周擁志 彭筱平

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院·湖南省直中醫(yī)醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成在急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PPCI）可以快速有效地開通梗死相關(guān)血管，是STEMI 患者再灌注的首選措施。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重時(shí)，PPCI 往往不能有效清除血栓，且增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）發(fā)生慢血流（SF）和無(wú)復(fù)流（NR）現(xiàn)象，SF、NR是PPCI 時(shí)常見的并發(fā)癥，IRA 的高血栓負(fù)荷是SF、NR 現(xiàn)象和患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1-2]。IRA的血栓高負(fù)荷狀態(tài)是直接PCI 的高危因素，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行介入治療可能增加急性血栓事件等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后心肌灌注不良甚至NR 的發(fā)生，從而增加急性心肌梗死患者主要心臟不良事件和死亡的發(fā)生率[3-4]。雖然目前急性心肌梗死診治指南不推薦PPCI時(shí)常規(guī)行血栓抽吸，但研究表明血栓抽吸能顯著改善高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者的預(yù)后[5]。對(duì)高血栓負(fù)荷的急性STEMI 患者行PPCI 時(shí)，經(jīng)血栓抽吸等處理后IRA 恢復(fù)TIMI 2-3 級(jí)血流后是直接支架植入還是延遲支架植入，目前尚沒(méi)有定論。本研究旨在比較直接或延遲支架植入對(duì)高血栓負(fù)荷急性STEMI患者的近期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018 年1 月至2021 年6 月在我院心內(nèi)科住院的高血栓負(fù)荷急性STEMI 并行PCI 的患者86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者缺血性胸痛時(shí)間小于12 h 或大于12 h 但仍有缺血性胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）血栓積分≥4 分；（3）經(jīng)血栓抽吸等處理后IRA 血流TIMI 2-3 級(jí)；（4）均為IRA單支血管行PCI 治療，且IRA 均成功植入藥物涂層支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全；（2）存在抗凝及抗血小板聚集藥物禁忌；（3）伴有心臟機(jī)械并發(fā)癥。根據(jù)血栓抽吸后IRA 支架植入時(shí)間將86例患者分為兩組，延遲支架植入組（觀察組）和直接支架植入組（對(duì)照組）。觀察組52 例，對(duì)照組34 例。

1.2 方 法

兩組患者初步診斷為急性STEMI 后10 min 內(nèi)給予頓服負(fù)荷量阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg/片）300 mg 和替格瑞洛上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193252，規(guī)格90 mg/片）180 mg。兩組患者均行急診冠脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈入路。術(shù)中給予標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209，規(guī)格2 mL：12500 單位/支）抗凝（100 U/kg），造影前靜脈注射替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格100 mL/瓶）10 μg/kg，繼以0.15 μg/kg·min 靜脈微泵注射持續(xù)24-36 h，冠脈造影發(fā)現(xiàn)高血栓負(fù)荷再予冠脈內(nèi)推注10 μg/kg。按常規(guī)PCI 操作，使用日本生產(chǎn)的Rebirth 血栓抽吸裝置，根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸至血栓影消失或減小，前向血流恢復(fù)TIMI 2-3 級(jí)。對(duì)照組在血栓抽吸后直接行支架植入術(shù)，觀察組延遲（血栓抽吸后7-10 d）行支架植入術(shù)。根據(jù)IRA 病變特點(diǎn)選擇合適的支架進(jìn)行支架植入術(shù)，術(shù)中盡可能按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力，一次擴(kuò)張釋放支架到位（盡量避免高壓或多次后擴(kuò)張）。支架植入術(shù)后依據(jù)TIMI 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄IRA 血流情況，其他方面兩組患者均按指南給予急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)治療，包括抗凝、抗血小板聚集、他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血栓積分：冠脈造影血栓評(píng)價(jià)方法為：0 分為無(wú)血栓；1 分為有模糊的血栓影；2 分為有確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1/2；3 分為有確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2 到2 倍血管內(nèi)徑之間；4 分為有確定的血栓，長(zhǎng)度為大于2 倍血管內(nèi)徑。（2）TIMI 血流分級(jí)：TIMI 0-1 級(jí)為無(wú)復(fù)流，TIMI 2 級(jí)為慢血流，TIMI 3 級(jí)為正常血流。比較兩組冠脈血流達(dá)到TIMI 3 級(jí)比率差異。（3）術(shù)后心肌呈色分級(jí)（MBG）：心肌再灌注測(cè)定依據(jù)Van Hof 等方法進(jìn)行MBG 分級(jí)。MBG 0-1 級(jí)為心肌無(wú)再灌注，MBG 2-3 級(jí)為心肌部分再灌注，MBG 3 級(jí)為心肌完全再灌注。比較兩組達(dá)到MBG 3 級(jí)比率差異。（4）心功能指標(biāo)：住院14 d 后檢測(cè)氨基端前B 型鈉尿肽（NT-proBNP）、查經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（5） 住院治療期間心血管不良事件（MACE）：包括再發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常、泵衰竭（Killip 3-4 級(jí)）、心源性休克、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級(jí)比較

兩組患者在血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級(jí)比較（±s）

表2 兩組患者血栓抽吸前后血栓積分、TIMI 分級(jí)比較（±s）

注：*與抽吸前組內(nèi)比較，P＜0.05。

組別例數(shù)（n）血栓積分 TIMI 分級(jí)觀察組對(duì)照組t 值P 值52 34抽吸前3.62±0.66 3.41±0.74 3.816 0.187抽吸后1.85±0.72*1.73±0.80*1.975 0.203抽吸前0.57±0.13 0.54±0.11 1.047 0.154抽吸后2.25±0.21*2.29±0.23*2.364 0.196

