劉浩雷 曹偉云 向毅 伍世葵

肺結(jié)節(jié)的早篩、早診、早治，能明顯降低肺癌的病死率，但是目前肺癌高危人群的定義缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，各國(guó)對(duì)高危人群的界定不盡相同，如美國(guó)的國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)中定義的高危人群為55～74歲的吸煙者(≥30包年)或既往吸煙者(戒煙小于15年)[1]；我國(guó)綜合國(guó)外相關(guān)指南并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，將肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者[2]。從以上對(duì)肺癌高危人群的界定來看，勢(shì)必會(huì)遺漏相當(dāng)一部分女性患者。因此，有必要對(duì)女性惡性肺結(jié)節(jié)的臨床-影像-病理特征及獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年1月—2021年11月在我院經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)的女性肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合肺結(jié)節(jié)定義即直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[2]；(2)有明確的病理結(jié)果；(3)經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)>3cm的肺部腫塊；(2)術(shù)前接受放化療者；(3)資料不完善者。

二、研究方法

1 一般資料采集 記錄并納入患者年齡、絕經(jīng)年齡和病理結(jié)果，詢問患者的既往史、吸煙史、被動(dòng)吸煙情況、家族史和臨床癥狀等資料。

2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部三維CT檢查，由2位放射科高年資醫(yī)師分析患者影像學(xué)資料，記錄結(jié)節(jié)部位、最大直徑、CT值和結(jié)節(jié)類型，對(duì)結(jié)節(jié)是否具有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征進(jìn)行判斷，如遇分歧則經(jīng)討論后決定。

三、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)

結(jié) 果

一、臨床特征和病理資料

2018年1月至2021年11月在我院經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)的肺結(jié)節(jié)患者共203例，其中129例(63.5%)女性肺結(jié)節(jié)患者納入本研究，年齡均值為(51.8±12.7)歲，最小21歲，最大74歲。吸煙者1例(0.7%)，被動(dòng)吸煙74例(57.4%)，結(jié)核病史1例(0.7%)，既往有腫瘤病史或家族腫瘤病史者17例(13.2%)，有臨床癥狀(主要是咳嗽)者10例(7.8%)。病理結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)47例(36.4%)，惡性結(jié)節(jié)82例(63.6%)。良性結(jié)節(jié)有：曲霉菌感染(1例，0.7%)、非典型腺瘤樣增生(2例，1.6%)、硬化性血管瘤(2例，1.6%)、結(jié)核瘤(3例，2.3%)、錯(cuò)構(gòu)瘤(4例，3.1%)、炎性病變(6例，4.7%)、原位癌(29例，22.5%)。惡性結(jié)節(jié)有：鱗癌(2例，1.6%)、微浸潤(rùn)性腺癌(24例，18.6%)、浸潤(rùn)性腺癌(56例，43.4%)。統(tǒng)計(jì)分析顯示惡性結(jié)節(jié)患者的年齡明顯大于良性結(jié)節(jié)患者，惡性結(jié)節(jié)患者的絕經(jīng)期婦女明顯多于良性結(jié)節(jié)患者；而且惡性結(jié)節(jié)患者被動(dòng)吸煙的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)患者(P<0.05)(見表1)。

表1 良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者臨床特征比較

二、影像學(xué)特征

通過比較良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者的影像學(xué)資料，結(jié)果顯示惡性肺結(jié)節(jié)患者的毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征和≥10 mm結(jié)節(jié)，均明顯多于良性肺結(jié)節(jié)患者；而且惡性肺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)最大直徑明顯大于良性肺結(jié)節(jié)患者(P<0.05)(見表2)。

表2 良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者影像學(xué)資料的比較

三、多因素分析

將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量：年齡、絕經(jīng)期、被動(dòng)吸煙、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑等納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示被動(dòng)吸煙、胸膜牽拉征、≥10mm結(jié)節(jié)是判斷女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表3)。

表3 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

討 論

自20世紀(jì)90年代開始，隨著胸部低劑量CT技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查進(jìn)入了低劑量CT時(shí)代。國(guó)外的肺癌篩查試驗(yàn)如國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃(I-ELCAP)[3]、美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)[1]、荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查研究(NELSON)[4]均顯示胸部低劑量CT掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。然而，目前肺癌高危人群的定義缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致低劑量CT篩查可能存在假陽性率高、輻射危害、過度診斷和過度治療等潛在危害[5]。我國(guó)肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素與西方國(guó)家相比更為復(fù)雜，而且中國(guó)女性吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國(guó)男性和國(guó)外女性[6]，孟瑞瑞等[7]基于美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南規(guī)定的高危人群定義進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，結(jié)果顯示僅有5.3%的受試者為女性，這與臨床實(shí)際不符合，說明需要充分考慮女性發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)因素。為此，我們回顧性分析了我院2018年至2021年因術(shù)前不能除外惡性腫瘤并最終行手術(shù)切除的女性肺結(jié)節(jié)病灶的臨床-影像-病理特征，研究發(fā)現(xiàn)：①女性惡性肺結(jié)節(jié)在年齡、絕經(jīng)期、被動(dòng)吸煙、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑等方面與良性肺結(jié)節(jié)有顯著差異；②被動(dòng)吸煙、胸膜牽拉征、≥10mm結(jié)節(jié)，是判斷女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；③女性惡性肺結(jié)節(jié)病理類型以腺癌為主。

