，精神食欲正常，無便秘，后續(xù)隨訪期間疼痛無明顯加重。

病人入院前5 天出現(xiàn)右側(cè)腰背部皮疹并伴燒灼樣刺痛，夜間加劇，嚴(yán)重影響睡眠，NRS評(píng)分7～8分?？诜蛩釂岱染忈屍恿恐?0 mg, q12 h，依然無明顯鎮(zhèn)痛效果，且出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，對(duì)癥治療效果不佳。

帶狀皰疹神經(jīng)痛疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與高齡、惡性腫瘤、免疫力低下等因素密切相關(guān)。2019 年國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)人群中帶狀皰疹的發(fā)病率為7.7%，PHN 發(fā)生率為2.3%。早期充分鎮(zhèn)痛是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛最關(guān)鍵措施，通過抑制外周和中樞神經(jīng)敏化，可減少甚至避免帶狀皰疹及PHN 的發(fā)生。目前常用的治療方法主要有藥物和微創(chuàng)介入治療。本病例采用氫嗎啡酮PCA 聯(lián)合用藥模式，通過皮下持續(xù)輸注的用藥途徑全程控制疼痛，既達(dá)到充分快速的鎮(zhèn)痛目的，又避免消化道給藥的不良反應(yīng)，也未發(fā)生PHN，取得滿意療效。

帶狀皰疹多為年老體弱病人，合并惡性腫瘤，可導(dǎo)致生活質(zhì)量極度低下。因不能耐受藥物不良反應(yīng)而難以達(dá)到有效的治療劑量，常用的微創(chuàng)介入治療在皰疹急性期，常由于穿刺點(diǎn)部位的皮損區(qū)炎癥尚未消退，限制了各項(xiàng)微創(chuàng)介入治療的實(shí)施。采用短時(shí)程PCA 自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)可以有效避免上述治療的弊端，值得推廣應(yīng)用。

帶狀皰疹是皰疹型病毒復(fù)發(fā)后導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)炎的皮膚表現(xiàn)，是一種表象；而內(nèi)在病毒對(duì)神經(jīng)的侵襲才是發(fā)生神經(jīng)痛的根本原因。該例病人為癌性疼痛合并帶狀皰疹神經(jīng)痛產(chǎn)生的重度疼痛，屬于急癥，且疼痛機(jī)制復(fù)雜多樣。因此，簡(jiǎn)單的給予口服阿片類藥物治療效果不佳，口服途徑起效慢，應(yīng)對(duì)復(fù)雜疼痛時(shí)，可調(diào)整能力弱，不能快速緩解病人疼痛。針對(duì)這類復(fù)雜型的疼痛，鼓勵(lì)采用PCA 技術(shù)，其具有快速起效、調(diào)整靈活等優(yōu)點(diǎn)；可以起到快速滴定、及時(shí)緩解疼痛的作用，同時(shí)還可與多類藥物聯(lián)合用藥，全面改善癥狀、提高生活質(zhì)量。難治性疼痛治療要圍繞去除疼痛的來源、改變中樞對(duì)疼痛的感受、改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)、阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑等思路進(jìn)行，采用多學(xué)科、多模式、多手段結(jié)合治療；PCA 微創(chuàng)技術(shù)，本質(zhì)是藥物治療的優(yōu)化，能有效應(yīng)對(duì)復(fù)雜疼痛變化，值得臨床推廣。

治療前兩組患者PRL水平下降情況無顯著差異,P>0.05,但在治療后30天、60天、90天研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,見表1。

該例病人為癌痛合并帶狀皰疹神經(jīng)痛導(dǎo)致的急性重度疼痛，在癌痛病人屬于疼痛危象(pain crisis)范疇。根據(jù)相關(guān)指南，癌癥病人的疼痛危象須快速鎮(zhèn)痛。單純口服阿片類藥物起效慢，對(duì)神經(jīng)痛的療效有限。本例病人采用PCA 技術(shù)，具有起效快、個(gè)體化強(qiáng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，既能及時(shí)緩解疼痛，又起到藥物個(gè)體化滴定的雙重作用。帶狀皰疹神經(jīng)痛與帶狀皰疹病毒導(dǎo)致的早期急性炎性反應(yīng)和周圍神經(jīng)敏化等密切相關(guān)，因此聯(lián)合使用膜穩(wěn)定劑利多卡應(yīng)既可以增加鎮(zhèn)痛效果，又可以減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。本病例最終治療效果令人滿意，但仍存在可商榷之處。癌癥病人伴發(fā)的帶狀皰疹神經(jīng)痛屬于癌癥病人的疼痛，嚴(yán)格來講不屬于癌痛的范疇，因此可考慮聯(lián)合使用抗驚厥藥物（普瑞巴林或加巴噴?。４送?，苯二氮?類藥物與阿片類藥物在PCA 聯(lián)合使用，可能會(huì)增加呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用?？傊?，PCA 技術(shù)使藥物治療更加優(yōu)化，對(duì)于阿片耐受的癌痛病人伴發(fā)的如重度帶狀皰疹神經(jīng)痛、術(shù)后持續(xù)性疼痛等，盡管屬于良性疼痛的范疇，但仍可作為首選方式快速緩解疼痛，而不拘泥于相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛指南中將阿片類藥物作為二線或三線治療藥物。