胡勇斌，陳凌云，牛鋒，田濤，環(huán)安石，殷利民

（揚州市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 揚州 225002）

踝關(guān)節(jié)是人體承重量最大的關(guān)節(jié)，不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折常合并骨性結(jié)構(gòu)和韌帶關(guān)節(jié)囊損傷，必須通過手術(shù)精確復(fù)位和堅強內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成。傳統(tǒng)外側(cè)入路重視恢復(fù)外踝長度，近年來隨著對后踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的認(rèn)識不斷深入，越來越多學(xué)者傾向以后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定型三踝骨折。本研究回顧性分析2012年1月-2020年3月本院收治的60例不穩(wěn)定型三踝骨折患者，分別采用傳統(tǒng)外側(cè)入路及后外側(cè)入路，比較兩種手術(shù)入路的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60例不穩(wěn)定型三踝骨折患者作為研究對象，所有患者經(jīng)病史詢問、CT、X線等多種檢查方式確診，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。將60例按照治療方法不同隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中男19例，女11例；年齡 27～68歲，平均（46.44±8.24）歲；骨折類型：旋后-外旋型14例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型7例；病程：（3.6±1.72）d。對照組中男18例，女12例；年齡26～71歲，平均（47.14±10.06）歲；骨折類型：旋后-外旋型16例，旋前-外旋型10例，旋前-外展型4例；病程：（3.4±1.54）d。全部60例中合并距骨頂骨折2例，合并肋骨骨折3例，合并上肢骨折4例。術(shù)前行X線及踝關(guān)節(jié)三維重建檢查，患肢石膏托外固定，對合并距骨明顯脫位者先行手法復(fù)位，再行跟骨結(jié)節(jié)牽引。待腫脹消除后手術(shù)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組均由兩名副高職稱以上熟練的醫(yī)師完成。行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

外側(cè)入路：患者仰臥位。復(fù)位與固定的順序依次為外踝-內(nèi)踝-后踝。先以外踝骨折端為中心，取腓骨外側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下至骨折端，骨折斷端上下游離，將斷端復(fù)位，注意腓骨長度及外旋角，克氏針臨時固定，透視后，見外踝位置良好，可選取合適長度外側(cè)解剖鋼板、螺釘依次固定。外踝復(fù)位后，做內(nèi)踝前內(nèi)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊后用1～2枚空心拉力螺釘或鎖定鋼板固定。如下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，內(nèi)外踝固定后，足輕度背伸，向前推擠距骨使得移位距骨復(fù)位。然后由前向后擰入1～2枚空心釘，固定后踝骨塊，如存在下脛腓聯(lián)合分離，由外后向前內(nèi)25°～30°置入三皮質(zhì)螺釘一枚固定。

后外側(cè)入路：患者采用漂浮體位。復(fù)位與固定的順序依次為外踝-后踝-內(nèi)踝。做后外側(cè)直皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，注意小隱靜脈及腓腸神經(jīng)適當(dāng)游離并做保護，前緣顯露腓骨，清除骨折處血腫和嵌頓的軟組織，復(fù)位，恢復(fù)外踝的長度和外翻角，克氏針或拉力螺釘臨時固定，透視下觀察骨折對位滿意后選擇適當(dāng)長度的鋼板固定。外踝固定好后向外側(cè)牽開腓骨肌，顯露長屈肌，于長屈肌外側(cè)腓骨附著處游離進入踝關(guān)節(jié)后部，暴露后踝，探查后脛腓韌帶有無損傷，直視下復(fù)位后踝骨折塊。然后根據(jù)后踝骨折塊的大小，選擇T型鋼板支撐固定或采用1～2枚4㎜空心釘固定。做內(nèi)踝前內(nèi)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折塊后用1～2枚空心拉力螺釘或鎖定鋼板固定。內(nèi)外踝固定后，拉鉤試驗檢查下脛腓聯(lián)合是否分離，如下脛腓聯(lián)合完整未分離，則由外后向前內(nèi)25°～30°置入三皮質(zhì)螺釘進行固定。

1.3 術(shù)后處理

所有病例術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)使用抗菌藥物3 d，脫水治療一周。并復(fù)查踝關(guān)節(jié)正常位及踝穴位X線片。2周后行踝關(guān)節(jié)無負(fù)重下的肌肉主動、被動活動。術(shù)后10～12周去除下脛腓聯(lián)合處螺釘，并根據(jù)X線片所示骨折愈合情況決定患者是否逐漸負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后定期門診隨訪，評估患肢骨折愈合情況，觀察踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻活動度，根據(jù)Barid踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，評定療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月(平均14.5個月）。所有患者骨折均愈合，外側(cè)入路骨折愈合平均時間為（7.41±2.78）個月，后外側(cè)入路骨折愈合平均時間為（7.20±2.82）個月，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）；末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動度背伸、跖曲、內(nèi)翻均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），外翻活動度無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。末次采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對所有患者進行評分，兩組評分，外側(cè)組為（78.4±12.7）分，后外側(cè)組為（86.3±10.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1-8）。