臨床特征方面，女性肺結(jié)節(jié)患者中主動(dòng)吸煙的很少(只有1例)，但被動(dòng)吸煙的多，尤其是惡性肺結(jié)節(jié)患者中被動(dòng)吸煙的達(dá)到了68.3%，明顯高于良性肺結(jié)節(jié)患者，多因素回歸分析顯示被動(dòng)吸煙是女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此可以考慮將女性被動(dòng)吸煙情況納入肺癌的高危人群的界定范圍內(nèi)。其次，女性惡性肺結(jié)節(jié)患者的年齡明顯大于良性肺結(jié)節(jié)患者，而且有81.7%的惡性肺結(jié)節(jié)患者為絕經(jīng)期婦女，ALINA V.B.等[8]報(bào)道，絕經(jīng)年齡晚的女性，其肺癌比值比較低，提示正常的雌激素水平在女性肺癌中的保護(hù)性作用，但過高的雌激素水平則有相反的作用[9]。

影像學(xué)特征方面，具有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征的肺結(jié)節(jié)常提示惡性概率大，而且胸膜牽拉征，還是惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王軍等[10]研究了多層螺旋CT影像學(xué)特征對(duì)結(jié)節(jié)型肺腺癌各亞型的臨床診斷價(jià)值，結(jié)果顯示胸膜牽拉征，是診斷微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌的獨(dú)立影響因素，與我們的結(jié)論一致。在本研究中顯示結(jié)節(jié)最大直徑與惡性肺結(jié)節(jié)密切相關(guān)，惡性肺結(jié)節(jié)的最大直徑明顯大于良性肺結(jié)節(jié)。有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)節(jié)最大直徑<5 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為0%～1%，5 mm至10 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為6%～28%，超過20 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為64%～82%[11]，因此肺結(jié)節(jié)最大直徑的大小決定了是否隨訪、隨訪時(shí)間和后續(xù)的處理原則，如美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和Fleischner學(xué)會(huì)指南，不建議對(duì)<6 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)隨訪[12-13]，中國(guó)專家共識(shí)建議，對(duì)于>10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)考慮活檢或手術(shù)切除[2]，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南建議對(duì)于>15 mm的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)可進(jìn)行PET/CT、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除[14]，以上臨床決策，均建立在肺結(jié)節(jié)最大直徑的基礎(chǔ)上，提示肺結(jié)節(jié)最大直徑與結(jié)節(jié)惡性率密切相關(guān)。本研究還顯示≥10 mm結(jié)節(jié)是女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此需重視≥10 mm的肺結(jié)節(jié)處理，對(duì)此類肺結(jié)節(jié)應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治或多學(xué)科會(huì)診[15]。

病理特征方面，本研究中女性惡性肺結(jié)節(jié)的病理類型以微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌為主，僅有2例為鱗癌，而在良性肺結(jié)節(jié)中有較多的浸潤(rùn)前病變(非典型腺瘤樣增生+原位癌)，浸潤(rùn)前病變是一類緩慢發(fā)展的“惰性腫瘤”，此類肺結(jié)節(jié)的管理以隨訪觀察為主，但隨訪間隔和隨訪時(shí)間，還存在爭(zhēng)議[16]。

總之，本研究顯示女性惡性肺結(jié)節(jié)臨床特征傾向于年齡較大、絕經(jīng)期和被動(dòng)吸煙的女性患者；影像學(xué)特征多表現(xiàn)為毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征，且與結(jié)節(jié)最大直徑密切相關(guān)；病理類型多以微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌為主。臨床上需對(duì)具有被動(dòng)吸煙、胸膜牽拉征和最大直徑≥10mm的女性肺結(jié)節(jié)提高警惕。但是，本研究為回顧性研究，研究對(duì)象來自于惡性結(jié)節(jié)可能性大且愿意接受手術(shù)切除的患者，存在選擇偏倚，結(jié)論有待大樣本量、多中心、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。