2.3 兩組患者支架植入術(shù)后各指標(biāo)比較

觀察組TIMI 血流分級(jí)、心肌MBG 分級(jí)、LVEF值高于對(duì)照組，觀察組NT-ProBNP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者支架植入后各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者支架植入后各指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）52 34 TIMI 分級(jí)2.64±0.30 2.13±0.32 3.648 0.015 MBG 分級(jí)2.59±0.36 2.08±0.27 4.712＜0.001 NT-ProBNP（μg/L）452.32±73.29 705.77±95.81 6.277 0.006 LVEF（%）52.61±3.25 46.50±4.19 3.026＜0.001

2.4 兩組患者住院期間MACE 比較

對(duì)照組住院期間MACE 發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院期間MACE 比較[n(%)]

3 討 論

由于IRA 內(nèi)高血栓負(fù)荷增加PPCI 時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及處理難度，在高血栓負(fù)荷的病變血管中置入支架可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞和NR，而后二者與酶學(xué)估計(jì)的更大的心梗面積、更低的LVEF 和更高的死亡率相關(guān)[6]。PPCI 時(shí)球囊擴(kuò)張或置入支架前應(yīng)用血栓抽吸可有效改善心肌灌注，降低NR 發(fā)生率及死亡率。血栓負(fù)荷越重的患者從血栓抽吸術(shù)中獲益越大。盡管使用血栓抽吸和強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集等處理，急性STEMI 患者接受急診支架術(shù)后僅有一半的患者在術(shù)后即刻達(dá)到正常的心肌水平再灌注。其發(fā)生機(jī)制還不很清楚，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為是由于球囊或支架擴(kuò)張時(shí)將IRA 病變處的血栓破壞形成小的碎屑，導(dǎo)致IRA 遠(yuǎn)端微循環(huán)持續(xù)性痙攣和栓塞，此時(shí)盡管心外膜血管機(jī)械性堵塞已解除，但心肌細(xì)胞仍沒(méi)有獲得有效的再灌注[7-8]。因此，STEMI 患者理想的再灌注不僅包括冠脈大血管血流的恢復(fù)，而且心肌細(xì)胞水平的有效再灌注更為重要。如何合理有效地處理高血栓負(fù)荷病變是進(jìn)一步改善STEMI 患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵問(wèn)題。盡管當(dāng)前各國(guó)的STEMI 指南將急診支架植入術(shù)作為IA 類推薦，但對(duì)高血栓負(fù)荷的STEMI 患者，當(dāng)前各國(guó)指南均未對(duì)這一特殊類型病變給出明確的處理建議。目前支架植入時(shí)機(jī)的選擇也成為高血栓負(fù)荷STEMI 患者治療的一個(gè)重要課題。近年來(lái)，有研究探討了對(duì)高血栓負(fù)荷的STEMI患者經(jīng)急診冠脈介入處理IRA 再通后延遲再行支架植入術(shù)的療效，并初步顯示了讓人鼓舞的結(jié)果。研究顯示，與即刻支架置入組比較，延遲置入支架可有效減少NR、心肌梗死面積及血栓事件的發(fā)生[9-10]。本研究顯示，觀察組支架植入術(shù)后冠脈血流TIMI 分級(jí)、術(shù)后MBG 分級(jí)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)高血栓負(fù)荷的STEMI 患者，經(jīng)血栓抽吸等處理后，延遲支架植入較直接支架植入可顯著減少支架植入術(shù)后SF 及NR 發(fā)生，改善冠脈血流及心肌灌注。其原因可能是由于對(duì)照組在直接支架植入時(shí)，將漂浮在IRA 內(nèi)的血栓擠碎后導(dǎo)致心肌微循環(huán)痙攣或栓塞從而引起心肌組織灌注不良，而觀察組經(jīng)過(guò)7-10 d 強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，使血栓病變得到緩慢充分溶解，不穩(wěn)定斑塊趨于穩(wěn)定，這時(shí)再行支架植入可顯著降低因血栓碎片及不穩(wěn)定斑塊脫落引起的SF/NR 及心肌灌注不良[11]。本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后LVEF 明顯高于對(duì)照組，而NT-ProBNP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示延遲支架植入能挽救更多瀕死心肌，縮小梗死相關(guān)面積，使心功能受損相對(duì)減輕。本研究顯示觀察組住院期間MACE 發(fā)生3 例，對(duì)照組MACE 發(fā)生8 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示延遲支架植入較直接支架植入減少高血栓負(fù)荷STEMI 患者住院期間MACE。這些均表明在IRA 內(nèi)存在高血栓負(fù)荷的STEMI 患者，通過(guò)應(yīng)用血栓抽吸、加強(qiáng)抗栓、調(diào)脂等措施來(lái)降低血栓負(fù)荷及穩(wěn)定斑塊，延遲支架植入策略明顯改善了冠脈血流，提高了心肌水平的有效再灌注，改善心功能，并減少住院期間MACE 的發(fā)生。

但因本研究為回顧性研究，且樣本量較小、觀察時(shí)間短，延遲支架植入最佳時(shí)間尚無(wú)定論，其遠(yuǎn)期療效如何，仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)明確。