圖1,2 術(shù)前CT三維重建圖像

圖3,4 術(shù)前CT三維重建圖像

圖5,6 術(shù)后半年正側(cè)位X線片

圖7,8 術(shù)后1年隨訪背伸、跖屈功能恢復(fù)良好

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體承重量最大的關(guān)節(jié)，三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴(yán)重類型。三踝踝關(guān)節(jié)骨折損傷機制是由于暴力對距骨作用，導(dǎo)致距骨過度旋轉(zhuǎn)對內(nèi)外踝產(chǎn)生撞擊，使內(nèi)外踝骨折。距骨可直接撞擊脛下關(guān)節(jié)面后方，造成后踝Pilon骨折，也可由內(nèi)外踝旋轉(zhuǎn)力量傳遞導(dǎo)致脛腓后韌帶對后踝牽拉造成后踝撕脫骨折[2]，三踝骨折踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被嚴(yán)重破壞。手術(shù)治療是恢復(fù)踝穴的正常解剖及穩(wěn)定性，確保關(guān)節(jié)早期活動，減少三踝骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最有效的手段。目前，在三踝骨折入路的選擇、后踝內(nèi)固定指征、三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定順序、下脛腓聯(lián)合固定存在爭議。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折塊的大小，即后踝骨折大于脛距關(guān)節(jié)面25%，是考慮需要手術(shù)的指標(biāo)[3]。有越來越多學(xué)者認(rèn)識到，除了后踝骨折大小、后踝骨折形態(tài)及移位程度[4]，是否合并脛腓聯(lián)合分離以及內(nèi)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[5]，都是決定是否需要手術(shù)治療的因素。Jaskulka等[6]認(rèn)為小于20%的后踝骨折，無需手術(shù)復(fù)位固定：當(dāng)外踝復(fù)位固定后，由于受到脛腓后韌帶的牽引，后踝能夠自動復(fù)位，不影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分后踝骨折的患者，外踝先復(fù)位固定后，后踝位置可以得到一定程度恢復(fù)。但對于后踝嵌插骨折、后踝粉碎性骨折、下脛腓韌帶損傷,或骨折延遲手術(shù)（兩周或兩周以上）的患者，外踝復(fù)位固定后，后踝復(fù)位情況并不理想，必須行后踝直視下復(fù)位內(nèi)固定。Langenhuijsen等[7]認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面超過10%且移位＞1 mm時，應(yīng)對后踝進行解剖復(fù)位并堅強內(nèi)固定，以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。因此，筆者認(rèn)為后踝復(fù)位可以增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療可相對積極，術(shù)者不能僅僅根據(jù)骨折塊面積決定是否手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)該同時結(jié)合患者CT及MR影像檢查綜合評估，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率[8]。

目前，存在爭議較多的是先復(fù)位后踝還是外踝，一部分學(xué)者認(rèn)為后踝應(yīng)該優(yōu)先復(fù)位固定，其原因：⑴后外入路可以直接暴露后踝關(guān)節(jié)囊和后踝骨折端的骨折線，因此認(rèn)為后踝復(fù)位比外踝復(fù)位更容易[3,9]；⑵如果先將外踝復(fù)位內(nèi)固定后再復(fù)位后踝，由于鋼板對X線遮擋，側(cè)位很難判斷后踝關(guān)節(jié)面是否復(fù)位良好。更多學(xué)者則傾向先固定外踝，因踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠外踝，外踝精確復(fù)位無疑是最重要的[10]。如果優(yōu)先固定后踝，一旦后踝復(fù)位不精確，其腓骨切跡恢復(fù)不佳，勢必引起外踝上移或外翻，進而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者體會：確定外踝和后踝復(fù)位固定順序，需根據(jù)術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查，預(yù)判后踝或外踝復(fù)位難度。對于外踝嚴(yán)重粉碎性、缺損骨折，而后踝粉碎程度較輕患者，應(yīng)先復(fù)位后踝，通過后踝良好復(fù)位，消除后踝移位骨折塊對腓骨阻擋，踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨切跡的恢復(fù)便于外踝復(fù)位獲得較好參考標(biāo)志，有利于其外踝精確復(fù)位。反之，如果外踝骨折無明顯短縮或粉碎不很嚴(yán)重，下脛腓無碎骨塊或軟組織嵌入，此時可考慮先復(fù)位固定外踝。通常后踝關(guān)節(jié)位置較深，后踝關(guān)節(jié)面由于韌帶及關(guān)節(jié)囊遮擋，后踝骨折難以通過直視后踝關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，因此客觀上后踝精確復(fù)位比外踝相對更難。多數(shù)情況下先根據(jù)外踝的骨棘及骨折線形態(tài)精確復(fù)位固定外踝更容易[11]。

傳統(tǒng)入路有外側(cè)入路及跟腱內(nèi)外側(cè)入路，可直接顯露后踝或外踝，但不能一個切口兼顧顯露外踝和后踝。采用改良后外側(cè)入路可以實現(xiàn)外踝與后踝的顯露，對三踝骨折治療的優(yōu)勢在于：⑴可以一個切口完成對外踝、后踝的復(fù)位和內(nèi)固定，減少對踝關(guān)節(jié)周圍皮膚及軟組織損傷，也減少皮膚及軟組織壞死幾率；⑵后外側(cè)入路通過肌間隙進入后踝的外側(cè)，可以直視后外踝骨折塊，精確復(fù)位。恰好后外踝骨折是三踝骨折中后踝骨折的常見部位，因此該切口非常適合顯露[12]；⑶該切口是通過肌間隙向上分離長屈肌腓骨附著點輕松向上適當(dāng)延長切口，因此根據(jù)骨折需要，該切口可以置入鋼板等較長內(nèi)置物；⑷后外踝相對踝關(guān)節(jié)其他位置較深，該部位軟組織較厚且松弛，可避免軟組織張力過大導(dǎo)致壞死和鋼板外露；⑸該入路也有利于直視后脛腓韌帶損傷情況，對于后脛腓韌帶的修復(fù)也比較方便。

綜上所述，后外側(cè)入路利于三踝骨折的精確修復(fù)，值得推廣應(yīng)用。