劉晨慧，林佛財，張偉，李樂，樸鐘源，常保強

惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516000

慢性緊張型頭痛(chronic tension-type headache，CTTH)亦稱肌收縮性疼痛，在原發(fā)性頭痛中最常見，患病率逐年遞增，治療難度大[1]。關(guān)于其發(fā)病機制尚未明確，多認為可能因長期焦慮、緊張、疲勞致使頸部、頭部肌肉持久收縮所誘發(fā)的疼痛，是神經(jīng)內(nèi)科常見的一種功能性疾病[2]。流行病學(xué)顯示，CTTH在全球范圍內(nèi)的患病率均較高，不僅影響患者的工作、生活，同時也增加腦白質(zhì)異常、恐怖障礙、缺血性中風(fēng)等并發(fā)癥風(fēng)險[3]。目前該病仍以藥物治療為主，其中以帕羅西汀最常見，其可緩解疼痛及體征，但長期服藥不良反應(yīng)不可避免，故尋找一種更加安全有效的治療方法勢在必行。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種新興無創(chuàng)電生理技術(shù)在臨床展開運用，其作用原理主要是借助電磁感應(yīng)、電磁轉(zhuǎn)化產(chǎn)生強大瞬間磁場從而刺激大腦神經(jīng)，操作簡單、便捷，被廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中。目前，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外關(guān)于rTMS治療CTTH的研究開展較少[4-5]。基于此，筆者開展了rTMS治療CTTH的研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年2～7月惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的62例CTTH患者做為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合神經(jīng)病學(xué)中關(guān)于CTTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：半年內(nèi)平均頭痛天數(shù)≥180 d/年(≥15 d/月)，每次持續(xù)30 min～7 h；(2)經(jīng)顱腦CT、MRI、MRA檢查，結(jié)果顯示為正常；(3)患者及其家屬知情后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦部手術(shù)史、癲癇、器質(zhì)性腦?。?2)安有心臟起搏器或主要臟器功能障礙；(3)對三環(huán)類藥物過敏；(4)因眼部、耳部、鼻部等疾病所誘導(dǎo)的頭痛；(5)接受其他有關(guān)藥物治療者；(6)合并心腦血管疾病或惡性腫瘤疾病；(7)合并消化道潰瘍或哮喘者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別 疼痛位置男女觀察組對照組t/χ2值P值31 31 19(61.29)16(51.61)12(38.71)15(48.39)0.591 0.442平均年齡(歲)47.31±5.11 46.98±4.98 0.257 0.798平均病程(月)6.71±1.01 6.64±1.09 0.262 0.794受教育年限(年)10.31±2.12 10.18±1.98 0.249 0.804應(yīng)用止痛藥種類(種)2.76±0.21 2.71±0.31 0.743 0.461單側(cè)17(54.84)18(58.06)雙側(cè)14(45.16)13(41.94)0.066 0.798頭痛發(fā)作頻率(次/月)13.31±2.14 13.51±2.19 0.363 0.717頭痛持續(xù)時間(d)1.52±0.31 1.55±0.33 0.368 0.714

1.2 治療方法對照組患者給予帕羅西汀(生產(chǎn)廠家：京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：20 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H20133084)20 mg口服治療，1次/d，治療28 d。觀察組患者給予帕羅西汀聯(lián)合rTMS(生產(chǎn)廠家：浙江紐若思醫(yī)療科技公司；型號：YD-MT500)治療?；颊呔捎闷脚P位，頭部、身體放松，治療環(huán)境安全、隔音，室內(nèi)光線調(diào)暗，治療部位為右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，治療時蝶形線圈與頭皮相切。采用偽線圈，刺激強度為50%運動閾值，刺激頻率為1 Hz，刺激時間16 s，間隔時間6 s，每日治療20 min，每周5次，總共20次(4周)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)治療效果：治療28 d后評價兩組患者的治療效果。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效，頭痛、頭皮發(fā)緊癥狀、體征消失；有效，頭痛、頭皮發(fā)緊等癥狀有好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率、持續(xù)時間減低；無效，癥狀、體征無改善。(2)疼痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)和疼痛情況：記錄兩組患者治療前后疼痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)、視覺模擬(VAS)評分變化。采用VAS評估疼痛情況[8]，共10分，得分與疼痛呈正比。(3)負面情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評估患者焦慮、抑郁情況，分值越低則焦慮、抑郁越輕。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、口干、便秘等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為96.77%，明顯高于對照組的77.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.168，P=0.023＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)和VAS評分比較治療前，兩組患者的頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)、VAS評分均少(低)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)和VAS評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)和VAS評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)頭痛發(fā)作頻率(次/月) 止痛藥使用次數(shù)(次) VAS評分(分)觀察組對照組t值P值31 31治療前13.31±2.14 13.51±2.19 0.363 0.717治療后7.12±1.98a 9.09±1.53a 4.383 0.001治療前18.21±2.11 18.98±3.09 1.145 0.256治療后9.13±1.37a 13.31±1.87a 10.039 0.001治療前6.31±1.09 6.29±1.02 0.074 0.941治療后3.13±0.41a 4.87±0.51a 14.805 0.001

