周美麗

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361000）

基于醫(yī)學(xué)角度分析，肺栓塞（PE）于臨床中較常見且屬于心肺血管病癥的一種，該疾病的發(fā)病機(jī)制仍舊處于努力探尋的途中，就目前研究結(jié)論來看，PE 為內(nèi)、外源性栓子由于多種原因堵塞了肺動脈及其分支，最終導(dǎo)致的病理性疾病。其中最為常見的便是肺血栓栓塞癥（PTE），是來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓栓塞肺動脈或其分支所致的疾病，主要的病理生理特征為呼吸循環(huán)、肺部循環(huán)障礙，當(dāng)然還包括其他類型的栓塞，例如羊水栓塞、腫瘤栓塞等相對而言發(fā)病率較少[1-2]。而急性次大面積PTE 疾病具有惡化重、發(fā)展快的疾病特點(diǎn)，溶栓治療比較適用于急性次大面積PTE 患者，而對次大面積PTE 患者而言是否需要接受治療仍舊存在些許爭議，本次統(tǒng)計主要針對溶栓治療與抗凝治療次大面積PTE 成效進(jìn)行分析，判斷患者心血管功能改善表現(xiàn)差異，詳細(xì)統(tǒng)計報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選出2018 年1 月至2021 年12 月臨床收治心血管疾病急性次大面積肺栓塞患者計76 名，基于“平行對照分組法”平均分出每組38 例，即為常規(guī)組、實(shí)驗組，對象病情均已確診，符合統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，兩組予以不同治療手段?；颊邔Ρ敬谓y(tǒng)計目的知情同意，本人或家屬簽署相關(guān)知情同意書，統(tǒng)計資料遞交倫理委員會以通過審核。相關(guān)工作者臨床工作經(jīng)驗超過三年，樣本篩選已排除個體差異明顯對象，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計持支持理解態(tài)度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國呼吸疾病學(xué)會《肺血栓栓塞診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程在2 周內(nèi)；（3）無低血壓或休克的臨床表現(xiàn)；（4）經(jīng)肺動脈CT 血管造影技術(shù)（CTPA）確診；（5）心臟彩超存在右心增大和肺動脈高壓無低血壓、休克等血流動力學(xué)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心肺疾病，包括先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等其他心肺疾病，排除可能引起肺動脈高壓風(fēng)險因素；（2）存在溶栓或抗凝治療的禁忌證；（3）患者或其家屬拒絕參加；（4）患者臨床資料不全；（5）存在活動性內(nèi)出血，病史存在腦出血卒中/自發(fā)性顱內(nèi)出血。

1.2 方 法

所有患者予以不同治療方案前，均給予心電監(jiān)護(hù)觀察，并給予臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)痛等治療，提前檢測患者的血清心肌肌鈣蛋白、心臟指標(biāo)等，方便治療后對比恢復(fù)效果。

常規(guī)組：予以單純抗凝。應(yīng)用低分子肝素鈣，每公斤100 單位，12 h IV，連續(xù)7 d，次日口服利伐他班15 mg bid。

實(shí)驗組：予以單純抗凝+溶栓?？鼓桨竿瑢φ战M，溶栓：0.9%氯化鈉注射液100 mL+阿替普酶50 mg，2 h 靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)與右心功能指標(biāo)變化、治療前后疼痛評分、日常生活評分、臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）動脈血?dú)庵笜?biāo)與右心功能指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)：評估動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]、肺動脈收縮壓（PASP）、右室前壁運(yùn)動幅度（RVAWM），治療效果佳則PaO2、RVAWM 趨高、PASP、P(A-a)O2趨低。

（2）疼痛評分（VAS）評價標(biāo)準(zhǔn)：VAS 疼痛量表下治療效果佳則數(shù)值趨低。

（3）日常生活評分評價標(biāo)準(zhǔn)：治療效果佳則焦慮量表評分（SAS）與抑郁量表評分（SDS）趨低、Barthel指數(shù)趨高。

（4）臨床治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：總有效率=（痊愈+顯效+有效）/組間數(shù)×100%，治療效果佳則數(shù)值趨高。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：評估痊愈、顯效、有效、無效，總有效率=100%-無效率。痊愈——復(fù)查CTPA 顯示缺損肺段、癥狀完全消失。顯效——缺損肺段至少減少7 個。有效——缺損肺段減少數(shù)目少于7 個。無效——缺損肺段未減少甚至增加。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率評價標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計血尿、滲血、皮下瘀斑例數(shù)和，總發(fā)生率=例數(shù)和/組間數(shù)×100%，治療效果佳則數(shù)值趨低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見表1。

表1 一般資料比較統(tǒng)計表

2.2 兩組治療前后動脈血?dú)馀c右心功能指標(biāo)比較

治療前兩組動脈血?dú)馀c右心功能指標(biāo)對比（P＞0.05）。治療后實(shí)驗組動脈血?dú)馀c右心功能指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后動脈血?dú)馀c右心功能指標(biāo)對比表（±s）

表2 治療前后動脈血?dú)馀c右心功能指標(biāo)對比表（±s）

組別例數(shù)（n）PaO2（mmHg） P(A-a)O2（mmHg） PASP（mmHg） RVAWM（mm）常規(guī)組實(shí)驗組t 值P 值38 38治療前58.57±6.88 57.50±6.22 0.7112＞0.05治療后77.75±7.30 83.28±8.67 3.0077＜0.05治療前43.70±6.81 44.51±6.95 0.5132＞0.05治療后23.10±2.77 16.52±2.41 11.0473＜0.05治療前57.70±8.02 58.00±8.04 0.1628＞0.05治療后54.13±7.00 33.63±6.82 12.9305＜0.05治療前4.74±1.52 4.58±1.36 0.4836＞0.05治療后4.88±1.65 5.81±2.20 2.0847＜0.05

