郭建斌

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100）

心肌損傷是膿毒癥患者常見的危急并發(fā)癥之一，據(jù)文獻表明有約40%的患者在膿毒癥持續(xù)時間較長后并發(fā)心肌損傷，并且有著較高的死亡率[1]。因此對于早期膿毒癥患者進行心功能監(jiān)測，可有助于及時進行對癥治療，保護患者心臟功能，降低因心肌損傷而引起的死亡率。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）主要反映患者體內(nèi)炎癥及感染狀況[2]。Apelin 是一種生物活性肽激素，在研究中已被證實對心血管系統(tǒng)具有保護作用[3]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）是近年來在研究中取得很大進展的心肌敏感標志物，在心肌受損的30 min 內(nèi)即可在血液中被檢測到，適用于評價患者心肌狀況[4]?；诖?，本研究將以上三種指標與膿毒癥患者的心功能指標進行比較，分析其對檢測患者心肌損傷的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院在2019 年1 月至2021 年12 月收治的80 例膿毒癥患者。納入標準：（1）符合膿毒癥診斷標準[5]；（2）患者在入組前未出現(xiàn)心臟、腎臟與肝臟功能障礙；（3）患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并免疫及血液系統(tǒng)疾??；（3）處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。根據(jù)是否合并心肌損傷，將患者分為損傷組（n=42）與未損傷組（n=38）。

1.2 方 法

所有患者入院后均收集基線資料，主要包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。并于患者入院后次日清晨，空腹狀態(tài)下抽取其外周靜脈血置于EDTA 管中，后使用M1324R 高速冷凍離心機（瑞沃德醫(yī)療器械有限公司）在3000 r/min 下離心5 min，將血漿收集并存放于-70 ℃。

1.3 觀察指標

使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿中Apelin 水平，試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司；采用定量免疫色譜法檢測血漿中PCT 水平，試劑與儀器均購自德國BRAHMS 公司；使用BIOBASE 多功能免疫分析儀（博科控股集團有限公司）檢測血漿中HFABP 水平；使用DW-T6 彩色多普勒超聲（武漢科爾達醫(yī)療科技有限公司）檢測患者的左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diametervolume，LVESD）及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平；Cut-off值的選擇綜合未損傷組水平的均值+2SD 與損傷組水平均值-2SD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對已獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計整理，計數(shù)資料表示方法為（%），兩組間比較采用χ2檢驗，計量資料表示方法為±s，兩組間比較采用獨立t檢驗，采用Pearson直線相關(guān)分析法進行相關(guān)性分析。并采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析血漿Apelin、PCT、H-FABP 水平檢測膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的效能。P＜0.05 為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者Apelin、PCT、H-FABP 水平比較

損傷組患者Apelin、PCT、H-FABP 水平均高于未損傷組,差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Apelin、PCT、H-FABP 水平的比較（±s）

表2 兩組患者Apelin、PCT、H-FABP 水平的比較（±s）

組別損傷組未損傷組t 值P 值例數(shù)（n）42 38 Apelin（pg/mL）147.15±20.47 91.73±18.34 12.702＜0.001 PCT（ng/mL）22.72±6.30 6.06±1.29 15.992＜0.001 H-FABP（μg/L）30.34±5.73 25.34±4.10 4.446＜0.001

2.3 兩組患者心功能指標比較

損傷組患者LVEDV、LVESD 均高于未損傷組（P＜0.05），LVEF 水平低于未損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者LVEDV、LVESV、LVEF 水平的比較（±s）

表3 兩組患者LVEDV、LVESV、LVEF 水平的比較（±s）

組別損傷組未損傷組t 值P 值例數(shù)（n）42 38 LVEDV（mL）125.13±16.38 107.66±14.80 4.986＜0.001 LVESD（mL）56.21±6.74 40.58±3.91 12.512＜0.001 LVEF（%）47.26±6.26 54.35±6.69 4.896＜0.001

2.4 Apelin、PCT、H-FABP 水平與心功能指標的相關(guān)性

Apelin 與LVEDV、LVESD 均 呈 正 相 關(guān)（r=0.475、0.582，P＜0.05），與LVEF 呈負相關(guān)（r=-0.334，P＜0.05）；PCT 與LVEDV、LVESD 均呈正相關(guān)（r=0.495、0.560，P＜0.05），與LVEF 呈負相關(guān)（r=-0.353，P＜0.05）；H-FABP 與LVEDV、LVESD 均呈正相關(guān)（r=0469、0.511，P＜0.05），與LVEF 呈負相關(guān)（r=-0.336，P＜0.05）。

2.5 血漿Apelin、PCT、H-FABP 水平檢測膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的價值