2.3 兩組患者治療前后的HAMA、HDMD評分比較與治療前比較，兩組患者的HAMA、HAMD評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的HAMA、HDMD評分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后的HAMA、HDMD評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)HAMA HAMD觀察組對照組t值P值31 31治療前21.10±2.19 21.03±2.01 0.131 0.896治療后10.31±2.11a 14.31±1.76a 8.105 0.001治療前12.98±2.31 12.78±2.10 0.356 0.723治療后5.31±0.43a 7.31±0.51a 16.693 0.001

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，明顯低于對照組的29.03%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.415，P=0.020＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

CTTH屬于一種功能障礙性疾病，具體表現(xiàn)為頭部鈍痛，疼痛位置多位于顳、額、枕部。誘導(dǎo)其發(fā)病的因素多種多樣，多數(shù)學(xué)者認為與日常生活中的應(yīng)激有關(guān)，若持續(xù)存在，則可能是焦慮、抑郁特征性癥狀之一，影響患者正常生活。迄今為止，關(guān)于CTTH的發(fā)病機制仍舊不明確，因此在對待此病的治療上多以減輕癥狀為主，主要方式為藥物治療。但需要長期服藥，故易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如嗜睡、便秘、惡心、口干等，對機體組織產(chǎn)生的副作用較大，對預(yù)后也會造成不良影響。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及臨床對CTTH研究的不斷深入，無痛、無創(chuàng)綠色治療CTTH的方法逐漸興起，即rTMS。資料表明，rTMS主要是主要借助設(shè)備產(chǎn)生的快速電流脈沖刺激線圈，以產(chǎn)生強大磁場來刺激大腦神經(jīng)，引起特殊區(qū)域的興奮或抑制對皮質(zhì)的興奮性，對調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理活動和緩解疼痛有積極作用[10]。截至目前為止，國內(nèi)外關(guān)于rTMS治療CTTH的研究報道尚存有一定爭議[11]。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療總有效率為96.77%，明顯高于帕羅西汀治療總有效率的77.42%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示帕羅西汀聯(lián)合rTMS治療CTTH具有協(xié)同增效的作用，故效果更理想。頭痛的頻繁發(fā)作可明顯影響患者的工作、生活，若長期處于這一狀態(tài)下，會給患者的生理、心理帶來負擔(dān)，出現(xiàn)負面情緒，導(dǎo)致病情持續(xù)惡化[12]。ALBERS等[13]研究也指出CTTH患者多合并焦慮、抑郁情緒，上述負面情緒會加重患者的頭痛程度，兩者間相互影響，導(dǎo)致病情日益頑固，遷延不愈，增加治療難度。有學(xué)者提出，減少CTTH頭痛發(fā)作頻率。VAS評分是臨床評價疼痛運用最廣泛的量表，通過判定其得分能夠反映患者的疼痛情況[14]。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的頭痛發(fā)作頻率、止痛藥使用次數(shù)、VAS評分均減少，且聯(lián)合治療患者的疼痛緩解及止痛藥使用次數(shù)明顯少于帕羅西汀治療患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明聯(lián)合治療可有效改善緩解疼痛，幫助患者早日正常工作、生活。

研究指出，CTTH的發(fā)生與神經(jīng)心理障礙緊密相關(guān)，誘導(dǎo)華患者出現(xiàn)負面情緒，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低[15]。故治療CTTH時改善負面情緒至關(guān)重要，患者的負面情緒也會伴隨心態(tài)的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，有助于患者積極配合治療，促進疾病轉(zhuǎn)歸。HAMA、HDMA是評價焦慮、抑郁情緒的主要量表，通過量表可準(zhǔn)確評估患者的心理狀態(tài)，為治療指明方向。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后患者的HAMA、HAMD評分均降低，且明顯低于帕羅西汀治療的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明帕羅西汀聯(lián)合rTMS可有效改善負面情緒，進而緩解頭痛，這可能與rTMS能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性有關(guān)。另外，本研究證實，聯(lián)合治療不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，明顯低于帕羅西汀治療的29.03%，表明聯(lián)合治療的安全性較高。經(jīng)分析，因rTMS能夠有效改善患者焦慮、抑郁情緒，緩解疼痛，減少因不良情緒或疼痛所引起的不良反應(yīng)，故安全性更高。本次研究尚存不足之處，主要表現(xiàn)在樣本量較少，且未對患者進行隨訪觀察，故中遠期效果不明確。將在今后的研究中擴大病例采集量，增加隨訪環(huán)節(jié)，以進一步深入研究。

綜上所述，rTMS治療CTTH對緩解疼痛有明顯效果，可減少頭疼發(fā)作頻率及止痛藥物使用，緩解負面情緒，安全性高。