2.3 兩組治療前后疼痛評分比較

治療前常規(guī)組VAS（7.61±1.05）分、實(shí)驗組（7.70±1.10）分；兩組結(jié)果相近，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.3648，P＞0.05）。治療后常規(guī)組VAS（5.20±0.55）分、實(shí)驗組（2.06±0.41）分；實(shí)驗組疼痛評分更低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.2160，P＜0.05）。

2.4 兩組日常生活評分比較

實(shí)驗組日常生活評分SAS、SDS 更低，Barthel 更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活評分比較（±s，分）

表3 兩組日常生活評分比較（±s，分）

組別常規(guī)組實(shí)驗組t 值P 值例數(shù)（n）38 38 SAS 50.36±3.81 32.06±1.94 26.3851＜0.05 SDS 51.20±4.01 31.22±1.37 29.0650＜0.05 Barthel 60.31±2.14 70.11±4.01 13.2909＜0.05

2.5 兩組臨床治療效果比較

常規(guī)組痊愈7 例、顯效8 例、有效15 例、無效8例，總有效率78.95%。實(shí)驗組痊愈8 例、顯效10 例、有效19 例、無效1 例，總有效率97.37%?？梢妼?shí)驗組治療效果更高，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.1758，P＜0.05）。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組血尿2 例、滲血2 例、皮下瘀斑2 例，總發(fā)生率15.79%。實(shí)驗組血尿1 例，總發(fā)生率2.63%?？梢妼?shí)驗組并發(fā)癥發(fā)生率更低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.9337，P＜0.05）。

3 討 論

肺栓塞別稱肺動脈栓塞，是指患者遭受外源性或內(nèi)源性栓子的游走堵塞了肺動脈，或是造成了肺動脈的其他分支有肺循環(huán)障礙形成病理和臨床綜合征。隨著病情發(fā)展患者會出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難甚至休克，為維護(hù)患者健康臨床正致力于探尋一種安全、可靠、及時的治療[3]。因肺血栓栓塞癥是一種常見肺循環(huán)疾病，因血栓栓子會阻塞肺動脈血管床，故而存在致命性急性右心功能衰竭，需要通過有效的治療，保證疏通血栓栓塞，病情可逆轉(zhuǎn)，故而可治愈、可康復(fù)，因此需要及時介入治療。急性肺血栓栓塞可分成非大面積肺栓塞和大面積肺栓塞，前者中囊括了右心功能不全無休克的次大面積肺栓塞[4-5]。經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)分析顯示，如今醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，此病的臨床治療效果在不斷提升，雖然急性次大面積肺栓塞患者的溶栓治療介入存在爭議，但現(xiàn)階段臨床多學(xué)者認(rèn)為可早期施行溶栓治療，在抗凝基礎(chǔ)上提高患者的血流動力學(xué)，解除血管堵塞表現(xiàn)，不再使心臟超負(fù)荷承擔(dān)壓力，借此患者不良體征得到控制，可有效降低病死率。于近期臨床資料顯示，抗凝治療下應(yīng)用低分子量肝素和華法林鈉片能夠防止血栓的形成以及發(fā)展。本實(shí)驗中使用新型口服抗凝藥物（NOAC），其以阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班相繼問世，目前臨床較為常用藥為利伐沙班在應(yīng)用利伐沙班時將其視作心肌梗死的輔助藥物，要注意監(jiān)測凝血指標(biāo)，即為臨床統(tǒng)稱INR[6-7]。在國人的體質(zhì)一般要求INR 在2.0-3.0 s 之間，特殊情況下可能需要延長INR 的指標(biāo)，建議患者在口服藥物以后要定期的監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)防出血以及應(yīng)用藥物不起效的情況發(fā)生[8-9]。而溶栓治療下使用阿替普酶能夠迅速溶解部分或全部血栓，重新促進(jìn)患者肺部組織的功能代謝再灌注，從而降低肺部動脈壓力以及阻力，借此促進(jìn)右心室運(yùn)動功能加強(qiáng)，保證機(jī)體的氧合量恢復(fù)正常。溶栓治療相較于抗凝治療，在改善右心功能時效果更穩(wěn)定，治療完成后患者病情再度惡化的可能性較低，基本不需要再次溶栓，故而針對急性次大面積肺栓塞患者治療下，若確實(shí)無禁忌證，可以嘗試溶栓及介入治療。預(yù)后階段積極恢復(fù)患者的肺組織灌流，且溶栓后的右室、右房縮小肺動脈壓力降低，證明病情切實(shí)得到了改善[10-11]。

結(jié)果可見，治療前，兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)與右心功能指標(biāo)、疼痛評分對比（P＞0.05）。治療后，實(shí)驗組動脈血?dú)庵笜?biāo)與右心功能指標(biāo)、日常生活優(yōu)于常規(guī)組；實(shí)驗組VAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，而臨床治療效果高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，溶栓治療心血管疾病急性次大面積肺栓塞效果相對更佳，效果穩(wěn)定，醫(yī)學(xué)價值高。