Apelin 診斷心肌損傷的敏感性83.33%，特異性84.21%，PCT 診斷心肌損傷的敏感性78.57%，特異性71.05%，H-FABP 診斷心肌損傷的敏感性80.95%，特異性81.58%。見表4、圖1。

圖1 Apelin、PCT、H-FABP 水平檢測膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的ROC 曲線分析

表4 Apelin、PCT、H-FABP 水平檢測膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的效能

3 討 論

膿毒癥作為一種綜合征，在病情進展的過程中會使多個臟器受累，心臟作為受到影響最大的器官，出現(xiàn)心功能損傷后還將影響到患者預(yù)后[6]。由于心功能診斷的指標多樣化，且指標易受到患者體內(nèi)釋放機制、清除方式、分子量大小的影響，目前還未有一種診斷金標準。在患者疾病初期便進行心功能檢測與監(jiān)控更有助于其預(yù)后，因此需迫切尋找一種準確的診斷指標，提高患者的治療體驗。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并心肌損傷的膿毒癥患者血漿Apelin、PCT 及H-FABP 水平均高于未損傷的患者，且LVEDV、LVESD 水平也均高于未損傷的患者，LVEF 水平低于未損傷的患者，說明合并心肌損傷的膿毒癥患者心功能顯著降低。LVEDV、LVESD、LVEF 是心功能檢查的主要指標，LVEDV 主要反映患者左心室的前負荷狀態(tài)，LVESD 則反映患者左心室重構(gòu)狀況，LVEF 反映了患者的每搏輸出量，其水平越高代表患者的心肌收縮能力越好。當心肌出現(xiàn)損傷時，心臟的泵血功能減退，心臟通過使心肌增大增厚來增強心肌收縮力，維持每搏輸出量，使左心室的前負荷加重，心室舒張末期容積增大，最終發(fā)生心室重構(gòu)[7]。以上三種指標檢查方式較簡單，可通過彩超直接獲得結(jié)果，但僅用于檢測患者的心功能狀態(tài)，無法反映患者心肌損傷情況。Apelin 是機體的一種保護性肽類激素，分布在機體的各個組織器官中，主要通過激活血管緊張素-1 受體相關(guān)蛋白在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮作用，當機體出現(xiàn)心肌損傷時，心血管系統(tǒng)通過促進Apelin 分泌來抑制心肌細胞凋亡，增強心肌的收縮力，減輕心肌損傷，因此Apelin 水平升高[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP 是一種新型小胞質(zhì)蛋白，具有很高的特異性，其在心臟中的表達的濃度是骨骼中的10 倍，在心肌細胞損傷時活性迅速增加，當心肌修復(fù)后則很快通過尿液排出人體[9]。而本研究出現(xiàn)心肌損傷的患者H-FABP 水平明顯升高，這與上述研究結(jié)論一致。PCT 是診斷膿毒癥的理想指標之一，并且反應(yīng)靈敏，在患者感染后2-4 h 內(nèi)水平迅速升高，由于心肌損傷主要是炎癥反應(yīng)引起，因此本研究推測心肌損傷越嚴重，PCT 水平越高。

本研究通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的Apelin、PCT、H-FABP 與LVEDV、LVESD 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負相關(guān)，且三者診斷膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的效能均較高，說明這三者可作為診斷心肌損傷的指標。分析原因為，膿毒癥患者機體內(nèi)不斷分泌大量炎癥因子持續(xù)損害心肌細胞導(dǎo)致心肌細胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，加之心臟的能量代謝出現(xiàn)異常，而心功能下降。H-FABP 由于分子量較低，平時存在于心肌細胞的細胞質(zhì)中，一旦發(fā)生心肌損害則立即進入血液循環(huán)，導(dǎo)致外周血循環(huán)H-FABP 濃度上調(diào)，因此可作為檢測心肌損傷的靈敏指標。李霖等的研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中，Apelin 還與機體的病情嚴重程度及炎癥反應(yīng)有些較大關(guān)聯(lián)，炎癥反應(yīng)越高的患者，心肌細胞受到炎癥因子損害越嚴重，因此Apelin水平越高[10]。由結(jié)果還可看出PCT 的特異性較其他指標更低，這主要是因為PCT 僅在嚴重的細菌、真菌、寄生蟲等感染的炎癥反應(yīng)中升高，而病毒感染也是引發(fā)膿毒癥的重要原因，因此會對PCT 診斷產(chǎn)生干擾。

綜上所述，Apelin、PCT、H-FABP 與膿毒癥患者的心功能存在相關(guān)性，可作為診斷膿毒癥合并心肌損傷患者的早期敏感指標，可指導(dǎo)膿毒癥患者心肌損傷的防治。但本研究未將膿毒癥患者與健康人士進行對比，結(jié)論缺少一定說服力，并且由于所選擇樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差，因此在后續(xù)研究中可擴大樣本量，并添加一組健康對照組進行進一步研究。